Slide 1

YARA İYİLEŞMESİ ve BAKIMI
Doç.Dr.Tamer AKÇA


Slide 2

YARA İYİLEŞMESİ


Slide 3

İltihabi Dönem
Vücudun yaralanmaya verdiği ilk cevap (1-4
günler)
Tüm iltihabi aşamaları içerir.
 Rubor (kızarıklık)
 Calor (ısı artışı)
 Tumor (şişlik)
 Dolor (ağrı)
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

3


Slide 4







Yaralanmanın olduğu ilk dakikalardan itibaren
trombositlerin toplanması, aktivasyonu
Lökositlerin yaraya doğru göç etmesi
Damar genişlemesi ve lenfatiklerin bölgeyi
kuşatması
Başlangıçta yarada aktif olan hücre (ilk 24 saat)
polimorfonükleerlökositlerdir (PMNL)
 Görevi bakterilerin fagoitozu ve yara debrisinin
ortadan kaldırılması

Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

4


Slide 5





Makrofajlar; iyileşme sürecinin
koordinasyonunda
 normal iyileşmede vazgeçilmez elemanlar
 ilk 24 saatte yaranın etrafında daha aktiftir
Yaraya girdikten sonra dolaşımdaki
monositlerin makrofajlara dönüşmesi ile
meydana gelirler

Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

5


Slide 6







İltihabi dönem;
 primer kapanan yaralarda en çok 4 gün
 sekonder veya tersiyer iyileşmeye bırakılmış
yaralarda tam epitelizasyon için kesin bir süre
verebilmek mümkün değil
Yaranın epitelizasyonu;
 yara kenarındaki epiteliyal hücrelerin ortaya
doğru göçü ile
 Temiz ve açık yaralarda epitelyal hücre
göçünün hızı günde 1 mm.
Primer olarak kapanan yarada cilt bütünlüğü 24-48
saatte tamamlanır
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

6


Slide 7

Proliferatif Dönem







4-42 günler
Büyüme faktöründen zengin yara çevresi tarafından
aktive edilir
Fibroblastlar yaraya girer ve kollajen sentezi başlar
 5-7 günlerde yarada baskın olan hücreler
 2-3 hafta boyunca kollajen sentezi düzenli olarak
artarak yaranın gerilmeye olan dayanıklılığını hızla
artırır
Yara en yüksek gerilmeye dayanma gücüne 12-18
aylarda sahip olur
Ancak hiçbir zaman bütünlüğü bozulmamış bir doku
kadar güçlenemeyeceği de unutulmamalı
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

7


Slide 8

Olgunlaşma Dönemi








21.günden itibaren
Kollajen miktarında artma olmaksızın dokunun
gerginliğe dayanma gücünde artma
Tip I kollajen üretiminin yerini tip III kollajen
Tip III kollajen;
 lizin yedekleri ve
 vitamin D’ye bağlı prolin hidroksilasyonu
sayesinde daha güçlü
Olgunlaşma dönemi yaranın yaşam süresini
uzatır
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

8


Slide 9

Yara Kasılması Dönemi
Mevcut doku elemanlarının sayısında
artma olmaksızın yaranın boyutları azalır
 Miyofibroblastlar’ın aktivasyonu ile
oluşur
 Kontraksiyon; geniş anlamda fizyolojik
bir olay
 Patolojik bir durum olan hareket
kısıtlayıcı kontraktür ile karıştırılmamalı


Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

9


Slide 10

Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

10


Slide 11

Yara İyileşmesinde Sitokinlerin
Rolü










Yara iyileşmesi sırasında majör biyolojik
aktiviteleri düzenlerler
Biyolojik aktivitelerin çoğunluğu birden fazla
faktör tarafından yönlendirilmektedir
Plateletler, makrofajlar, eritrositleri, Endotelyal
hücreler, Epitelyal hücreler ve düz kas hücreleri
tarafından üretilir
PDGF gibi bazı sitokinler birden fazla hücre
tarafından üretilebilirken, IL 2 gibi bazıları da tek
bir hücre tarafından üretilir
Kaynaklandığı hücreden yola çıkılarak, yara
iyileşmesinin hangi aşamasında hangi sitokinin rol
oynadığını da tahmin etmek mümkün
Örn; plateletler PDGF, TGF  ve EGF salgılarlar.
Buradan hareketlePankreasın
yaralanmadan
hemen sonra bu11
Nöroendokrin Tümörleri
sitokinlerin yarada bulunacağı ortadadır.


Slide 12

SİTOKİNLERİN HÜCRESEL KAYNAKLARI
HÜCRE TİPİ
SİTOKİNLER
Platelet

EGF, PDGF, TGF-, TGF-

Makrofaj

FGF, PDGF, TGF-, TGF-, IL1, TNF-, IGF-1
TGF-, IL-2

Lenfosit

Endotelyal Hücre FGF, PDGF
Epitelyal Hücre

TGF-, PDGF, TGF-

Düz Kas Hücresi

PDGF
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

12


Slide 13

Büyüme Faktörleri




Büyüme faktörü;
 otokrin
 parakrin
 endokrin mekanizmaları harekete geçirerek
iltihabi cevabın doku içindeki etkilerini
yaratır
Böylece yara iyileşmesinin iltihabi dönemini
düzenler
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

13


Slide 14

İYİLEŞME TİPLERİ


Slide 15

Primer İyileşme
1.

2.

Yara dudaklarının birleştirilmesi ile
Oraya greft/flep koymakla



İyi kanlanan sahalardaki temiz ve taze (6
saatten daha yeni) yaralarda
Primer yöntem aynı zamanda ameliyat sonunda
yaranın kapatılarak çıkıldığı durumu da tarif
etmekte

Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

15


Slide 16

Sekonder İyileşme
Kendiliğinden iyileşme
 Yaranın açık bırakılarak epitelizasyon ve
kontraksiyon ile kapanması
 Genelde kontamine veya enfekte (105 gr.ın
üzerinde bakteri bulunan dokular) yaralarda
 Açık yaralar tam olarak epitelizasyon
gerçekleşene kadar iltihabi dönemde kalır


Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

16


Slide 17

Tersiyer İyileşme
Gecikmiş primer kapama
 Başlangıçta çok ileri derecede kontamine
 Primer kapatılamayan ancak 4-5 günlük
açık bırakmadan sonra iyi kanlanabilen
dokularda
 Yara yatağındaki iltihabi sürece bakteri
konsantrasyonunu en aza indirmek için
müsaade eder ve güncel bir kapanma
sağlar


Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

17


Slide 18

YARA İYİLEŞMESİNDEKİ LOKAL
VE SİSTEMİK DEĞİŞİKLİKLER


Slide 19

YARA İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
LOKAL

SİSTEMİK

Enfeksiyon
Yabancı cisimler
İskemi – hipoksi
Venöz yetmezlik
Toksinler (örn: örümcek
zehiri)
Geçirilmiş travma
Radyasyon

Malnutrisyon
Kanser
Diabetes mellitus
Üremi
Sarılık
İleri yaş
Sistemik kortikosteroid
kullanımı
Kemoteröpotik ajanlar
Alkolizm
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

19


Slide 20

Lokal Faktörler









Cerrah için daha önemli
 Sistemik olanlara göre daha kolay kontrol
altına alınır
Yaranın iyi kanlanması
Yara çevresindeki ısı
Enfeksiyon-hematom-seromanın varlığı veya
yokluğu
Travmaya uğrayan dokunun miktarı
Yaranın kapatılmasında kullanılan malzeme ve
teknik (lokal faktörlerin tamamı uygunsa
anlamlı)
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
20


Slide 21

Sistemik Faktörler
Malnutrisyon
 Vitamin ve mineral eksikliğinin doğrudan
ve dolaylı etkileri ile
 Vitamin C eksikliğine bağlı klinik veya
subklinik olarak ortaya çıkan skorbütte,
hastada yeterli hidroksile kollajen üretimi
olmadığından yara iyileşmesinde belirgin
bir düşüş görülür
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

21


Slide 22



Diabetes Mellitus
İyileşme sürecinin tüm dönem ve düzeylerinde
engelleyici
 İnsülin eksikliği
 Hiperglisemi
 iltihabi hücrelerin göç ve fagositik
fonksiyonlarını önleyici etkisi sonucu
endotel hücreleri ve fibroblastların
çoğalmasını önleyici etkisi nedeniyle
 nöropati
 damarsal arazlar iyileşmeyi engelleyen faktörler
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

22


Slide 23

Steroidler ve Antineoplastik İlaçlar


İyileşme sürecinin hızını ve kalitesini
belirgin bir şekilde düşürür

Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

23


Slide 24

Van Gogh

Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

Corridor in the Asylum
1889 (210 Kb); Black chalk and
gouache on pink Ingres paper,
61.5 x 47 cm (24 3/8 x 18 1/2 in);
The Museum of Modern
24 Art,
New York


Slide 25

ACİL SERVİSTE YARA BAKIMI


Slide 26






Hikaye ve fizik muayene:
 Yaralanmanın şekli
 Zamanı
 Geçmişte görülen tıbbi ve cerrahi tedaviler
Yaralanmanın distalindeki bölgede dikkatli nörolojik ve
damarsal muayene yapılmalı
Anestezi:
 Hızlı etki için lidokain
 Uzun etki bupivakain (Marcain)
 Lokal anestezikler kullanılırken infiltrasyondan önce
iğnenin damar içinde olmadığından emin olunmalı
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

26


Slide 27





Yaranın hazırlanması:
 Yara ve etrafındaki deri temizlenmeli
 Standart cerrahi sabunlarla fırçalama
 tüm canlı hücrelere toksik
 Yaranın kendisi basınçlı SF ile yıkanmalı
Yaranın değerlendirilmesi ve kanama kontrolü:
 direkt bası
 elevasyon
 elektrokoter
 dikiş
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

27


Slide 28



Debritman:





Ölü dokular iyileşmeyi geciktirir
enfeksiyon için çekirdek oluşturur

Yaranın kapatılması:







6-8 saatten daha eski yaralar
delik tarzındaki yaralar
insan ısırıkları
yoğun bir şekilde enfekte olan yaralar (yüz dışında)
KAPATILMAZ
Kedi ve köpek ısırıkları ise yıkama ve debritmandan sonra
uygun antibiyotik uygulamak şartıyla
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

28


Slide 29

ANTİBİYOTİKLER


Slide 30





Antibiyotiklerin sağduyulu ve uygun kullanılması
ancak tam bir yıkama, debritman ve uygun yara
kapatılması ile anlam kazanır
Proflaktik antibiyotikler;





Uygulama cilt insizyonundan 45-60 dakika önce




immün sistem hastalıklarındaki cerrahi girişimlerde
kalp kapağı protezi vb. kalıcı protez uygulananlarda
ameliyat sırasında ilacın serum düzeylerinin tedavi
edici oranlarda olması için

Ampirik antibiyotikler;



travmatik yaralarda
sorumlu olması en muhtemel patojen hedef alınır
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

30


Slide 31

TETANOZ PROFLAKSİSİ


Slide 32

YARA
KLİNİK
GÖRÜNÜM

S I N I F LAN D I R MAS I

TETANOZ RİSKİ VAR

TETANOZ RİSKİ YOK

Yaranın süresi

6 saatten uzun

6 saatten daha kısa

Görünüm

Yıldızsı yara, kopma, aşınma

Çizgi tarzında yara

Derinlik

1 cm.den derin

1 cm ve daha az

Yaralanma
Şekli

Mermi, ezik,
ısırması

yanık,

soğuk Keskin yüzey (bıçak, cam)

Enfeksiyon

Var

Yok

Ölü Doku

Var

Yok

Kontaminasyo
n

Var

Yok

Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

32


Slide 33




İstemli kaslardaki kontrolsüz spazmlarla
karakterize, potansiyel öldürücü bir hastalık
Clostridium tetani (anaerobik) nörotoksinleri









üzerinden 6 saatten fazla zaman geçen vakalar
1 cm.den derin yaralar
toprak, gaita veya pas ile kontamine vakalar
yarada yıldızvari görünüm
mermi, çarpma, yanma ve soğuk ısırması ile oluşan
yaralar
ölü ve denerve dokularla karakterize yaralar
insan veya hayvan ısırması ile meydana gelen yaralar
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

33


Slide 34

ISIRIKLAR


Slide 35

Kedi ve Köpek Isırıkları





Enfeksiyon; evcil hayvan ısırmalarının en yaygın
komplikasyonu
Tüm hayvan ısırıkları kontamine olarak
değerlendirilmeli ve bu yaraların yıkanmasıdebritmanı için özel çaba ve zaman sarfedilmeli
Kuduz;



tek sarmal RNA içeren Radogrup’a ait Rabies virüsü ile
öldürücü seyreden bir merkezi sinir sistemi hastalığı
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

35


Slide 36

BASI ÜLSERLERİ


Slide 37

Patofizyoloji






Paralizi veya ağır hastalık nedeniyle hareketsiz
kalan hastalarda
Kemik çıkıntılarının üzerindeki yumuşak doku
uzun süre basıya maruz kalır
İskemik ülserasyon ve doku yıkımı
Kas dokusu fazlasıyla hassaslaşır
Yatalak hastalarda ülser sıklıkla;






oksipit
sakrum
trokanter majör
topuklar
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

37


Slide 38

Evre

Açıklama

I

Salim derinin beyazlatılamayan eritemi;
müdahale edildiği sürece bu evre genellikle geri döner

II

Epidermis veya dermisi tutan kısmi deri kaybı;
aşınma, su toplama veya sığ krater şeklinde

III

Derialtı dokusunun nekrozu veya hasarı ile
giden ancak daha aşağıdaki dokulara veya fasciya
ulaşmayan tam kat deri kaybı

IV

Alttaki destek dokularını da hasara uğratan tam
kat deri kaybı (örn: fasya, tendon, eklem kapsülü)
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

38


Slide 39

Korunma


Cilt bakımı.
cilt günlük olarak takip edilmeli
 nemlendirici kremler




Beslenme.
İhtiyaç doğru olarak belirlenmeli
 uygun destek tedavisi verilmeli


Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

39


Slide 40



Hareket.





Yatalak hastalar en az 2 saatte bir döndürülmeli ve
tekrar aynı şekilde yatırılmalı
Topuk koruyucular, yastıklar ve köpük destekler
kemik çıkıntılarına dayanan basıyı geniş alanlara

Destek yüzey tedavisi.



statik (hava, su, jel veya köpük doldurulmuş
yataklar)
dinamik (sürekli hava dolaşımı olan yataklar )

Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

40


Slide 41

Tedavi





Bası ortadan kalktığında kendiliğinden
iyileşir
İyileşme süreci 6 aydan fazla sürerse de eğer
hasta hareketsiz kalmaya devam ederse sık
olarak tekrarlar
Cerrahi tedavi;







basit primer kapama
ince deri grefti ile
muskülokütanöz flep ile

İdrar ve gayta diversiyonu;


perineal ve sakral yaralar, daha hızlı iyileşir
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

41


Slide 42

PANSUMANLAR


Slide 43

AMELİYAT YARALARININ ENFEKSİYON ORANLARI VE
SINIFLANDIRMASI
SINIFLANDIRMA
Temiz
(Class I)
Temiz-Kontamine
(bulaşık)
(Class II)
Kontamine
(bulaşık)
(Class III)
Kirli
(Class IV)

ENFEKSİYON
ORANI (%)

YARA ÖZELLİKLERİ

1,5-5,1

Atravmatik, enfekte değil; GU,
GI ve SS’ne girilmemiş

7,7-10,8

Sterilizasyonda
küçük
bozulmalar; belirgin döküntü
olmaksızın GU, GI ve SS’ne
girilmiş

15,2-16,3

Travmatik
yaralar;
GI
sistemden
fazla
miktarda
döküntü, enfekte doku-kemikidrar veya safraya girilmiş

Pankreasın Nöroendokrin
Tümörleridrenajı;
Apse

28,0-40,0

enfekte yumuşak
43
doku debritmanı


Slide 44

İdeal bir pansumanda:
 Koruma
 Hareket
 Basınç
 Absorbsiyon
 Uygun estetik

Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

44


Slide 45

Açık yaralarda yaranın debritmanına da
yardımcı olur
 Genelde primer olarak kapatılmış
yaralarda pansuman epitelizasyon
tamamlanıncaya kadar (48 saat) yapılır
 72 saatten sonra eğer bir enfeksiyon
şüphesi veya kan-serum birikimi varsa
pansumana devam edilir


Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

45


Slide 46

Yara Bakımı Seçenekleri


Merhemler.







Pansumanın yaraya yapışmasını engeller
yara etrafını nemli tutarak kurumasını engeller
epitelizasyonu hızlandırır
primer olarak kapatılmış yaranın iyileşmesini
hızlandırır

Gaz tampon yerleştirme.






Ölü boşlukları önler
drenajı hızlandırır
debritman sağlar
En fazla debritman kuru-kuru yapılan pansumanlarla
olur
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
46


Slide 47



Hidrokolloidler.







Tıkayıcı ve yapışkan malzeme
Hafif akıntılı yüzeyel yaralarda nemlilik ve çevre
koruyucu tabaka oluşturur
3-5 gün kalabilir
Baskılı pansuman altında venöz staz ülserlerinin
tedavisinde

Aljinatlar.



Aljinik asit kahverengi deniz yosunundan elde edilir
Salgıyı emdiklerinde jel haline geldiklerinden derin
yaraların tedavisinde
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

47


Slide 48



Hidrojeller.









Su veya gliserinden elde edilir(örn:IntraSite)
yüzeyel veya derin açık yaralarda
Jel nekrotik dokuyu tekrar nemlendirir
debritmanı hızlandırır
yara tarafından salgılanan sıvıyı emerek iyileşmeyi
kolaylaştırır.

Yapışkan filmler.





plastik membran (örn:Tegaderm, Smith &Nephew Utd)
kendinden yapışkanlı
sadece oksijen ile su buharına geçirgen olan su
geçirmez özelliğe sahip
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

48


Slide 49

Van Gogh

Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

First Steps (after Millet)
1890 (250 Kb); Oil on canvas, 72.4
x 91.2 cm (28 1/2 x 35 7/849
in); The
Metropolitan Museum of Art, New
York