Transcript YARA

Cilt Bütünlüğünde Bozulma ve
Hemşirelik Yaklaşımı
Zerrin ÇİĞDEM
İstanbul Bilim Üniversitesi FNH Hemşirelik Yüksekokulu
YYBÜ’de mortalite
oranlarının azalması
Yeni sorunların
ortaya
çıkmasına neden
olmakta
Bütünlüğü bozulmuş cilt
(YARA)
bakımına yönelik
sorunlar ve gereksinimler
artış göstermektedir.
YYBÜ’deki bebekler için kanıta dayalı cilt
bakım uygulamaları AWHONN’un «Yenidoğan
Cilt Bakım Rehberinde» tanımlanmıştır ve bu
popülasyonda deri bütünlüğünü korumak için
önerilen bir kaynaktır.
Yenidoğanlarda yara bakım ve tedavisine yönelik
protokoller oldukça sınırlıdır.
Yenidoğanların özelliklerinden dolayı yara bakımına
yönelik tedavi yöntemlerinin yetişkinlerde olduğu gibi
uygulanamaması,
Etik sorunlar nedeniyle bu yaş grubunda yara
bakımı/tedavisine yönelik çalışmaların
düzenlenememesidir.
Epidermal soyulma
Pişik
Doğumsal
bozukluklar
Kimyasal yanıklar
En sık
görülen
yaralar
Termal
yaralanmalar
Bası ve
iskemik yaralar
Cerrahi yaralar
Ekstravazasyon
YYBÜ’de oluşan
yaralanmaların büyük
çoğunluğu iatrojeniktir
ve ÖNLENEBİLİR!!!
Ekstavazasyon; %23-63, %3 nekroz, %70 26 GH ,
%4 kozmetik/fonksiyonel skar
Nazal yaralanmalar; %20-60, 1000g
Epidermal soyulması; %70-90, flaster ilişkili, 27 GH
cilt yaralanmasında primer neden
Pişik; %16-42,
Bası yaraları; %23-28
Doğumsal bozukluklar; %03-07
Yenidoğanlarda yara yönetiminin temel amacı;
HASTA
Yara
Yönetiminde
Bütüncül
Yaklaşım
YARA
TEDAVİ
Yenidoğanda Yara Yönetiminin Aşamaları
Yenidoğanın değerlendirilmesi
Yaranın değerlendirilmesi
Uygun yara örtüsünün seçimi ve uygulama şekli
Ağrı yönetimi
Aile ile iletişim
Kayıt
Gözlem, fizik muayene, hasta dosyası ve aileden elde
edilen bilgilerdir.
(Güncel sağlık sorunları, Klinik durumu, Tıbbi geçmişi,
Cerrahi durumu, Yaş, Vucut ağırlığı vb.)
Cilt bütünlüğünün bozulmasını arttıran/kolaylaştıran
risk faktörler değerlendirilmelidir.
(Getasyon yaşı <32 hafta, Ödem, Vazopresörlerin
kullanımı, Paralitik ajanların kullanımı, Endotrakeal
tüplerin kullanımı, Nazogastrik/orogastrik tüplerin
kullanımı, Vasküler araçlar, Monitörler, elektrotlar,
problar, Cerrahi yaralar, ostomiler vb.)
Yaranın ciddiyetini ve iyileşme aşamasını belirlemek için
yapılan tanılama ve değerlendirme, yara yönetimi ile ilgili
kararlara rehberlik eder.
Uygun şekilde yapılmaz ise uygun olmayan tedavi yöntemlerine
başvurmaya neden olur.
Ciltteki değişiklikleri doğru tanımlamak ve sınıflandırmak
esastır.
Yenidoğan yaralarını değerlendirmek için farklı sınıflama
sistemleri kullanılır. Ancak bu sınıflama/tanılama sistemleri
yaralanmaların tüm tipleri için uygun değildir ve iyileşme
sürecini değerlendirecek şekilde geliştirilmemişlerdir.
 Classification by Depth of Tissue Injury
 Pressure Ulser Staging
 Marion Laboratories Wound Classification
 Intravenous Ekxtravasation Staging
Yara Değerlendirmesi;
Yaranın yeri; İyileşme sorunlarının tanımlanmasını sağlar.
(%34 yüz, %29 alın, %13 üst ekstremite, %8 karın ve alt ekstremite, %4 kulak ve kalça)
(%52 alt ekstremite, %24 gövde, %16 baş, %8 diğer bölgeler)
Yaranın boyutu; İyileşme zamanını belirler.
Uzunluk X Derinlik X Genişlik
(%40 <1cm², %68 1-2 cm uzunluk)
Yara yatağının rengi; Tedavi şeklini belirler.
Pembe; Epitel hücrelerin varlığı
Kırmızı; Granülasyon dokusunun varlığı
Sarı; Ölü hücrelerin/enfeksiyon varlığı
Siyah; Necrotik dokunun varlığı
Fontenele ve Cardoso (2011)
Eksuda; Yara örtüsü seçiminde belirleyicidir.
Özellik, miktar, renk ve koku yönünden
değerlendirilir.
Yara çevresi; Yara iyileşmesi ile ilgili bilgi verebilir.
Uygun Yara Örtüsünün Seçimi ve
Uygulama Şekli
İdeal yara örtüsü yarayı korur iken atravmatik
özellikte olmalıdır.
Kullanılan yara örtüsünün sürekli değişimi değil, uygun
örtünün seçimi ve nasıl uygulandığı önemlidir.
Yetişkinler için kullanılan ürün ve solüsyonlar
yenidoğan için uygun olmayabilir, yaranın iyileşmesini
geciktirebilir.
Uygun yara bakımı örtüsünün seçimi;
 Yara yatağının rengine
 Yaranın derinliğine
 Eksuda varlığına/miktarına
 Nem dengesine göre yapılır.
Islak yaralar için emici örtüler, kuru yaralar için
sıvıyı tutan yara örtüleri kullanılmalıdır.
Bir çok antiseptik solüsyon granülasyon dokusunu yok
ettiği için yara yatağında antiseptik solüsyonların
rutin kullanımı önerilmez.
Antimikrobiyel özellikte yara örtüleri kritik
durumlarda seçilebilir??? (gümüş içeren örtüler, ballı
örtüler)
İyodinli ürünler 12 yaş altı çocuklarda önerilmez.
Yara irigasyonu 35ml enjektörle ve 19 G anjiokat ile
yapılmalıdır. Solüsyon vücut ısısında olmalıdır.
İdeal Bir Yara Örtüsünün Özellikleri;
 Yarayı bakteri ve yabancı maddelerden korumalı
 Eksudayı absorbe etmeli
 Isı ve sıvı kayıplarını önlemeli
 Yapışmaz olmalı, kolay değiştirilebilmeli
 Sıcak ve nemli bir ortam oluşturmalı
 Toksik ve allerjik olmamalı
 Çevre sağlıklı dokulara zarar vermemeli
 Kendi yapısı bozulmamalı (tiftiklenme gibi)
 Yerinde sabit durmalı
 Estetik olmalı
Yara Bakım Örtüleri
Kategori
Transparan film
Biobrane
Opsite
Omiderm
Tegaderm
Özellikleri
Poliüretan membran
Yarıgeçirgen
Derinin solunumuna izin verirler
Endikasyonları
Kuru ya da çok az nemli
Otolitik debridman sağlar
Diğer sargıları korur
İntravenöz alanlarda ve
aşınmalarında kullanılır
Hidrokolloid Örtü
Tegasorb
Duo DERM
Comfell Plus
Tegasorb
En yaygın olanı karboksimetiksellüloz
Geçirgen değil
Eksuda ebsorbe edici olarak kollidal
jel formu
Yaprak, pudra, macun
Hafiften orta düzeye ilerleyen
eksudalı yaralar
Otolitik debridman sağlar
Nemli bir ortam sağlar
Gronülasyon ve epitelizasyon
aşamasında önerilmez
Sünger/Köpük
Örtü
Mepilex
Poliüretan
Orta düzeyden ciddi düzeye
ilerleyen eksudalı yaralar
Deri yırtıkları gibi minimal
eksudalı yaralar için ince
süngerler
Granülasyon aşamasında etkili
Drenlerin ve katererlerin
çevresinden absorbsiyon
cilt
Alginat Örtü
Kahverengi deniz yosunundan
türetilmiş lif
Eksudadaki Na için sargıda Ca
değişimi
Yaprak, ped, ip
Orta düzeyden ciddi düzeye
ilerleyen eksudalı yaralar
Kanayan yaralar için hemostatik
özellikte olanlar kullanışlı
Tünel ya da oyuklarda
Yapışmaz özelliktedir
Enfekte yarada kullanılmaz
Hidrofiber Örtü
Sodyum karboksimetisellüloz
Orta düzeyden ciddi düzeye
Eksudayı absorbe eder ve jel ilerleyen eksudalı yaralar
yapısındadır
Tünel ya da oyuklarda
Yaprak ya da ip
Maserasyon riskini azaltır
Yapışmaz özelliktedir
Hidrojel Örtü
ClearSite
İntrasite jel
Vigilon
Hidrofilik jel formunda polimer
Şekilsiz ya da yaprak
Hafiften orta düzeye ilerleyen
eksudalı yaralar
Otolitik debridman sağlar
Nemli bir ortam sağlar
Sargıdaki bileşenlere göre değişir
Yapışmaz özelliktedir
Unutulmamalıdır ki;
Ağrı Yönetimi
Ağrı ve stres vasokontrüksiyona neden olarak yara
iyileşmesini geciktirebilir.
Bebeğin ağrısı özellikle çok boyutlu ağrı skalaları
kullanılarak değerlendirilmelidir.
Yara iyileşmesi umulan şekilde gelişmediğinde yara
yönetimi, yenidoğanı enfeksiyondan koruma ve
konforunu sağlamaya odaklanır.
Yenidoğanda ağrıyı ve stresi azaltmak için çevresel
faktörlerin kontrol altına alındığı, bakımın bebek ve
aile merkezli planlandığı bireyselleştirilmiş gelişimsel
bakım uygulanmalıdır.
Aile İle İletişim
Aileler çocuklarının hasta olması ve ağrı
hissetmesini düşünmeleri nedeniyle suçluluk ve
kaygı yaşarlar.
Ailenin bebeklerinin durumunu anlama düzeyleri ve
bebekleri hakkında ne kadar bilgi edinmek
istedikleri değerlendirilmeli, buna göre açıklama
yapılmalıdır.
Aileler pansuman değişimi sırasında bakıma
isterlerse dahil edilmelidirler.
Kayıt
Yara bakım ve yönetimine dair tüm unsurların kayıt
altında tutulması önemlidir.
Yaranın haftalık fotoğrafları çekilmeli ve tedavinin
etkinliği bu şekilde değerlendirilmelidir.
Yara Değerlendirilmesi
ve Yara Örtüsü Seçimi
PEMBE
Yapışmayan
Kapatıcı
İnce Örtü
Mepitel
Tegapor
Hidrokolloid
Thin
Epidermosa Büllosa
Cilt soyulmaları
AMAÇ;
Temiz ve nemli tutmak
Enfeksiyondan korumak
Yırtılmaları önlemek
Temiz ve nemli tutmak
Enfeksiyondan
korumak
Yırtılmaları önlemek
Boşluk alanı doldurmak
Bası yaraları
Ekstravazasyon
Açık cerrahi yaralar
Derinliği/
Kaviteyi Değerlendir
EVET
HAYIR
EKSUDA
EKSUDA
EVET
HAYIR
Hidrofiber/
Köpük
Hidrogel/
Film
Hidrofiber/
Köpük
Aquasel/
Tielle
İntrasite/
Tegaderm
Aquasel/
Tielle
Yapışkan Olmayan
Kapatıcı İnce Örtü
Mepitel
Tegapor
Hidrokolloid Thin
SARI
Eksuda
Yönetimi
İNFEKTE
EVET
kültür
Maserasyonu
önlemek
HAYIR
EKSUDA
HAYIR
Hidrofiber/
Köpük
Antibakteriyel
örtü???
Hidrofiber/
Köpük
Aquasel/
Tielle
Mepitel
Gümüş/Bal??
Aquasel/
Tielle
Hidrogel/
Köpük
İntrasite/
Tegaderm
Nekrotik
dokunun
uzaklaştırılması
SİYAH
HİDROKOLLOİD
Otolitik
debridman
yapılması
Hidrokol Bevelled
İntrasite
Tegaderm
Kelly, Liddell ve Davis, 2008; Fox, 2011
Negatif Basınçlı Yara Terapisi
(NPWT)
İyileşme şansı olan temiz yaralara uygulanır.
Ağ şeklinde sünger yara yatağına yerleştirilir ve
üzeri geçirgen olmayan bir örtü ile kapatılır.
Bilgisayarlı bir pompa ile negatif basınca bağlanır.
Kompleks yaraların ve karın duvarı defektlerinin
tedavisinde önerilmektedir.
Yenidoğanlarda sınırlı olarak uygulanmaktadır.
Negatif basınç 25-50 mmHg olarak önerilmektedir.
Negatif Basınçlı Yara Terapisi (NPWT)
TEŞEKKÜR EDERİM…
Kaynaklar
Amjad I, Murphy T, Housholder LN, Ranft A (2011). A new aporoach to management of
intravenous infiltration in pediatric patients. Journal of Infusion Nursing, 34(4), 242-249.
Baharestani MM (2007). An overview of neonatal and pediatric wound care knowledge and
considerations. Ostomy Wound Management, 53(6), 34-55.
Fontenele FC, Cardoso MVLML (2011). Skin lesions in newborns in the hospital setting: type, size
and affected area. Rev. Esc. Enferm USP, 45(1), 127-133.
Fox MD (2011). Wound care in the neonatal intensive care unit. Neonatal Network, 30(5), 291303.
Irving V (2006). Wound care for preterm neonates. Wound Care, 2(3), 102-106.
Kelly A, Liddell M, Davis C (2008). The nursing care of the surgical neonatal. Seminars in
Pediatric Surgery, 17(4), 290-296.
Lalande LF (2001). Helpful hints in neonatology wound care. Primary Intention, February, 7-11.
Moon HS, Burm JS, Yang WY, Kang SY (2012). Prognosis of full-thickness skin defects in
prematüre infants. Archives of Plastic Surgery, 39(5), 463-469.
Morris C (2006). Wound management and dressing selection. Wound Essentials, vol:1, 178-183.
Sardesai SR, Kornacka MK, Walas W, Ramanathan R (2011). Iatrogenic skin injury in the neonatal
intensive care unit. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 24(2), 197-203.
Törüner EK, Büyükgönenç L, Altay N (2011). Çocuklarda basınç ülserleri. DEUHYO ED, 4(4), 182188.
Wilkins CE, Emmerson AJB (2004). Extravasation injuries on regional units. Arch. Dis. Child Fetal
Neonatal Ed. 89, 274-275.
Wound Academy Advisory Group (2005). Issues in Neonatal Wound Care: Minimising Trauma and
Pain. Mölnlycke Health Care, Bedfordshire, UK.