Transcript Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 8 Ocak 2015 Perşembe Uzm.

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Hematoloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
8 Ocak 2015 Perşembe
Uzm. Dr. Meriban Karadoğan
ÇOCUK HEMATOLOJİ OLGU SUNUMU
1. VAKA
5 yaş erkek hasta
 Halsizlik
 Tam kan sayımı: TNS: 442/mm3
 Özgeçmiş:
 5-6 kere/yıl ateş yükselmesi,
 2 yaşında 3 gün hastaneye yatarak antibiyotik kullanımı
(TNS: 510/mm3)
 8 ay önce gastroenterit nedeni ile yatış (TNS: 350/mm3)
 Bir kere TNS >1500/mm3
 Diğerlerinde oral antibiyotik kullanımı
 Aile öyküsü: Belirgin bir özellik yok
 İlaç kullanımı: İki gün önce parasetamol (1 ölçek)
 Fizik muayene: Patolojik bulgu yok
2. VAKA
7 aylık kız hasta,
 3 aylıktan itibaren tekrarlayan cilt ve derin doku enfeksiyonu
Özgeçmiş: Beş kere yatarak antibiyotik tedavisi almış. TNS <200/mm3,
Hiç normal TNS yok
Aile öyküsü: Belirgin bir özellik yok
Fizik muayene:
Umblikal bölgede cilt altı dokuya uzanan piyojenik enfeksiyon
Bilateral krepitan raller
3. VAKA
7 yaş kız hasta,
 Doğduğundan beri tekrarlayan boğaz enfeksiyonu, öksürük nedeniyle sık
antibiyotik kullanımı, tekrarlayan selülit, gingivit
 Özgeçmiş: ASD onarımı
 Soygeçmiş: Uzaktan akrabalık var.
1. çocuk: 1 gün yaşayıp ölmüş
2. çocuk: Anomalili bebek, doğumda ex
3. çocuk: 5 aylıkken beyaz küresi sürekli düşük bulunuyormuş, 35 gün ted. sonrası tab. olmuş, evde
ex olmuş.
4. çocuk: hastamız
5. çocuk: 3 yaş/ss
 FM: Boy: (10-25 p) Tartı: (10-25. p)
Hafif mental retardasyon
Atipik yüz görünümü, mikrosefali, ciltte kuruma, pullanma
2/6 sistolik sulf, bacaklarda belirgin yüzeyel venler
 İZOLE NÖTROPENİ
 TEKRARLAYAN ENFEKSİYONLAR
 FARKLI YAŞ GRUBUNDA
İZOLE NÖTROPENİDE YAKLAŞIM

YAKINMA VAR MI? (ATEŞ, GENEL DURUMU BOZUKLUĞU, ATEŞ,….)

İLAÇ KULLANMA ÖYKÜSÜ?

KRONİK HASTALIK?

AİLE ÖYKÜSÜ

FM BULGULARI

KONJENİTAL? EDİNSEL?
HANGİ TETKİKLERİ İSTEYELİM?
Nötrofil Dağılımı
Perifer
Kemik iliği
Endotele tutunmuş
Dolaşım (~%2)
Doku havuzu
Nötropeni
<12 ay: <1000/mm3 (750/mm3)
>12 ay: <1500/mm3
Hafif Nötropeni: 1000-1500/mm3
Orta Nötropeni: 500-1000/mm3
Ağır Nötropeni: <500/mm3
Nötrofil Sayısı Neden Düşer ?

Yapım Eksikliği: İnfiltratif hastalıklar

Yıkım Fazlalığı: Otoimmün hastalıklar
Splenik sekstrasyon

Kullanımın artması: Enfeksiyon

İnefektif yapılması: Nutrisyonel eksiklikler
İzole Nötropeni Nedenleri

Siklik nötropeni

Ağır konjenital nötropeni

Miyelokatheksis/ WHIM sendromu

Retiküler disgenez

Enfeksiyona sekonder nötropeni

İlaca sekonder nötropeni

İmmün nötropeni
Diğer durumlarla birliktelik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mitokondrial hastalıklar
Metabolik hastalıklar
İmmün yetmezlikler
Hipopigmentasyonla birliktelik
Otoimmün hastalıklar
Nutrisyonel eksiklikler
Konjenital-edinsel kemik iliği yetmezlikleri
Kemik iliği infiltrasyonları
Hipersplenizm
Yakınma

Şikayetleri (genel durumu, ateş, öksürük, ağrı vb)

Başlama zamanı

Tekrarlama sıklığı
Kemik iliği infiltrasyonları semptomları
Kilo kaybı
Gece terlemeleri
Ateş
Genel durum değerlendirmesi
Ateşi var mı ?
Enfeksiyon bulguları var mı ?
Var: Hastaneye yatış ve tedavi
Malignİte!
Özgeçmiş
Geçmiş zamana yönelik hastalık tanısı
Mitokondrial, Metabolik hastalıklar, İmmün yetmezlikler, Hipopigmentasyonla birliktelik,
Konjenital kemik iliği yetmezlikleri
Geçmiş zamandaki tam kan sayım sonuçları
Enfeksiyon
Sıklık, bölgeler(gingivit, stomatit, cilt enfeksiyonları, abse, akciğer enfeksiyonları)
yatış gereksinimi, tedaviye yanıt
Öyküde ek bulgular

Beslenme öyküsü (vejeteryan, seçicilik vb)

İlaç kullanımı ve toksik ajanlar
Aile Öyküsü
Akrabalık:
Otozomal resesif hastalıklar

Mitokondrial hastalıklar, Metabolik hastalıklar

İmmün yetmezlikler, Hipopigmentasyonla birliktelik

Konjenital kemik iliği yetmezlikleri
Ailede benzer hastalıklar:
Otozomal dominant veya X’e bağlı geçen hastalıklar

Konjenital izole nötropeniler (siklik nötropeni),

X’e bağlı nötropeni
Yaşanılan çevreye ilişkin nedenler

Nutrisyonel eksiklikler

Edinsel kemik iliği yetmezlikleri
Ailede başka kan hastalıkları

Kemik iliği yetmezlikleri, Kemik iliği infiltrasyonları
5-Fizik Muayene
Genel değerlendirme
 Enfeksiyona yönelik bulgular

TNS<500/mm3 VE ATEŞ, ENFEKSİYON BULGULARI=
ACİL TEDAVİ BAŞLANMALI


Vücut ağırlığı, boy, baş çevresi

Gelişim değerlendirmesi

Anomalilerin değerlendirilmesi

Hepatosplenomegali

Solukluk, taşikardi, peteşi, purpura, ekimoz

LAP, kemik hassasiyeti

Anormal deri pigmentasyonları
1. Basamak İncelemeler

Tam kan sayımı, periferik yayma, retikülosit

KCFT, BFT, LDH, elektrolit

Serolojik incelemeler

İmmunglobulin düzeyleri

ANA, antiDNA

Antinötrofil antikorları
Tam Kan Sayımı, Periferik Yayma
LÖKOSİT

Formül

Morfoloji
a. İnklüzyon cisimcikleri (hipopigmentasyon ile giden hastalıklar)
b. Dismyelopoez (Pelger Huet, hipersegmentasyon vb)
c. Blast, myeloid öncüller
ERİTROSİT
TROMBOSİT
Morfoloji
a.İri trombositler (immün nedenler)
b.Küçük ve az sayıda trombosit (yapım eksikliği)
Morfoloji
a.Anizositoz (RDW) (MDS, hemolitik anemi, vb)
b.Çekirdekli eritrositler (hemolitik anemi)
c.Polikromazi (hemolitik anemi)
d.Sferositler (hemolitik anemi)
2. Basamak İncelemeler

Kemik iliği incelemeleri: Hücre evre, Hücre yapı, Anormal hücre (blast,
depo,vb), Parazi, Sellülarite, Fibrozis, Histopatolojik değişiklikler

Genetik incelemeler (Konjenital izole nötropeniler)
(HAX1, ELA2, ELANE, WASP….)

Sık aralıklarla tam kan sayımı
Kemik İliği İnceleme Endikasyonları

Kemik iliği infiltrasyonu şüphesi

Metabolik hastalıklar

>6 hafta devam eden nötropeni

Ağır konjenital nötropeni şüphesi

Konjenital veya edinsel kemik iliği yetmezlikleri

Myelodisplastik sendrom
Laboratuvar incelemeleri

İzole nötropeni(<500/mm³)

Biyokimya: normal

Ig düzeyleri: normal

ANA, anti DNA: negatif

Serolojik incelemeler: Aktif enfeksiyon yok
1. VAKA
5 yaş erkek hasta
 Halsizlik
 Tam kan sayımı: TNS: 442/mm3
 Özgeçmiş:
 5-6 kere/yıl ateş yükselmesi,
 2 yaşında 3 gün hastaneye yatarak antibiyotik kullanımı
(TNS: 510/mm3)
 8 ay önce gastroenterit nedeni ile yatış (TNS: 350/mm3)
 Bir kere TNS >1500/mm3
 Diğerlerinde oral antibiyotik kullanımı
 Aile öyküsü: Belirgin bir özellik yok
 İlaç kullanımı: İki gün önce parasetamol (1 ölçek)
 Fizik muayene: Patolojik bulgu yok
1. vaka: Siklik Nötropeni
TANI: 6 hafta boyunca
haftada 2-3 kere tam kan sayımı
28 gün ara ile 4 gün devam eden siklik patern gösteren nötropeni

Konjenital, izole nötropeni

Otozomal dominant, sporadik

ELANE, ELA2 gen mutasyonu

21-35 günlük aralıklarla 4-5 gün nötropeni

Nötropeni dönemlerinde enfeksiyonlara yatkınlık

Maligniteye yatkınlık yok
2. VAKA
7 aylık kız hasta,
 3 aylıktan itibaren tekrarlayan cilt ve derin doku enfeksiyonu
Özgeçmiş: Beş kere yatarak antibiyotik tedavisi almış. TNS <200/mm3,
Hiç normal TNS yok
Aile öyküsü: Belirgin bir özellik yok
Fizik muayene:
Umblikal bölgede cilt altı dokuya uzanan piyojenik enfeksiyon
Bilateral krepitan raller
2. vaka: Kostmann Sendromu
(Ağır Konjenital Nötropeni)


Erken çocukluk döneminde şiddetli bakteriyel infeksiyonlar
TNS'nin <200/mm3

Otozomal resesif (otozomal dominant geçiş veya spontan mutasyonlar)

Nötrofil elastaz genindeki mutasyonlar(HAX1, ELA2, ELANE, WASP….)

Kemik iliğinde promiyelosit/miyelosit evresinde matürasyon duraklaması

Hayatın ilk yılında omfalit, otit, pnömoni, deri ve karaciğerde apse

Stafilokoklar, streptokoklar, gram negatif basiller ve mantarlar

Malign transformasyonun (MDS ve AML)

Kemik iliği transplantasyonu
3. VAKA
7 yaş kız hasta,
 Doğduğundan beri tekrarlayan boğaz enfeksiyonu, öksürük nedeniyle sık
antibiyotik kullanımı, tekrarlayan selülit, gingivit
 Özgeçmiş: ASD onarımı
 Soygeçmiş: Uzaktan akrabalık var.
1. çocuk: 1 gün yaşayıp ölmüş
2. çocuk: Anomalili bebek, doğumda ex
3. çocuk: 5 aylıkken beyaz küresi sürekli düşük bulunuyormuş, 35 gün ted.
sonrası tab. olmuş, evde ex olmuş.
4. çocuk: hastamız
5. çocuk: 3 yaş/ss
 FM: Boy: (10-25 p) Tartı: (10-25. p)
Hafif mental retardasyon
Atipik yüz görünümü, mikrosefali, ciltte kuruma, pullanma
2/6 sistolik sulf, bacaklarda belirgin yüzeyel venler
3. vaka: G6PC3 EKSİKLİĞİ (DURSUN SENDROMU)

Ağır konjenital nötropeniyle (<500/mm3) giden bir genetik sendrom

Glikoz-6-fosfataz katalitik subunit 3 (G6PC3) geninde oluşan homozigot mutasyon

Erken sütçocukluğu döneminden itibaren sık enfeksiyon geçirme

Kemik iliğinde myeloid seride maturasyon duraklaması

Yapısal kalp defektleri

Yüzeyel venlerde belirginleşme

Anormal yüz görünümü

Ürogenital sistem anomalileri

Nötrofillerde spontan apopitozis
GCSF(Fılgrastim, lenograstim)
5 mcg/kg

GCSF kullanan hastaların >%90 nötrofil sayısı normale gelmiş.

Enfeksiyonları önlemiş.

YE: Baş ağrısı, kemik ağrısı(parasetamole yanıtlı)
Risk and benefit of treatment of severe chronic neutropenia with granulocyte
colony-stimulating factor.
Cottle TE1, Fier CJ, Donadieu J, Kinsey SE.