Transcript kateter enfeksiyonları ve bakteriyemiler

KATETER ENFEKSİYONLARI
VE
BAKTERİYEMİLER
Doç.Dr. Yasemin Heper
Enfeksiyon Hastalıkları ve
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Kateterle İlişkili Enfeksiyonlar-KİE




Septik tromboflebit
Bakteriyemi (kan dolaşımı enfeksiyonu)
Endokardit
Metastatik enfeksiyonlar
Osteomiyelit
Artrit
Endoftalmit
KİE

Mortalite %10-20 (özellikle bakteriyemi)




Nosokomial primer bakteriyemilerin
%85’inde neden kateter
Hastanede yatış süresi  ( ort. 7 gün)
Her yatış için 6000 $ ek maliyet
Bakteriyemi oranları

Santral kateter: 1000 güne 2-30
Periferik kateter: 1000 güne 0-2

Hastane, servis, kateter tipi...

Tanımlar


Kolonize kateter: Klinik bir semptom
olmaksızın subkutan kateter segmenti veya
birleşme yerinin (hub) semikantitatif
kültüründe 15 veya kantitatif kültüründe 1000
koloniden fazla bakteri üremesi
Çıkış yeri enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış
yeri ve <2 cm çevresinde duyarlılık, eritem,
endurasyon olması
Tanımlar


Klinik kateter çıkış yeri veya Tünel
enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yerinden
itibaren, kateter boyunca >2 cm.lik alanda
hassasiyet, eritem ve endurasyonun olması
Cep enfeksiyonu: Total implante (kalıcı) bir
kateterin subkutan cebinde -üzerindeki ciltte
eritem ve nekroz olsun veya olmasın- pürülan
eksudatın olması
Tanımlar

Kateterle ilişkili kan dolaşımı
enfeksiyonu (KiKDE): Kateteri olan bir
hastada en az 1 periferik kan kültürü ile
saptanmış bakteremi/fungemi ve klinik
enfeksiyon bulgularının (ateş, titreme,
hipotansiyon) olması ve kateter dışı bir odağın
bulunmaması
(Laboratuvar konfirmasyonunun olmadığı durumlarda,
bakteriyemi kliniği olan hastanın kateterinin çekilmesini
takiben kliniğin düzelmesi KİB için indirekt bir veridir)
Tanımlar




Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu
(KiKDE) tanısı için aşağıdakilerden en az biri
gerekli:
Periferik kan kültürü ve kateterden alınan semikantitatif (>15
CFU) veya kantitatif (1000 CFU) kültürden aynı
mikroorganizmanın üremesi
Eş zamanlı kantitatif kan kültürlerinde; santral venöz
kateter/periferik kan kültüründeki üreme oranının 5/1 olması
Santral venöz kateterden alınan kan kültüründe eş zamanlı
alınan periferik kan kültürüne oranla >2 saat erken üreme
saptanması
Tanımlar

İnfusyon sıvılarına bağlı bakteriyemi:
Başka bir enfeksiyon kaynağı bulunmaksızın
infüzyon sıvısı ve perkütan alınan kan
kültürlerinde aynı mikroorganizmanın üremesi
Tanı

Klinik tanı yetersiz



Ateş-titreme: özgüllüğü 
İnflamasyon-pü: duyarlığı 
Kan kültüründe S. aureus, koagülaz
negatif stafilokok veya Candida
türlerinin üremesi başka odak yoksa
KiKDE şüphesini arttırır
Hastane enfeksiyonları tanı kriterleri mevcut (surveyans amaçlı)
Tanı: Kültür çok önemli!

Kateter kültürü




Kateterden alınan kan kültürü



Semikantitatif, kantitatif
Yöntem  kateterin kalış süresi
Cilt antisepsisi yapıldıktan sonra kateter çekilmeli,
3-4 cm distal uç steril makasla kesilerek steril
kapta laboratuvara gönderilmeli
Pozitif ise yorum?, negatif ise ekarte ettirebilir
Kantitatif (tünelli kateterde >100 CFU/mL anlamlı)
Periferik damardan alınan kan kültürü

En az 15 dak ara, farklı damardan, 2 adet
Tanı: Kültür çok önemli

SVK’den ve periferik kandan eş zamanlı
alınan kan kültürlerinde pozitiflik
saptama zamanının karşılaştırılması



Kantitatif kültürden daha kolay
Maliyet etkin
Duyarlılık ve özgüllüğü yüksek
KLİNİK LABORATUVAR İŞBİRLİĞİ ÖNEMLİ !
Ne zaman kültür?

Kateter kültürü sadece KiKDE kuşkusu
varsa yapılmalı, çıkartılan her kateter
kültüre gönderilmemeli
Mikroorganizmanın girişi
Mikroorganizmanın girişi

Cilde ve kateterin dış kısmına kolonize olan
bakteriler kateterin dış yüzeyi,


Kateteter ucunda kolonize olan bakteriler ise
iç yüzeyi boyunca damar içine ilerler



Kısa süreli kateterde
Kalıcı kateterlerde
BAKTERİLERİN KAYNAĞI HER İKİ YOLDA DA
HEMEN DAİMA SAĞLIK PERSONELİNİN
ELLERİDİR!!!
Nadiren hematojen yolla başka bir odaktan
Patogenez

IV kateterin yüzeyine adsorbe olan
konak glikoproteinleri mikroorganizma
adheransını kolaylaştırır


Mikroorganizmanın adherans özelliği


Fibrinojen, fibronektin, kollagen, laminin
S. aureus, KNS, E. coli daha kolay yapışır
Slime, biyofilim gibi bakteriyel ürünler

S. epidermidis, P. aeruginosa, glikoz
varlığında Candidalar
Etkenler

Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus

Enterokoklar




Candida albicans (C. parapsilosis)
Acinetobacter ve Pseudomonas spp
Enterobacter, Serratia spp
Kateter Enfeksiyonlarını Önlemeye Yönelik
Genel Önlemler
Takarken ve her manüplasyonda:
 EL ANTİSEPSİSİ !!!
 Uygun antisepsi

Yeterli süre




%70 alkol
%10 povidon iyodin
%2 klorheksidin glukonat (SVK, arteriyel K)
Damara girer gibi
Genel önlemler: takarken

PVK’ler için standart önlemler yeterli



Eldiven steril olmak zorunda değil, yeni
temiz eldiven yeterli
SVK’ler için maksimal bariyer önlemleri
Asepsi / antisepsiye uymak koşuluyla
yatak başı veya ameliyathanede
takılması arasında fark yok
Genel önlemler


Teknik: Cut-down 
Takılma koşulları (acil?)


Aseptik koşullara uyum açısından kuşku
duyulan tüm kateterler 48 saat içinde
değiştirilmeli !
Eğitimli, özel IV kateter ekibi

Hem takma, hem bakım için
Genel önlemler

Takıldığı bölge





Alt eksremite  Flebit
Üst ekstremite  El sırtı
Subclavian  Enfeksiyon 
Juguler  Kontaminasyon, hareket
Femoral : erişkinde tercih edilmemeli !
Genel önlemler

Cilt/kateter bakımı

Kapatma



Kontrol (günlük)


Steril gazlı bez
Şeffaf örtücüler
Gazlı bezde palpasyon, hassasiyet veya ateş varsa
inspeksiyon
Giriş yerine el değmemeli
Genel önlemler

Pansuman değiştirirken uygun antisepsi



Alkol, povidon iyodin
%2 klorheksidin daha iyi (Bebeklerde?)
Antibiyotikli kremler kullanılmamalı

Hemodiyaliz kateterlerinde povidon iyodinli
pomadlar kullanılabilir
Genel önlemler



Kateter giriş yerinde sızıntı olanlarda,
çok terleyenlerde steril gazlı bezle
kapatma tercih edilmeli
Pansuman nemlenmişse, gevşemişse,
gözle görünür kirlenme varsa hemen
değiştirilmeli !!
Rutin olarak santral kateterlerde gazlı
bez 2 günde, şeffaf örtücü en az 7
günde bir değiştirilmeli
Genel önlemler

IV setler



72 saatte bir
Kan ve ürünleri, lipit solüsyonlar  24 saatte bir
IV sıvılar


Kontaminasyon çok nadir
İnfüzyon süresi



Lipitli karma solüsyonlar  24 saatte
Lipit solüsyonları  12 saatte
Kan ürünleri  4 saatte
Genel önlemler

Kateterlerin yıkanması


%0.9 NaCl, Heparin ?, EDTA ?
Antibiyotikli kilit profilaksisi




Sadece aseptik tekniklere en üst düzeyde uyulmasına
rağmen sık sık KlKDE gelişen kalıcı veya port kateterli
hastalarda önerilebilir
İn-line filtreler Ø
Proflaktik antibiyotik Ø
Antibiyotik/antiseptikli kateterler ?


Klorheksidin/gümüş sulfadiyazin, Minosiklin/rifampin, Platin/gümüş
Gümüş manşet
Enfeksiyon riski




Yapı: Teflon, poliüretan, silikon
Lümen sayısı
Manüplasyon sıklığı
Kalış süresi
Kateterler

KİE insidansı ve risk faktörleri kateterin
cinsine ve kullanış şekline bağlıdır


Kısa süreli
Uzun süreli-kalıcı
Kısa süreli kateterler

Kısa periferik venöz kateterler



Flebit  Enfeksiyon !
Üst ekstremite tercih edilmeli
72-96 saatte bir değiştirilmeli


Pediatrik hastada ?
Flebit  Hemen çıkart
Kısa süreli kateterler

Periferik arteriyel kateterler


Enfeksiyon 
4 günden fazla kalmamalı (Pediatrik ?)
Kısa süreli kateterler

Orta boy kateterler (8-20 cm)


Kısa periferik venöz kateterlere göre flebit,
santral venöz kateterlere göre enfeksiyon
riski ve maliyeti daha 
Kalış süresi ? (2 hafta: 7-49 gün)
Kısa süreli kateterler

Perkütan santral venöz kateterler



KiKDE’larının % 90’ından sorumludur
Lümen sayısı, takıldığı bölge, başka bir
enfeksiyon, bakteriyemi, süre, pansuman,
deneyim önemli
Rutin değiştirme süresi Ø

Periferik santral venöz kateterler



Antekubital bölgeye takılır
Mekanik komplikasyon, flebit, enfeksiyon 
Kalış süresi ? (uzun: 10-73-300 gün)
Kısa süreli kateterler

Santral arteriyel kateterler (Swan Ganz)


Teflon introducer, heparinli, genelde 3 gün
4-5. günden sonra enfeksiyon riski
Kısa süreli kateterler

Santral basınç izleme sistemleri



Manometreler tek kullanımlık da olsa ELLER
ile kontaminasyon sık !
Glikozlu sıvı Ø
Transdüserler ve diğer bileşenler 4 günde
bir değişmeli

Umblikal kateterler




Uygun antisepsi (Tentürdiyot Ø)
Kolonizasyon sık
Arter: 5 günden fazla kalması önerilmez
Ven: Uygun bakımla 14 güne kadar
Kalıcı kateterler
Rutin bir değişim aralığı Ø.
Kalabildiği kadar...
 Tünelli santral venöz kateterler
(Hickman, Broviac, Grashong, Quinton)


Subcutan tünel, dacron cuff
Enfeksiyon  ?? (nötropeni !)
Kalıcı kateterler

Total implante kateterler



Tamamen kapalı (port)
Enfeksiyon oranı en düşük
4 yaş altı çocukta tercih edilmeli
Kalıcı kateterler

Hemodiyaliz kateterleri





Geçici kateter 3 haftadan uzun kalacak ise
manşetliler tercih edilmeli
Takılacak bölge: Venöz stenoz olmaması
için juguler veya femoral tercih edilmeli
Her hemodiyalizde pansuman, povidon iyot
içeren antiseptikli krem
Sadece eğitimli personel manüple etmeli !!!
Diyaliz dışı amaçla kullanılmamalı
Daha ayrıntılı bilgi için

CDC

Guidelines for the Prevention of Intravascular
Catheter-Related Infections (2002)


HICPAC


Revize edildi: 2009
(Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee)
Draft Guidline for the Prevention of Intravascular
Catheter-Related Infections
Hastane Enfeksiyonları ve Kontrolü Derneği

Damar İçi Kateter Enfeksiyonlarının Önlenmesi
Kılavuzu (2005)
Hastanemiz dokümanları
Enfeksiyon Önleme ve Kontrol
 TA-EÖK-03: Santral kateter takma,
kullanım ve bakım talimatı
 TA-EÖK-18: Periferik venöz kateter
takılması ve bakım talimatı
Risk faktörleri

Hasta


Cilt bütünlüğü, hastalık, enfeksiyon, cilt
florası, nötropeni(?)
Kateter

Yapısı, lümen sayısı, takılma koşulları,
asepsi, takan kişi, takıldığı bölge, takılış
şekli, antiseptik solusyonlar, manüplasyon
sıklığı, el hijyeni, kullanım amacı, süre
Enfeksiyon varsa yaklaşım
Enfeksiyon ya da ciddi kuşkusu var ise:
 Çıkartılmalı !!! (başka odak Ø)
 Kılavuz üzerinden yenileme Ø


Sadece enfeksiyon olmaksızın iyi
çalışmayan kateter yenilenmesi için
uygulanabilir
Değiştirmeden tedavi (?!?!)

Sadece kalıcı kateterlerde sınırlı durumlarda
Sonuçta:




Doğru endikasyonda
Uygun kateter, uygun yerden takılmalı
Antisepsi kurallarına mutlak uyulmalı
Zamanında çıkartılmalı !!!
UNUTMAYALIM 
HER TÜR KATETER İÇİN
ENFEKSİYONLARI ÖNLEMEDE
EN ETKİLİ YÖNTEM
EL ANTİSEPSİSİ !!!