Transcript Gebelikte Enfeksiyon Taramaları

Gebelikte enfeksiyon taraması
Doç Dr Zeki Şahinoğlu
9. Kadın Sağlığı Paneli
Kadıköy Şifa Hastanesi
16 Kasım 2012
FETUS
prenatal
teratojen mikroorganizmalar / sorular
 CMV
 rutin tarama yapalım mı?
 Toksoplazma
?
 laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi
Serolojik çalışmalar
 Parvo v B 19
Maternal
– fetal
geçiş güvenilebilir?
 CMV, Toksoplazma Ig G avidite
testlerine
ne kadar
 Rubella
Fetal enfeksiyon tanısı
 hangi fetal ultrason bulguları perinatal enf için lehinedir?
 Sifiliz
Prenatal yönetim
 intrauterin
enfeksiyon tanısında araçlar neler olabilir?
 Hepatit
Sitomegalovirüs enfeksiyonu
Peteşi
% 76
Sarılık
% 67
Hepatosplenomegali
% 60
Mikrosefali
% 53
Koryoretinit
% 20
Konvülzyon
%7
Ölüm
% 10
Sitomegalovirüs - CMV
 En sık konjenital ve perinatal enfeksiyon.
 Tüm yenidoğanlarda görülme sıklığı % 0.4 – 2.3
 Neonatal beyin hasarının en sık viral nedenidir.
 ABD’de CMV enfek. ve komplik. tedavi masrafı  2 milyon USD
paradoks virüs
ağır semptomlar
normal klinik seyir
potansiyel mortalite
ömür boyu asemptomatik
CMV – fetal enfeksiyon / hasar
% 55
immun
% 45
duyarlı
% 0.15 konj. enfek.
(nonprimer maternal enf)
% 0-1
klinik bulgu / sekel (+)
% 10
normal gelişim
% 1-4
primer enfeksiyon
% 10-15
hafif-ağır klinik bulgular
% 40
fetusa enf geçişi
% 90
sekel gelişir
% 85-90
enfekte + asemptom infant
% 5-15
sekel gelişir
% 85-95
normal gelişim
CMV – tanı / seroloji
 Seroloji Ig M / Ig G
 Ig M (-)
Ig G (+)
Seropozitif
 Ig G Avidite İndeksi
 Ig M (+) Ig G (-)
Akut primer enfeksiyon
 Ig M (+) Ig G (+)
Serokonversiyon ?
 Virüs kültürü
 Ig G – Avidite İndeksi
 Moleküler tanı
CMV – tanı / seroloji
CMV-Ig M araştırılması

kompleman fiksasyon

antikompleman immunofloresans

indirekt hemaglütinasyon

RIA
CMV – tanı / seroloji
Ig M
4-8 hafta
8 ay
CMV – tanı / seroloji
CMV-Ig M araştırılması
EBV interferansı (+)
ELISA
indirekt ELISA
capture ELISA
Ig M yalancı (+)  (interferansları önler)
TİCARİ KİTLER
rom. fk. / selüler antijene reaktiv  Ig ARASINDA
M (+) 
IG M (+) DİSKORDANSI
Lazzarotto T, J Clin Virology 2008
CMV – tanı / seroloji
CMV Rekombinan Ig M çalışmaları
Immunoblot
rekombinan viral protein
Ig M ile reaktive olan CMV proteinleri
CMV-Ig M çalışması
Yapısal proteinler
pürifie viral protein
Yapısal olmayan proteinler
bir pürifie protein
+
Sensitivite % 100
pp 150
pp 52
bir
rekomb.
protein
Serum örneği
pp 65
aktivasyonu
pp38
CMV-Ig
M
+
pp 130 *
Spesifisiteüç%
98.6 protein
pp38
rekomb.
Revello MG, Am Soc Microbiol 2002
CMV – tanı / seroloji
CMV Mikropartikül enzim immunassay (MEIA)
Sensitivite / spesifisite
MEIA
>
Mikropartikül / rekombinan
Sensitivite %Cross-reaction
100
CMV- Ig M
Spesifisite %
CMV-Ig G serokonversiyonu
< % 3.3
100
Lazzarotto T J Clin Abbott
Virol 2008
CMV – tanı / seroloji
CMV – Ig M (+)
%10
Fetus / yenidoğan
CMV enfeksiyonu
 primer enfeksiyon
 re-aktivasyon
 re-enfeksiyon
 postenfeksiyon uzamış pozitif (6-9 ay)
 diğer viral enfeksiyonlar (Parvo V B19, EBV)
CMV – tanı / seroloji
CMV Ig G Avidite indeksi



Avidite indeksi:
Seroloji Ig M / Ig Aynı
G serum örneğinindeki
IgG antikoru Ag-Ab
birleştirildikten sonra
Ig G Avidite İndeksi
protein denatüre edici bir
maddeye (örneğin 8 M
üre) tabi tutularak yapılan
ELISA testi ile eş zamanlı
Virüs kültürü
olarak tutulmayanın
arasındaki orandır (%).
AI: %21  13 < 3ay
enf AI: %78
Moleküler
tanı  10 > 3 ay enf
CMV – tanı / seroloji
CMV Ig G - AI ne kadar güvenilir?
Fetal enfeksiyon / konjenital CMV
(+) bebek oranı
Serokonversiyon saptanan gebelerde
% 30
CMV-Ig M (+) + düşük-orta AI saptanan % 25
Lazzarotto T J Clin Virol 2008
CMV – tanı / seroloji
CMV Ig G Avidite indeksi ne kadar güvenilir?
gebelik haftası < 18 + yüksek / orta derecede AI (+)
Vertikal geçiş NPV ………..
%100
gebelik haftası 21-23 + yüksek / orta derecede AI (+)
Vertikal geçiş NPV ………..
%91
Lazzarotto T J Clin Virol 2008
CMV – tanı / seroloji
CMV Ig G - AI ne kadar güvenilir?
I. trimesterde düşük AI (<%30)
 prekonsepyonel primer enf
 primer enf 4-6 ay önce (yanlış +)
II. trimesterde yüksek AI (> %50)
 primer enf 4-6
ayseviyesi
önce (+)
Ig G
 primer enf < 3 ay (yanlış -)
Ig G-AI (%) 
CMV – tanı / seroloji
AI: ne kadar güvenilir?
geçirilmiş CMV enfeksiyonu
AI standardizasyon
eski / yeni ayırıcı tanı başarısı
% 32-96
Revello MG, Am Soc Microbiol 2002
CMV – tanı / seroloji (Nötralizan antikor)
 Primer enf  15. haftaya kadar ortaya çıkmaz
 Ig M (+) ve NA yokluğu primer enf lehine güvenilir bulgu
 NA (+)  primer enf en erken 15 hafta önce
N= 22 gebe / 89 kan örneği
serumda NA (+) araştırması
 0-30 gün  9/20 (% 45)
 30-60 gün  20/23 (% 87)
 > 60 gün  46/46 (% 100)
CMV – tanı / seroloji
 Seroloji Ig M / Ig G
 Ig G Avidite İndeksi
 Virüs kültürü
 Moleküler tanı
CMV – prenatal tanı
MATERNAL
 CMV-Ig M (+)
 NA (-)
Konfirmasyon PCR
 Ig G-AI < %30
MATERNAL VİRAL YÜK
 Viremi
 Antijenemi (pp 65 içeren lökosit)
 CMV-DNAemi
 mRNAemi
 CEC (circulating cytomeg. endotelial cells)
serum
vaginal akıntı
tükrük
idrar
CMV – tanı / virüs izolasyonu - PCR
CMV antijenemi
/ PCR
 Viremik
faz çok kısa
maternal enf. kliniği
korelasyon  
 CMV organik sekresyonlarda hızla yokolur
fetusa geçiş oranı
 1. ve 2.
trimester
virüs şiddeti
izolasyonu  fetal / konjenital enf tanısı  
fetal
enfeksiyon
(PPV: %
29 –tanısı
57)
 Gebeliğin 4.-30. haftalarında primer CMV enf.  vertikal
geçiş
 Antijenemi
 PCR
sensitivite
%14
% 47
Lazzarotto et al., 2004
CMV – prenatal tanı
Gebe + CMV Prenatal tanı
Amniosentez  21-22. haftalar ideal
 CMV replikasyonu yavaş, interval 6-9 hf
 fetal idrardan virüs atılımında artış
 amniotik sıvıda kalitativ CMV-DNA
 qPCR: > 500 kopya/mL
Erken
/ geç
neonatal hasar
CMV – prenatal tanı / USG - MRI
CMV USG
Fetal
Fetal gelişim geriliği
N= 42
Ventrikülomegali
2.Trim US-normal / 3.trim US-patolojik
Asit
2.Trim US-patolojik / 3.trim US-normal
İntrakranial kalsifikasyon
Mikrosefali
N
Ağır
hafif
11
2
9
Beyin parankim hasarları
Hiperekojen barsak
1
Kardiomegali
2.Trim US-patolojik / 3.trim US-ek patoloji Hepatomegali
4
4
Oligohidramnios
2.Trim ve
3. trim US-normal
Polihidramnios
(nadir)
etkilenme
splenomegali
7
1
Her 2 trim.de aynı patolojik bulgu
2
Gebelik sonlandırılması (2.trim US-patol)
17
1
1
6
1
CMV – prenatal tanı / USG - MRI
Benoit G Ultrasound Obstet Gynecol 2008
CMV – prenatal tanı / USG - MRI
Guerra B, Am J Obstet Gynecol 2008
toksoplazma
 prevalans
 serokonversiyon oranı
 riskli populasyon
 serolojik testler
 seronversiyon – maternal tedavi
 prenatal tanı testleri
 perinatal sonuçlar
 yönetim
toksoplazma
Prevalans Toplum immuniteleri değişken (%50-90)
KONJEN. TOKSO ORANLARI
Yıllık serokonversiyon
% 0.6 – 1.5
Baril L,1996
Avelino MM, 2003
Remington JS, 1995;
Tayland
Japonya
ABD
Avustralya
İngiltere
Polonya
Belçika
Fransa
Tahiti
<%20
%3
%3
%23
%35
%36
%53
>%60
%77
toksoplazma
Prevalans
Gebelerde serolojik (+)  %0.4-1.6
Gebe / normal populasyon  2.2 x
Adolesan gebelik
Vertikal geçiş oranı
 7.7 x
%29
Dunn, Lancet1999
toksoplazma / serolojik testler
Ig M / Ig A / Ig G / Ig G-AI
ISAGA
IFA
WESTERN BLOT Ig M / Ig G
 Ig M: en hassas
 yaygın kullanım
 Sensitivite
 yanlış (+/-) 
 Spesifiste
 fetus/y.doğanda tercih
%67
 kısa sürede sonuç
%96
 Ig M yanlış (+/-) oranı ↑
 Ig M (+) 2 yıl sürebilir
IHAT
ELISA + ISAGA + Ig
W.blot
G, M yanlış (-) oranı belirgin ↑
ELISA
 Sensitivite
Ig G: kolay-yaygın
 Spesifiste
%94
maternal
/y.doğanda kullanımı 
%85-100
toksoplazma / serolojik testler
Tokso-Ig M:
enf  5. gün (+)
1 ayda maksimum, azalarak 2-3 ayda (-)
ISAGA  2 yıla kadar (+)
Tokso-Ig G:
enf  1-2 hafta (+)
2-6 ayda maksimum, 1-2 yıl yüksek titrede
azalarak yaşam boyu belli seviyede (+) kalır
Tokso-Ig A:
Ig M gibi akut enf.da erken (+)
3-8 ayda (-)
toksoplazma / serolojik testler
TOKSO-IG G AVİDİTE TESTİ

% 0-5
akut enf

% 5-15
1 ay içinde geçirilmiş enf

>%15
3-4 ay önceki enfeksiyon
toksoplazma / serolojik testler
Ig G neg / Ig M neg
İmmunite yok
Primer enfeksiyona açık
Primer enf.  fetal enf riski (+)
2-3 hf sonra tekrar / serokonv kontrolü
Ig G neg / Ig M pos
Natürel antikor  fetal enf riski yok
serokonversiyon kontrolü
Yanlış (+)  fetal enf riski yok
Sensini A, 2006
2-3 hf sonra tekrar / serokonv kontrolü
toksoplazma / serolojik testler
Ig G pos / Ig M neg
Eski enfeksiyon, Ig G marker
Fetal enf riski yok, çok nadir
Eski veya yeni geçirilmiş enfeksiyon
Fetal enf riski (+)
Gebelik haftası önemli
Ig G pos / Ig M pos
Konfirmasyon + Ig G avidite
Yanlış (+)  fetal enf riski yok
Konfirmasyon + Ig G avidite
Sensini A, 2006
toksoplazma / prenatal tanı
Amniosentez
 Serokonversiyon (+)
 Ig M (+) veya Ig A (+) / 4x artış 2 haftada
 Ig G (+) titre artışı / 4x artış 2 haftada
 Ig M / A (+) ve Ig G (+) artış 4x
toksoplazma / prenatal tanı
Amniosentez
Maternal enf + 4 hafta interval
Amnion – PCR
Gebelik haftası > 18 hafta
1.amplification
2.extraction
3.detection
Hohlfeld P, 1994 Romands S, 2001
Sensitivite
%64
Spesifiste
%100
PPV
%100
NPV
%88
toksoplazma / prenatal tanı – perinatal sonuç
Amnion - parazit yükü
>100/mL
MATERNAL ENFEKSİYON
gebelik haftası < 22 hafta
normal
0
q PCR
< 100/mL
sekel
normal
11
10
sekel
2
toksoplazma / prenatal tanı - USG
ENFEKTE FETUSLARDA PATOLOJİK USG
1.trimester
%78 2.trimester
U/S BULGULARI (%25-45)
-ventrikülomegali
%70
-intrakranial dansite artışı %20
-plasenta kalınlığında artış %30
-hepatik dansite
%6
-ascites
%15
%20 3.trimester
~0
klasik US triadı (+)
-intraserebral kalsif. %10
-korioretinit
%22
-hidrosefali
%4
toksoplazma / yönetim
1.Trim. maternal-fetal enf (+)
Gebelik sonlandırılması
Fetal enf ve USG (+)
Medikal tedaviye rağmen
Patol USG (+)
Medikal tedavi
1.Trimester maternal enf (+)
Erken tanı (< 3hafta)
Fetal enf / USG bulgusu (-)
Prenatal tanı önermeme
>30.hafta
fetal enf (+)
rubella
konjenital
rubella
sendromu
 maternal
viremi 
plasenta
 fetus
1. ay
% 50
I. trimesterde
%90
2. ay
% 25
13-16. haftada
%50
3. ay
% 10
16. hafta sonrası
%35
4. ay
%11-24
5.ayhf sonrası)
%6
3.trimester (36.
% 90
Katarakt, glokom,
mikroftalmi
 Fetal enfeksiyonun
en yüksek
olduğu dönem 11.
 Kalp defektleri (PDA, PS)
haftadır.
 Sensorinöral sağırlık
Rubella / prenatal tanı
Koryon villus
Virus antijeni
Prenatal tanı: 12 – 22 hafta
Amnion sıvısı
Virus DNA
(+) sonuç: fetal hasar ??
Fetal kan
Spesifik Ig M
(-) sonuç: fetal endf yok ??
rubella / yönetim
< 13 hafta
13-16 hafta
>16 hafta
Fetusa geçiş
%90
%50
%35
Fetal etki
Abortus
%20
Multisistem malform
%70-85
Sağırlık
%50
Fetal anomali 
Genel populasyon
Prenatal Tanı
Terminasyon önerisi
Prenatal tanı
Prenatal tanı
sifiliz / yönetim
 Treponema  plasental enf: her gebelik haftasında (+)
 Fetal hasar – konj sy  özellikle <18-20. gb hf (+)
 Geb haftası < 20 hf: etyolojik faktörlerde sy akılda kalmalı
 Konj sy tanısı: seroloji. Uzun yıllar asemptomatik olabilir
 Sy (+) anne  sy (+) bebek
 Erken dönem sy (+) annede fetal enf tanısı gereksiz 
tanıyla beraber tedavi başlanır. (<18.geb hf  Fetal hasar )
 Fetal tutulum: amn. sıvısında karanlık alan mikr: spiroket (+)
Parvo virus B 19
 Maternal enfeksiyon  genellikle asemptomatik
 < 20. gebelik haftası enf (+)  fetal kayıp
%10
 > 20. gebelik haftası enf (+)  fetal kayıp
< %1
hidrops riski
 Hidrops 7-14 gün içinde gelişebilir, fetal ölüme
neden olabilir veya spontan çözülür.
%0.3
hepatit
 Gebelikte en sık ikter nedeni
 Gebelerde en sık görülen ciddi kc hastalığı
VİRAL
HEPATİT
 A – B – C – D – E – G – TT – SEN V
 RNA virüs (HBV:DNA)
 Enfeksiyonda oluşan immun yanıt  hepatoselüler nekroz
 Gebelikte genellikle subklinik-hafif seyir
 Semptomlar + 1-2 hafta  ikter
 Transaminaz düzeyleri değişken, hastalık şiddeti ile ilişkisiz
(~ 400-4000 IU/L)
Hepatit / dağılım
HBV
HAV %25
HEV
DV
HSV %2
EBV
% 50
HCV % 22
CMV
Coxsackie B
Hepatit A
 Gebe - HAV enf (+): dengeli diyet + aktivite 
 Hospitalizasyon önerisi: AST/ALT aşırı ↑ ↑
 Preterm eylem risk ↑
 Teratojenite: kanıt yok
 İntrauterin ve neonatal bulaş riski az
Hepatit E
 Gebelikte klinik: ağır seyir riski ↑
FULMİNAN HEPATİK YETMEZLİK (%58)
MATERNAL
MORTALİTE
+
Malnütrisyon
MORTALİTE < %20-25
 Akut kc yetmezliği
riski ↑
1.Trimester
%1.5
 derin maternal hipoglisemi atağı
2.Trimester
III.trimester
% 8.5
FETAL KAYIP RİSKİ
3.Trimester
21
 HEV (+)  maternal-fetal
deneyimli%
merkez
hepatoloji, klinik mikrobiyoloji, enfeksiyon hast.
Hepatit B
 %5 → genel HBV enf prevalansı
 300.000 erişkin yeni enf / yıl  30.000 HBsAg(+) taşıyıcı
 4000 erişkin / yıl HBV-siroz nedeniyle ex
 800 erişkin / yıl HBV-primer kc CA nedeniyle ex
2/1000 → gebelikte HBV enf prevalansı
20.000 HBsAg (+) gebe / yıl
3000 yenidoğan / yıl  kronik enf riski (=%90)
Hepatit B
Hepatit B / Perinatal
AMAÇ
ERİŞKİN
HBsAg (+) anneyi saptamak
HBV enfeksiyonu
perinatal vertikal geçiş Akut enfeksiyon
BEBEK
vertikal geçiş? HBeAg sorgula
1.trimester
%90
Asemptomatik %80
2.trimester
Akut hepatit
%20
3.trimester-doğum
Fulminan hep.
%1
% 2-10
%10 % 7-25
Asemptomatik
Riskli anne
immunizasyonu%99
% 60-80
Yenidoğan
immunizasyonu
TAM İYİLEŞME
Akut hepatit
%1
perinatal vertikal geçiş Anne HBsAg (+)
%10
KRONİKLEŞME
%90
HBeAg(+)
% 80-90
HBeAg(-) CDC
% 10-30
HbeAg(-)
anti-HBe(+)
<%10
<1988: riskli popul.da
hbsag (+) /tarama
(+) ANNELERİ
SAPTAMA BAŞARISI
%50
KANSER
SİROZ
>1988: TÜM GEBELERİN TARANMASI GEREKLİ
Hepatit D / klinik
SÜPER-ENFEKSİYON
KO-ENFEKSİYON
%90-95
%2-20
%2-7
iyileşme
fulminan
kronikleşme
siroz
kanser
%5-10
%10-20
%70-95
Hepatit C
 HCV (+) anne / bebeklere özgü öneriler için yeterli bilgi henüz ↓
 Hindistan çalışması: gebe ve donörlerde seroprevalans %1.5
 İngiltere: riskli grupta seroprevalans %2-7
 Özel aşı ve serum IG yok. Human IG etkinliği tartışmalı.
Hepatit C
HIV co-inf. Ø
Vertikal geçiş %4.5
HCV (+) anne
Dolaşımda HCV < 1 milyon/mL
HIV co-inf. +
Vertikal geçiş %18
HCV (+) anne
Dolaşımda HCV < 1 milyon/mL
HIV co-inf. +
Vertikal geçiş %36
HCV (+) anne
Dolaşımda HCV > 1 milyon/mL
Hepatit C
Annede HCV-RNA saptanması risk belirlemede önemli
HCV-RNA ve anti-HCV anne sütünde (+); emzirmeme önerisi yok
Meme ucu kanamalarında emzirmeye ara verilmesi önerilir.
teşekkürler