Slide 1

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı
Olgu Sunumu
16 Nisan 2015 Perşembe
Ar. Gör. Dr. Asiye Güngörmüş


Slide 2

Çocuk Göğüs Hastalıkları
Vaka Sunumu…
16.04.2015
Dr Asiye Güngörmüş


Slide 3

4,5 Yaş erkek hasta:

 Şikayet:
 Ateş, öksürük, baş ağrısı, karın ağrısı.

 Hikaye:
 2 hafta önce başlayan iştahsızlık, ateş, baş ağrısı olan
hasta birkaç kez çocuk acile başvurmuş.
 Hastaya önce viral ÜSYE olduğu söylenmiş, takipte 40
derece düşmeyen ateş şikayeti olması nedeniyle tonsillit
olduğu söylenerek oral antibiyotik tedavisi başlanmış.


Slide 4


Slide 5

Hikaye
 Hastanın oral antibiyotik tedavisine rağmen ateşi 39-40
derecelerde seyretmiş.
 Bu esnada hastanın semptomlarına halsizlik, iştahsızlık,
birkaç kez mide bulantısı, kusma şikayetleri eklenmiş.


Slide 6

Hikaye
 Antibiyotik tedavisinin 7.gününde hala ateşi devam
eden beraberinde karın ağrısı, bulantı, kusma şikayeti de
gözlenen hastaya dış merkezde A. Apandisit tanısı
konularak opere edilmiş.
 Hastanın postop ateşleri devam etmiş. Postop kontrol
çekilen AC filminde patoloji yokmuş.


Slide 7

Hikaye
 Postop 3.günde oksijen ihtiyacı gelişen hastanın kontrol
çekilen akciğer filmi pnömoni +plevral efüzyonla
uyumluymuş.

 Vankomisin, meropenem, klaritromisin tedavisine geçilen
ve akciğer filminde belirgin düzelme olmayan hasta
toraks tüpü takılması için çocuk cerrahisi servisine sevk
ediliyor.


Slide 8

 Özgeçmiş:
NSVY, miad, doğum. Postnatal sorunu olmamış.
Hastane yatışı olmamış.
 Soygeçmiş:
Özellik yok


Slide 9

Fizik Muayene:
 Boy: 96cm (25-50p)
 Tartı: 17kg (25-50p )
 TA:100/50 mmHg

SS: 28/dk

Sat:% 88

 Genel durumu orta, halsiz görünümde.
 Orofarinks ve tonsiller doğal.
 Akciğer sesleri solda bazalde azalmış. Solda krepitan ral (+)
 Diğer sistem muayeneleri doğal.


Slide 10

Labaratuar:

 Üre: 15 mg/dl

 WBC: 30.000

 Kre: 0,32 mg/dl

 Neu: 23100

 AST: 25 U/l

 Hg: 9,08

 ALT: 8 U/l

 Lym: 2280

 Na: 135 meg/L

 Plt: 585000

 K: 4,5 meg/L

 MCV: 86,8

 Sed: 116 mm/h

 PY: Nötrofil hakimiyetinde, atipik
hücre yok.

 CRP: 16,64 mg/dl


Slide 11

Akciğer Grafisi:


Slide 12

Patolojik Bulgular:
 Uzun süren düşmeyen ateş
 Öksürük, iştahsızlık, halsizlik, bulantı, kusma
 Saturasyon düşüklüğü
 Sol bazalde akciğer sesleri azalmış
 Krepitan ral(+)
 Akut faz reaktanları yüksekliği
 Geçirilmiş akut apandisit operasyonu


Slide 13

Ön Tanı… Ek Tetkik…


Slide 14

Toraks BT


Slide 15


Slide 16


Slide 17


Slide 18


Slide 19


Slide 20

Ön Tanı…


Slide 21

Klinik İzlem
 Hastada akciğer absesi düşünüldü ç.enfeksiyon
hastalıkları bölümü ile birlikte antibiyotik tedavisi ampisilin
sulbaktam + klindamisin olarak düzenlendi.

 Hastanın plevral efüzyonu da olduğu için girişimsel
radyoloji ile görüşülerek abseye dokunulmadan plevral
sıvıdan örnek alındı.


Slide 22

Plevral sıvı örneklemesi
 Renk: Bulanık, koyu
 Glukoz: 5mg/dl
 LDH: 2965 U/l
 Protein: 4,7 g/dl
 Dansite: 1010
 LDH Oranı: 2965/208: 14,2
 Prt oranı: 5,8/4,7: 1,23


Slide 23

Plevral sıvının özelliği ampiyem ile uyumluydu.
Plevral sıvı kültüründe üreme olmadı. ARB(-)
Mantar kültüründe de üreme saptanmadı.
İmmun yetmezlik açısından immunglobulinleri
gönderildi.


Slide 24

 İmmunglobulinleri yaşına göre normal sınırlardaydı.
 Ig G: 997 mg/dl
 Ig A: 128 mg/dl

 Ig M: 235 mg/dl
 Ig E: 79 kU/l


Slide 25

 Hastanın kliniğinin ve akciğer bulgularının hızlı ilerlemesi
nedeniyle hasta hastanemize ilk geldiği esnada H1N1
için nazal sürüntü gönderildi ve H1N1 PCR (+) saptandı.

 Hastaya antibiyotik tedavisine ek olarak oseltamivir
tedavisi de başlandı.


Slide 26

İNFLUENZA VİRUSU
 Orthomixoviridea ailesindendir.
 3 Farklı tipi vardır.
 A : İnsan, domuz, at, deniz memelileri, kanatlılarda
 B : Sadece insanlarda
 C : İnsan ve domuzlarda


Slide 27

İNFLUENZA VİRUSU

 "İnfluenza virüsü" çok sayıda mutasyon geçirebilme
yeteneğine sahiptir.

 Her yıl küçük değişiklikler gösterir.
 Bu küçük değişikliklerin yanında her 30-40 yılda bir büyük
bir mutasyon geçirir ve sonuçta tanımadığımız yeni bir
virüs alt tipi ortaya çıkar.


Slide 28

 Virüsün kendisinin mutasyona uğraması dışında korkulan
bir başka durum ise bir insan veya hayvanın aynı anda iki
ayrı tip virüse maruz kalması ve bu virüsler arasında gen
değişimi ile yeni bir öldürücü virüsün ortaya çıkması.


Slide 29

 Grip virüsleri kuşlar ve memeliler gibi sıcakkanlı hayvanlar
tarafından taşınmaktadır.
 Esas olarak grip virüslerinin tamamı kuşlardan köken
almaktadır.
 İnfluenza A (H1N1) virüsü domuzlar arasında görülen grip
virüslerine çok benzediği için "domuz gribi" olarak
adlandırılmıştır.


Slide 30

İnfluenza Virusu

 Her bir alt tip, virüsün yüzeyinde
bulunan farklı hemaglutinin (H) ve
nörominidaz (N) proteinlerine göre
tanımlanır.
 Bunların farklı kombinasyonlarda
birleşmesiyle farklı grip virüsleri
ortaya çıkar. Bu alt tiplerden biri
de İnfluenza A (H1N1) virüsüdür.


Slide 31

İnfluenza A (H1N1)
 Klinik olarak bildiğimiz gripten farklı bir hastalık değildir
fakat seyri daha ağır olabilir.


Slide 32

BELİRTİLER
·

Yüksek ateş

·

Öksürük

·

Boğaz ağrısı

·

Burun akıntısı

·

Vücut ağrılar

·

Baş ağrısı

·

Titreme, halsizlik

·
Nadiren kusma ve
ishal.


Slide 33

Bulaştırıcılık
 Mevsimsel griple aynı şekilde bulaşmaktadır.
 Grip, hasta olan kişilerin öksürmesi, hapşırması sırasında etrafa
saçılan damlacıklar aracılığı ile veya enfekte yüzeylere elle temas
edilmesi ve ellerin yıkanmadan ağız, burun ya da göze
götürülmesiyle hastalık bulaşmaktadır.
 Influenza virüsleri cansız yüzeylerde, ortamın ısı ve nem durumuna
göre 48 saate kadar canlılığını koruyabilmektedir.


Slide 34

Bulaştırıcılık
 Kişiler, belirtilerin başlamasından bir gün öncesi ve 7 gün
sonrasına kadar bulaştırıcıdırlar.
 Kişilerin hastalık belirtileri devam ettiği sürece potansiyel
bulaştırıcı olarak kabul edilmelidir


Slide 35

Riskli Grup
 Ciddi hastalık için üç temel risk grubu belirlenmiştir
 Altta yatan önemli sağlık sorunu olanlar (KOAH,astım gibi kronik
solunum sistemi hastalıkları, diyabet, kronik kalp-damar
hastalıkları, bağışıklığın baskılanması)

 Özellikle son üç ay içindeki hamileler
 İki yaş altı çocuklar
 Bu üç grubun dışında obez hastalarda da ciddi klinik tablolara
rastlanmıştır.

 Daha düşük oranda, sağlıklı gençlerde de ciddi hastalık tablosu
gelisebilmektedir, ancak bu kişilerde, halen herhangi bir risk faktörü
tanımlanamamıstır.


Slide 36

 Hastalığın ciddi seyrettiği olgularda en sık sorun virusun
doğrudan yol açtığı pnömonilerdir.
 Ayrıca, hastaların %30 kadarında bu virus enfeksiyonuna
eklenen başka bir bakterinin (en sıklıkla Streptococcus
pneumoniae ve Staphylococcus aureus) de pnömoniye
yol açtığı gözlenmiştir.


Slide 37

 Pnömoni zemininde gelişen solunum yetmezliği ve şok
tablosu ölüme neden olabilmektedir.
 Ağır H1N1 enfeksiyonunun yol açtığı klinik tablonun
mevsimsel gripte gözlenenden belirgin sekilde farklı
olduğu belirtilmektedir.


Slide 38

 Ağır hastalarda, genel olarak yakınmaların ilk
başlamasından itibaren 3-5. günlerde, hızla solunum
yetmezliğine ilerleyen bir kötüleşme gözlenmistir.

 Halen H1N1 virüsü antijenik yapısında bir değişiklik
göstermediği için, hem gelistirilen aşılar, hem antiviral
ilaçlar (oseltamivir, zanamivir) etkindir.


Slide 39

 İlaçlarla, klinik tablonun daha hafif seyretmesi ve ölüm
riskinin azaltılması mümkün olmuştur.
 Bir bakteriyel enfeksiyonun eklendiğinin düşünüldüğü
olgularda uygun antibiyotikler de kullanılmalıdır.


Slide 40


Slide 41


Slide 42


Slide 43


Slide 44

DİKKAT !!!
 Grip semptomları olan bir hastada
 Solunum sıkıntısı
 Sık nefes alıp verme
 Bilinç bulanıklığı
 Aşırı ishal ve kusma
 Beslenememe, yeterli sıvı alamama
 Uykuya meyilli olma, uyarılara cevapta azalma veya huzursuzluk
 Aşırı halsizlik gibi belirtiler olduğunda veya 3 günden uzun süredir ateş devam
ettiğinde
 Grip benzeri bulgular düzelirken yeniden ateş ve şiddetli öksürüğün başlaması
 Durumlarında mutlaka tekrar başvurmaları konusunda aileler bilgilendirilmelidir.


Slide 45

TANI
 Tanı hastalığın ilk 4-5 gününde alınan solunum
salgılarında (boğaz, burun sürüntüleri veya trakeal
aspirat gibi) virusun
gösterilmesi (PCR) ile konmaktadır.
 Serumda serolojik olarak antikor bakılabilir.


Slide 46

TEDAVİ
 Hafif şikayetleri olan hastalar için destek tedavisi ve
istirahat yeterlidir.
 Ciddi hastalık belirtisi olan hastaların hastaneye
yatırılarak antiviral ilaç başlanması gereklidir.
 Antiviral tedavinin özellikle ilk 48 saat içinde başlanması
daha etkilidir.


Slide 47

Oseltamivir Dozu
 < 1 YAŞ
 < 3 ay : 12 mg (po) BID
 3-5 ay :20 mg (po) BID
 6-11 ay :25 mg (po) BID

 1-12 YAŞ
 <15 Kg : 30 mg (po) BID
 15-23 Kg : 45mg (po) BID
 23-40 Kg: 60mg (po) BID
 > 40 Kg :75 mg po BID

 >13 YAŞ VE ÜZERİ
 75 mg (po) BID x 5 Gün


Slide 48

Korunma Yöntemleri
 6 ay- 4 yaş arası çocuklar
 50 yaşından büyükler
 Kronik pulmoner, kardiyovasküler, renal, hepatik, nörolojik, hematolojik ve
metabolik hastalığı olanlar
 İmmunsuprese hastalar
 İnfluenza sezonunda gebe olanlar
 Sağlık personeli ve bakımevi çalışanları
 Morbid obeslerin özellikle aşılanması öneriliyor.


Slide 49

Korunma Önlemleri
 Hijyen kurallarına dikkat etmeliyiz. Sık sık sabunla ellerimizi yıkamalıyız

 Vücut direncimizi yüksek tutmalıyız.
 Düzenli uyku
 Dengeli beslenmeli
 Bol sıvı tüketilmeli

 Ellerimizi yıkayamadığımız durumlarda, ağzımıza, burnumuza ve
gözlerimize ellerimizle dokunmaktan kaçınmalıyız.
 Grip şikâyetleri olan kişilerle yakın temastan kaçınmalıyız.
 Kapalı, kalabalık ortamları sık sık havalandırmalıyız.


Slide 50

Klinik İzlem:
 Hastanın ampisilin sulbaktam+ klindamisin + oseltamivir tedavisi sonrasında
oksijen ihtiyacı geriledi.
 Akut faz reaktanları yüksekliği ve lökositozu olan hastanın son bakılan kan
değerlerinde :
 WBC: 6190
 Neu: 2290
 Hg: 11,9
 Plt: 325000

 Sedimentasyon :40
 CRP: 0,16


Slide 51

Klinik İzlem :
 Hastanın tedavinin 14. gününde çekilen kontrol toraks
MR’ında belirgin düzelme olduğu, plevral sıvısının azaldığı
fakat hala enfeksiyonunun devam ettiği belirtildi.


Slide 52

Toraks MR


Slide 53


Slide 54

Klinik İzlem
 Hastamızın takibinde tedavisinin 22. gününde kontrol Toraks MR
tekrar çekildi.
 Görüntüleme sonuçlarına göre antibiyotik tedavisi 24 gün iv aldıktan
sonra genel durumu iyi,vitalleri stabil olan hasta oral antibiyotik
tedavisiyle taburcu edildi.


Slide 55


Slide 56


Slide 57

Kontrol Akciğer PA:


Slide 58


Slide 59

TEŞEKKÜRLER…