Transcript mip - Endokrin Cerrahisi Derneği

ADRENAL BEZ PATOLOJİLERİN
MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ
KILAVUZU
The Society of American Gastrointestinal and
Endoscopic Surgeons
(SAGES)
Şubat 2013
1
Hazırlayan: Dr. Varlık EROL
GİRİŞ

Bu kılavuz; adrenal bez hastalıklarında
minimal invaziv tedavi yöntemlerinin
doğru kullanımı için cerrahlara yol
göstermek amacını taşımakta ve zaman
içerisinde sistematik olarak gelişen tedavi
yöntemlerin kanıtlarla aktarımıdır.
2
GİRİŞ

Kılavuzlar;
endikasyonlar,
 riskler,
 kazanımlar,
 sonuçlar,
 alternatif tedavi yöntemleri,
 özel koşullarda uygulanan tartışmalı
prosedürlere açıklık getirir.

3
YÖNTEM

Bu kılavuzda; randomize kontrollü çalışmalar,
meta-analizler ve sistematik derlemeler, yüksek
kanıt düzeyleri eksik olduğunda ise prospektif ve
retrospektif çalışmalar ile birlikte değerlendirildi.

Prospektif ve retrospektif çalışmalardan, en az 50
adrenalektomi sonuçlarının rapor edildiği
çalışmalar dahil edildi.
4
YÖNTEM

Ek kanıtların yokluğunda küçük ölçekli
çalışmalar dahil edildi.

En yeni bildiriler kılavuza eklendi.

Tüm olgu sunumları, eski araştırmalar ve küçük
çalışmalar çalışma dışı bırakıldı.

Yineleyen yayınlar ve hasta popülasyonları
yalnızca bir kez ele alındı.
5
YÖNTEM

Seviye 1 çalışmalar mevcut kanıtlar yeterli
olduğunda kabul edildi, daha düşük kanıt
düzeyindeki çalışmalar değerlendirme dışı
bırakıldı.

Kılavuzun hazırlanmasında yararlanılan
literatürlerin araştırılma tarihinden sonra
yayınlanan, konuyla ilgili yeni makaleler de
değerlendirmeye dahil edildi.
6
YÖNTEM

Bu dışlanma kriterlerine göre 70 makale incelenmek
üzere seçildi.

Yorumcular kanıt düzeylerini derecelendirdi ve özgün
araştırma sırasında gözden kaçmış olabilecek
makaleleri belirlemek için her makalenin kaynakçasını
araştırdı.

Bu araştırma ile beraber konuyla ilgili 94 ek makale
daha incelemeye dahil edilerek, toplam 164 makale
incelendi.
7
YÖNTEM

İncelemeyi kolaylaştırmak için bu makaleler aşağıda
belirtilen konulara ayrılarak yorumculara dağıtıldı;
 Minimal invaziv adrenalektomi sonuçları ve açık
operasyonla karşılaştırılması.
 Çeşitli minimal invaziv adrenalektomi tekniklerinin
tanımı ve karşılaştırılması.
 Büyük adrenal tümörlerin tedavi yönetimi.
 Adrenal kortikal karsinom ve metastatik hastalığın
tedavi yönetimi.
 Feokromasitomanın tedavi yönetimi.
 Diğer durumlar (parsiyel ve bilateral adrenalektomi
v.b.)
8
KANIT DÜZEYLERİ


Kanıtların kalite düzeyini belirtmek için,
kanıtlar 4 kademeli bir sistemde değerlendirildi;
 Çok düşük (+)
 Düşük (++)
 Orta (+++)
 Yüksek (++++)
Kanıtların gücünü belirtmek için kanıtlar 2
kademeli bir sistemde değerlendirildi;
 Zayıf
9
 Güçlü
ÖNERİLER
10
Öneri 1;

Minimal invaziv adrenalektomi ile;





operasyon sonrası daha az ağrı,
daha kısa hastanede kalış süresi,
daha erken iyileşme,
uzun dönem sonuçlar açısından açık cerrahi ile
karşılaştırıldığında benzer sonuçlar elde edilir.
Minimal invaziv adrenalektomi; primer
adrenal kanser dışındaki patolojiler için
tercih edilen yaklaşımdır (+++, güçlü).
11
Öneri 2;

Adrenalektomi için literatürde birçok
yaklaşım tarif edilmiştir.

Cerrahlar, en iyi hasta sonuçlarına
ulaşmak için en aşina oldukları ve
eğitimini aldıkları yaklaşımı tercih
etmelidir (+++, güçlü).
12
Öneri 2;

Özel klinik durumlarda adrenalektomi için bazı
cerrahi yöntemlerin diğerlerine göre daha
faydalı olabileceği göz önünde
bulundurulmalıdır;


Geçirilmiş karın cerrahisi varlığında retroperitoneal
yaklaşım ile daha kısa operasyon süresi ve daha az
komplikasyon sağlanabilir (++, zayıf).
Bilateral adrenalektomi için posterior retroperitoneal
yaklaşım (hastaya operasyon sırasında tekrar
pozisyon verilmemesi gibi) avantajlı olabilir (++,
zayıf).
13
Öneri 2;

Morbid obez hastalarda (vücut kitle indeksi
>35 kg/m2) ve büyük tümörler için (>6 cm)
lateral transabdominal yaklaşım, diğer
cerrahi yöntemler ile karşılaştırıldığında,
yöntemin uygulanabilirliğini artırabilir (++,
zayıf).
14
Öneri 3;

Standart laparoskopik teknikler ile karşılaştırıldığında
robotik adrenalektomi, büyük tümörlerde ve morbid
obez hastalarda avantajlar sağlayabilir (+, zayıf).

Bununla birlikte bu teknik kullanıldığında; artan
maliyet, uzamış operasyon süresi ve uzun dönem
hasta sonuçlarına faydasının eksikliği göz önüne
alındığında, güçlü bir öneri için ek yüksek kaliteli
kanıtlara ihtiyaç vardır.
15
Öneri 4;

Mevcut kanıtlara dayanarak; tek port adrenalektomi
deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirildiğinde
uygulanabilir ve güvenli bir yöntemdir.

Ancak adrenalektomi için, diğer standart
laparoskopik yaklaşımlara göre herhangi bir avantajı
olmadığı için daha az önerilmektedir. Ek olarak bu
yaklaşım açısından güçlü bir öneriden önce daha
yüksek kaliteli kanıtlar gerekli (+, zayıf).
16
Öneri 5;

Parsiyel adrenalektomi uygun eğitim almış cerrahlar
tarafından gerçekleştirilebilecek güvenli ve
uygulanabilir bir yöntemdir.

Herediter feokromasitoma gibi bilateral adrenalektomi
gereken hastalarda, laparoskopik korteks koruyucu
cerrahi seçilebilecek prosedür olabilir (++, zayıf).

Herediter olmayan tümörlerde, tek bezin parsiyel
adrenalektomisi önerilmeden önce ek kanıtlar
gereklidir.
17
Öneri 6;

Açık cerrahi sırasında klasik öğreti olan adrenal venin
erken kontrolünün gerekliliği laparaskopik adrenalektomi
için doğrulanmamıştır.

Erken ve geç ven bağlanması karşılaştırıldığında, erken
bağlamanın hasta sonuçlarını daha olumlu etkilemediği
görülmektedir.

Bu nedenle adrenal venin kontrolünün tipi ve
zamanlaması cerrahın tercihine ve özgün anatomik
değişkenlere bağlıdır (+, zayıf).
18
Öneri 7;

Adrenokortikal karsinomda hasta sonuçlarının en
iyi belirleyicisi uygun onkolojik rezeksiyondur
(çevre bitişik dokular ile birlikte en-blok
rezeksiyon ve bölgesel lenfadenektomi).

Bu nedenle, rezeksiyon için en iyi yöntem açık
cerrahi olabilir.
19
Öneri 7;

Eğer laparoskopik cerrahi seçilirse (preoperatif
malignite durumunun bilinmemesi veya erken
evre karsinom şüphesi nedeniyle), tümör
invazyonu veya adezyon nedeniyle
diseksiyonun zor olması durumunda veya
büyük lenf nodları görülürse açık cerrahiye
geçilmesi şiddetle tavsiye edilir (++, güçlü).
20
Öneri 8;

Lokal invazyon olmaksızın tespit edilen soliter
adrenal metastazlara, ileri laparoskopi ve
adrenal cerrahi konularında tecrübeli bir cerrah
tarafından laparoskopik olarak girişimde
bulunulabilir (+, zayıf).

İntraoperatif lokal invazyon tespit edilecek
olursa açık cerrahiye geçilmelidir (+, güçlü).
21
Öneri 9;

Preoperatif veya intraoperatif primer adrenokortikal
karsinom kanıtı yok ise büyük adrenal tümörlere, ileri
laparoskopi ve adrenal cerrahi konularında tecrübeli
cerrahlar tarafından laparoskopik girişimde
bulunulabilir (+, zayıf).

Büyük tümörler nedeniyle uygulanan laparoskopik
cerrahi; artmış operasyon zamanı, artmış kan kaybı ve
artmış açığa geçiş oranlarına neden olabilir (+, zayıf).
22
Öneri 9;

Ameliyat sırasında, karsinom tespit
edilmesi durumunda, açık cerrahi
yönteme geçiş şiddetle önerilmektedir
(+, güçlü)
23
Öneri 10;

Feokromasitoma nedeniyle laparoskopik
adrenalektomi uygulanacak tüm hastalarda,
operasyon öncesi alfa adrenerjik reseptör blokajı
uygulanmalıdır.

Alfa adrenerjik reseptör blokeri preoperatif
kullanıldığı takdirde, ortostatik hipotansiyon
izlenene dek tedaviye devam edilmelidir.
(+++, zayıf) 24
Öneri 10;

Uzun etkili olanlardan ziyade kısa etkili alfa
blokerler tercih edilmelidir.

Uygun ve seçilmiş hastalarda beta blokerler
gerektiğinde göz önünde bulundurulmalı ve sadece
yeterli alfa blokaj sonrasında kullanılmalıdır (++,
zayıf).
25
Öneri 11;

Feokromasitoma nedeniyle uygulanan laparoskopik
adrenalektomi süresince invaziv hemodinamik
monitörizasyon kullanılmalıdır (++, güçlü).

Cerrahi sırasındaki katekolamin salınımına bağlı
olarak meydana gelen hemodinamik instabiliteyi en
aza indirmek için, adrenal bezin doğrudan
manipülasyonu veya kompresyonundan kaçınmak
gerekir (++, güçlü).
26
Öneri 12;

Feokromasitoma rezeksiyonundan sonra,
hemodinamik durumda bozulma riski
nedeniyle, hastalar erken postoperatif dönemde
yakından takip edilmelidir (++, güçlü).

Hastalığın nüks riskini en aza indirmek için,
cerrahi sırasında adrenal bez kapsülünün
parçalanmasından kaçınmak gerekir (+, zayıf).
27
Öneri 12;

Nüksleri belirlemek için - malignitenin kesin
belirteçlerinin eksikliği göz önüne alındığında feokromasitoma hastaları uzun dönem kan
basıncı ölçümleri ve serum ve/veya idrar
metanefrin düzeyleri ile takip edilmelidir (++,
güçlü).
28
Öneri 13;

Genel pratik uygulamada bu olguların azlığı nedeniyle,
minimal invaziv adrenalektominin öğrenme eğrisi zor
olabilir.

Bu tekniğe aşina olmayan cerrahların, ileri düzey eğitimi
takip etmeleri gerekir.

Laparoskopik adrenalektomi konusunda yeterli düzeye
gelene kadar, hastalar minimal invaziv adrenal cerrahisi
konusunda uzman bir merkeze yönlendirilmelidir (++,
güçlü).
29