Transcript ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ

ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ
NIV ή MEMA
Ν. Κατσαρέλης
Αν. Διευθυντής – Μ.Ε.Θ. - Γ.Ν.Α
ΟΡΙΣΜΟΣ
• Είναι ο μηχανικός αερισμός με εφαρμογή θετικής
πίεσης στους αεραγωγούς του αρρώστου με τη
χρήση ειδικής μάσκας και ανάλογης συσκευής
χωρίς να απαιτείτε διασωλήνωση της τραχείας.
Σκοπός του στο Τ.Ε.Π. είναι η βελτίωση της
αναπνοής και η αποφυγή της διασωλήνωσης της
τραχείας και των επιπλοκών της, σε αρρώστους
που παρουσιάζουν αναπνευστική ανεπάρκεια
που δεν διορθώνεται με απλή οξυγονοθεραπεία.
ANAΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
• Αδυναμία διατήρησης επαρκούς ανταλλαγής αερίων
• Παθολογικές τιμές των μερικών πιέσεων των αερίων του
αρτηριακού αίματος
• Τύπου Ι : PaO2<60mmHg , PaCO2≤45mmHg
• Τύπου ΙΙ : PaCO2>45mmHg, και / ή PaO2
<60mmHg
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΤΥΠΟΥ ΙΙ
• ΟΞΕΙΑ
ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΚΗ
• Ένδειξη προϋπάρχουσας
αναπνευστικής νόσου (-)
↑PaCO2 , ↓PH
• ΧΡΟΝΙΑ
ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΚΗ
• Ένδειξη προϋπάρχουσας
αναπνευστικής νόσου (+)
↑ PaCO2, PH=κ.φ , ↑ HCO3
• ΟΞΕΙΑ ΕΠΙ
ΧΡΟΝΙΑΣ
ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΚΗ
• Επιδείνωση σε
προϋπάρχουσα
υπερκαπνική ανεπάρκεια
↑ PaCO2, ↓ PH , ↑ HCO3
↑PaCO2
AYΞΗΣΗ ΦΟΡΤΙΟΥ
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ
ΜΥΩΝ
• Αύξηση αντιστάσεων
• Μείωση compliance
• Αύξηση
αναπνευστικής
συχνότητας
ΜΕΙΩΣΗ ΙΣΧΥΟΣ
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ
ΜΥΩΝ
• ΚΕΚ, overdose
• Νευρομυϊκές
διαταραχές
• Σοβαρή
υποκαλιαιμία
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV
• O NIV έχει δειχθεί να είναι αποτελεσματική θεραπεία
στην ΟΑΑ τύπου ΙΙ (AHRF) . Δυνατότητα για NIV πρέπει
να διατίθεται 24h την ημέρα σε όλα τα νοσοκομεία που
δέχονται τέτοια περιστατικά (Α)
• Ο NIV πρέπει να επιχειρείται ως τελική θεραπεία σε ασθενείς που
δεν είναι υποψήφιοι για διασωλήνωση (D)
• O NIV δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως υποκατάστατο
της τραχειακής διασωλήνωσης και του επεμβατικού
αερισμού όταν αυτός είναι φανερά πιο κατάλληλος (Β)
BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV
ΟAA TYΠΟΥ ΙΙ
• COPD (A)
• ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ (B)
• ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΚΑΙ
ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (C)
• OSA (C)
•
•
•
•
ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ
ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ
ΑΣΘΜΑ
ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ ΚΑΙ ΒΡΟΓΧΕΚΤΑΣΙΕΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΝΙV
ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (τύπου Ι)
Μείωση της ανάγκης για διασωλήνωση
Μικρότερη πιθανότητα σηπτικού shock
Mείωση της θνητότητας στη ΜΕΘ
Αntonelli M. N Engl J Med 1998 ; 339:429
Wood KA, Chest 1998 ; 113:1229
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV
ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ
• Το CPAP βελτιώνει την οξυγόνωση σε ασθενείς με
πνευμονία που παραμένουν υποξαιμικοί παρά την
maximum φαρμακευτική αγωγή (C ).
• Ο NIV δοκιμάζεται σαν εναλλακτικό της διασωλήνωσης
αν ο ασθενής γίνει υπερκαπνικός (C) .
• Oι ασθενείς που θα χρειαστούν διασωλήνωση αν ο NIV
αποτύχει πρέπει να τον λαμβάνουν σε ΜΕΘ (D)
BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV
ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ από πνευμονοκύστη Carinii σε
ανοσοκατασταλμένους ασθενείς HIV+
CPAP
• Αποφυγή διασωλήνωσης και
• Μείωση του κινδύνου ανάπτυξης νοσοκομειακών
λοιμώξεων
Kesten S, Lancet 1998;1414
Gachot B, Intensive Care Med 1992;18:155
Cowan MJ, Crit Care Clin 1997;13:52
Confalioneri. Intensive Care Med 2002 ;28:1233
Hilbert G. N Engl J Med 2001 ; 344:481
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV
COPD
• O NIV πρέπει να εφαρμόζεται σε όλους τους
ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ, στους οποίους η
αναπνευστική οξέωση (ΡΗ<7,35) επιμένει παρά
την maximum φαρμακευτική αγωγή και την
συμπληρωματική ελεγχόμενη Ο2 θεραπεία (Α)
BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192
Martin TJ, Am J Respir Crit Care 2000, 161:807
Wood KA, Chest 1998 ; 113: 1339
Plant PK , Lancet 2000; 355; 1557
Cohfalonieri M, Eur Respir J 1996; 9:422
Vittaca m, Intensive Care Med 1996; 22:94
Keenan SP, Ann Intern Med 2003; 138:861
Cohrane Database Syst Rev 2004; CD 004104
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV
ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ
• CPAP έχει φανεί να είναι αποτελεσματικό σε
ασθενείς με ΟΠΟ που παραμένουν υποξαιμικοί
παρά την αρχική θεραπεία.
• Ο ΝIV επιφυλάσσεται για ασθενείς στους
οποίους το CPAP ήταν ανεπιτυχές (Β)
BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192
Metha S, Crit Care Med 1997; 25:620
Lin M, Chest 1995; 107:1379
Rasanen J, Am J Cardiol 1985; 55:296
Pang D, Chest 1998; 114:1185
Martin TJ Am Respir Crit Care Med 2000;161:807
Giacomini M, Chest 2003 ;123:2057
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV
ANΩΜΑΛΙΕΣ Θ.Τ ΚΑΙ
ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ
O NIV ενδείκνυται στην οξεία και στην οξεία επί
χρονίας υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια
που οφείλεται σε ανωμαλίες του θωρακικού
τοιχώματος ή σε νευρομυικές διαταραχές (C)
BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192
Εlliot MW, BMJ 1990 ; 300:358
Simmons AK, Thorax; 1991:50
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV
OSA / αποφρακτική υπνική άπνοια
• CPAP και NIV έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά
σε ασθενείς με μη ρυθμιζόμενη OSA
• Αν και δεν υπάρχει άμεση σύγκριση , ο NIV του
τύπου του bi-level PS πρέπει να χρησιμοποιείται
αν η αναπνευστική οξέωση παραμένει (C )
BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192
Bott J, Thorax 1991;46:457
Rennote MT, Chest 1995;107:367
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV
ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ
• CPAP μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με
θωρακικό τραύμα που παραμένουν υποξαιμικοί παρά
την περιοχική αναλγησία και την υψηλής ροής Ο2
θεραπεία (C ). O ΝΙV δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στη
ρουτίνα (D)
• Στην πιθανότητα πνευμοθώρακα , η εφαρμογή CPAP ή
NIV πρέπει να γίνεται στη ΜΕΘ
BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192
Bollinger CT, Chest 1990; 97:943
Hurst JM, J Trauma 1985; 26:1065
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV
• O NIV έχει χρησιμοποιηθεί σε πλήθος καταστάσεων
όπως
• ARDS
• Μετεγχειρητική αναπνευστική ανεπάρκεια
• Αναπνευστική ανεπάρκεια μετά
μεταμόσχευση
Με μειωμένη συχνότητα διασωλήνωσης
Προς το παρόν ασθενείς που θα διασωληνωθούν αν ο NIV
αποτύχει , πρέπει να λαμβάνουν NIV σε ΜΕΘ (D)
BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192
Antonelli M, JAMA2000;283:235
Wysocki M, Chest 1995;107:761
ANTENΔΕΙΞΕΙΣ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Κώμα
Τραύμα ή έγκαυμα προσώπου
Απόφραξη ανώτερων αεραγωγών
Πνευμοθώρακας
Πρόσφατο χειρουργείο προσώπου , ανώτερων
αεραγωγών ή ανώτερου ΓΕΣ *
Απειλητική για τη ζωή υποξαιμία *
Αιμοδυναμική αστάθεια *
Σοβαρή συν-νοσηρότητα *
Σύγχυση ή διέγερση *
Εμετός
Απόφραξη εντέρου *
Εκκρίσεις άφθονες *
ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΤΟΥ NIV
• Αυξημένη PaCO2 με
χαμηλή A-a oxygen
gradient και PH =7,257,35
• Βελτίωση του ΡΗ, ΡαCO2
και της αναπνευστικής
συχνότητας 1ώρα μετά
NIV
• Καλό επίπεδο
συνείδησης
ΑΠΟΤΥΧΙΑ NIV
• APACHE score
• Πνευμονία
• Άφθονες βρογχικές
εκκρίσεις
• Κακή διατροφή
• Σύγχιση ή επηρεασμένη
συνείδηση
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΓΙΑ ΝΙV
• Ελαφρά μηχανήματα με περιορισμένα
συστήματα συναγερμού
Κύκλωμα εισπνοής – εκπνοής
Ένας μόνο σωλήνας και η εκπνοή είναι ενεργητική (ο
αναπνευστήρας ανοίγει μία βαλβίδα εκπνοής ) ή παθητική (ο
εκπνεόμενος αέρας ενθαρρύνεται να βγεί από βαλβίδα )
ANAΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΓΙΑ NIV
ANAΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΓΙΑ NIV
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΠΙΕΣΗΣ
• Volume
• Pressure
• Kαλύτερη αντιστάθμιση των διαφυγών
• Mεγαλύτερη ανοχή
ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ NIV
ΑΣΘΕΝΕΙΣ
• COPD
• Ανωμαλίες θωρακικού τοιχώματος, νευρομυικές παθήσεις, OSA
• Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα μετά από αποτυχία CPAP
ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Όχι ετοιμοθάνατος
Ικανός να προστατεύει τους αεραγωγούς του
Με συνείδηση και συνεργάσιμος
Αιμοδυναμικά σταθερός
Όχι υπερβολικές εκκρίσεις
Όχι σοβαρή συν-νοσηρότητα
ΑΕΡΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ
Αναπνευστική οξέωση ΡΗ<7,35 ( ασθενείς με ΡΗ<7,25 καλύτερα
αντιμετωπίζονται σε ΜΕΘ)
Μικρή κυψελιδοαρτηριακή διαφορά
ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ NIV
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Απόφαση για το πλάνο αν ο NIV αποτύχει
Απόφαση για το που θα εφαρμοστεί ο NIV
Eξηγούμε τον NIV στον ασθενή
Διαλέγουμε μάσκα που να ταιριάζει στον ασθενή
Βάζουμε τις παραμέτρους στον αναπνευστήρα*
Τοποθετούμε το οξύμετρο
Ξεκινάμε τον NIV και επανελέγχουμε τη μάσκα
Επανεκτιμούμε σε λίγα λεπτά
Προσθέτουμε Ο2 αν SaO2<85%
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΓΙΑ ΝΙV
2 ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
ASSIST –CONTROL VENTILATORS
Spontaneous /timed (S/T) VENTILATION
•
•
Ένας προκαθορισμένος αριθμός υποχρεωτικών αναπνοών / min με
δεδομένο όγκο ή πίεση σε απουσία προσπάθειας του ασθενή και κάθε
φορά που ο ασθενής trigger τον αναπνευστήρα, δίνεται μία ίδια με την
υποχρεωτική αναπνοή.
• ASSISTED SPONTANEOUS BREATHING VENTILATORS
(pressure support)
•
•
•
•
Ενίσχυση αυτόματης αναπνοής
Μόλις διεγερθεί ο αναπνευστήρας από την εισπνευστική προσπάθεια
του ασθενούς παρέχεται αέρας με προκαθορισμένη πίεση
Η αναπνευστική συχνότητα και το timing κάθε αναπνοής ελέγχονται
από τον ασθενή
Αν δεν υπάρχει αναπνευστική προσπάθεια δεν θα υπάρξει και
αναπνευστική βοήθεια
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΓΙΑ ΝΙV
Βi- LEVEL ASSISTED SPONTANEOUS
BREATHING VENTILATORS
(pressure support)/ ΒI-PAP
2 ΠΙΕΣΕΙΣ
ΙΡΑΡ (inspiratory positive airway pressure)
•
βοηθάει την εισπνοή
ΕΡΑΡ (expiratory positive airway pressure)
•
•
•
•
αδειάζει τον εκπνεόμενο αέρα μέσω της βαλβίδας ,
μειώνει το re-breathing ,
αυξάνει το recruitment των κυψελίδων
διατηρεί ανοικτό τον ανώτερο αεραγωγό
MONTEΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
Continuous positive airway pressure / CPAP
Χρησιμοποιείται για την διόρθωση της υποξαιμίας
στην ΟΑΑ τύπου Ι
• Επιτρέπει υψηλότερη συγκέντρωση
εισπνεόμενου Ο2
• Αυξάνει τη μέση πίεση αεραγωγών
• Βελτιώνει τον αερισμό των υποαεριζόμενων
κυψελίδων
• Μειώνει το φορτίο των εισπνευστικών
αναπνευστικών μυών άρα και το αναπνευστικό
έργο
ΕΙΔΗ ΜΑΣΚΩΝ
•
•
•
•
•
Full face masks
Nasal masks
Nasal pillows or plugs
Τοtal face
Fabricated masks
ΜΑΣΚΕΣ ΓΙΑ NIV
• 20-30% δεν αντέχουν τον NIV λόγω μάσκας
• κατάλληλη ώστε να είναι άνετη και να
έχουμε αποτελεσματική αναπνευστική
υποστήριξη
• Μη συγχρονισμό μεταξύ ασθενή και
αναπνευστήρα
• Δερματικό έλκος πάνω από τη μύτη
• Δερματική βλάβη από τον κεφαλοδέτη
ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ NIV
• Mode
• EPAP
• IPAP
• Spontaneous / timed
• 4-5cmH2O
• 12-15 cmH2O αυξάνεται
όσο είναι ανεκτό μέχρι
20cmH2O
• Triggers
• Back up rate
• Back up I:E
• Maximum sensitivity
• 15breaths/min
• 1:3
ΜΟΝΙΤΟRING
• ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
• ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΏΝ
ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ
• ΑΕΡΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ
ΜΟΝΙΤΟRING
•
•
•
•
•
Κλινική εκτίμηση
Επίπεδο συνείδησης
Άνεση ασθενή
Κίνηση θωρακικού τοιχώματος
Επιστράτευση των αναπνευστικών
μυών
Συνεργασία της εισπνευστικής
προσπάθειας με τον αναπνευστήρα
ΜΟΝΙΤΟRING
Παρακολούθηση φυσιολογικών παραμέτρων
• Αναπνευστική συχνότητα
• Καρδιακή συχνότητα
• Αέρια αρτηριακού αίματος
• Εξαρτώνται από την πρόοδο του ασθενούς
• Μετά 1-2 h και μετά 4-6h (Β)
• Αν δεν υπάρχει βελτίωση , ο NIV πρέπει να
διακόπτεται και ο επεμβατικός αερισμός επιλέγεται
(Β)
• O SaO2 παρακολουθείται συνεχώς για 24h και
συμπληρωματικό Ο2 χορηγείται ώστε να κυμαίνεται
από 85-90%(C )
AΠOTYXIA ΤΟΥ NIV
• Eίναι η θεραπεία για την υποκείμενη νόσο η
δέουσα
• Μήπως υπάρχουν επιπλοκές (πνευμοθώρακας ,
πνευμονία από εισρόφηση)
AΠOTYΧΙΑ NIV
Η PaCO2 παραμένει αυξημένη
• Είναι ο ασθενής σε παραπάνω Ο2 ?
• Ρύθμιση του FIO2 ώστε να διατηρείται SAO2 μεταξύ 85-90%
• Μήπως υπάρχει διαφυγή ?
• Ελέγχουμε την μάσκα
• Αν χρησιμοποιείται nasal mask , την αλλάζουμε σε full face
• Είναι το κύκλωμα σωστά?
• Ελέγχουμε τις συνδέσεις
• Μήπως συμβαίνει re- breathing?
• Eλέγχουμε τη βαλβίδα εκπνοής
• Αυξάνουμε την ΕΡΑΡ
• Είναι ο αερισμός ανεπαρκής ?
•
•
•
•
Αυξάνουμε την ΙΡΑΡ
Αυξάνουμε τον εισπνευστικό χρόνο
Αυξάνουμε την αναπνευστική συχνότητα
Διαφορετικό μοντέλο αερισμού ή αναπνευστήρα
• Συγχρονίζει ο ασθενής με τον αναπνευστήρα?
•
•
•
•
Ρυθμίζουμε την συχνότητα ή τον λόγο Ι:Ε
Ελέγχουμε το εισπνευστικό trigger
Ελέγχουμε το εκπνευστικό trigger
Αυξάνουμε την ΕΡΑΡ
Η PaCO2 βελτιώνεται αλλά η PaO2 παραμένει
χαμηλή
• Αυξάνουμε την FIO2
• Aυξάνουμε την ΕΡΑΡ
ΔΙΑΚΟΠΗ ΝΙV
• Μελέτες ποικίλουν όσον αφορά τη διάρκεια στις
πρώτες 24h (4-20h ) αλλά και τη συνολική
διάρκεια (1-21 ημέρες )
• Διαλείμματα μπορούν να γίνονται για φάρμακα ,
φυσιοθεραπεία , γεύματα
• Ασθενείς πρέπει να αερίζονται όσο το δυνατόν
περισσότερο τις πρώτες 24 ή μέχρι τη βελτίωση
(Β)
ΔΙΑΚΟΠΗ NIV
•
•
•
•
RR <24
HR<110
PH>7,35
SaO2 >90% ME FIO2 <4l/min
Kramer N, Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1799
ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ