Transcript περιοδικη εξεταση γηριατρικου ασθενους

ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
1.Προ-συμπτωματικός
έλεγχος (Screening)
2. Διάφορα προβλήματα
στην Γηριατρική
Παναγιωτάκης Συμεών
Μάρτιος 06
Περιεχόμενα




o
o
o
o



Εισαγωγή
Στόχοι
USPSTF
Πρόληψη
καρδιαγγειακή νόσος
(υπελιπιδαιμία - υπέρταση)
Καρκίνος (Μαστού, Παχέος
εντέρου, Τραχήλου της μήτρας,
Προστάτη, Πνευμόνων,
Δέρματος, Ωοθηκών)
Διαβήτης
Θυρεοειδοπάθειες
Εμβολιασμοί
Θεραπεία υποκατάστασης
Ασπιρίνη

o
o
o
o
o
o
o
o

Ειδικά γηριατρικά προβλήματα
Όραση-ακοή
Άνοια
Κατάθλιψη
Διαταραχή στη λειτουργικότητα
Πτώσεις και διαταραχή στη βάδιση
Ακράτεια
Υποθρεψία
Εγκατάλειψη
Κλινικές ενδείξεις λοίμωξης
Εισαγωγή
 Μέχρι το 2020 αύξηση κατά 50% του αριθμού των ανθρώπων ηλικίας >65
ετών
 Γηριατρική: Αποσκοπεί στη βελτίωση λειτουργικότητας σε ηλικιωμένα
άτομα
 Γήρανση: Η διεργασία με την οποία μετατρέπονται προοδευτικά υγιείς
ενήλικες σε λιγότερο υγιή άτομα με αυξημένη ευπάθεια στη βλάβη, ασθένεια
και θάνατο
 Γηριατρική προσέγγιση: είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει
την κλινική προσέγγιση του ηλικιωμένου η οποία επεκτείνεται πέρα από το
παραδοσιακό ιστορικό και κλινική εξέταση
 Προσδόκιμο επιβίωσης:
70 ετών
14.3 έτη
80 ετών
8.5 έτη
90 ετών
4.5 έτη
100 ετών
2.5 έτη
Στόχοι
 Πρόληψη με στόχο τον περιορισμό της νοσηρότητας και αναπηρίας
 Πρωτογενής πρόληψη (πρόληψη της νόσου πχ με τους εμβολιασμούς)
 Δευτερογενής πρόληψη (πρώιμη ανίχνευση της νόσου, πριν δώσει
συμπτώματα πχ με τη μαστογραφία)
 Τριτογενής πρόληψη (ενέργειες που πρέπει να γίνουν προκειμένου να
βελτιστοποιηθεί η υγεία από τη στιγμή που θα εκδηλωθεί η νόσος)
 USPSTF (http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm)
& Canadian Task Force on Preventive Health Care
(http://www.ctfphc.org) εκδίδουν συστάσεις βασισμένες σε ενδείξεις
για κάθε υπηρεσία πρόληψης
 The Ethics Committee of the American Geriatric Society
(http://www.americangeriatrics.org/products/positionpapers/stopscree
ning.shtm) εκδίδει κατευθυντήριες οδηγίες που τονίζουν τη σημασία της
εξατομίκευσης στην παροχή υπηρεσιών υγείας
Βαρύτητα συστάσεων από USPSTF
Καθαρό όφελος
Ποιότητα
ένδειξης
Πραγματικό
Μερικό
Μικρό
0/αρν/κό
Καλή
Α
Β
C
D
Επαρκής
Β
Β
C
D
Φτωχή
Ι
Ι
I
I
A: ισχυρή σύσταση/ Β:σύσταση/ C: όχι σύσταση/ Ι: ανεπαρκή δεδομένα
για σύσταση
Καρδιαγγειακή νόσος (υπερλιπιδαιμία - υπέρταση)
 Υπερλιπιδαιμία
 25%-30% 5/ετη μείωση των στεφανιαίων συμβαμάτων
 ΑΤP III (Third Report of the National Cholesterol Education
Programm): LDL<100mg/dL σε γνωστή στεφανιαία νόσο και σε ηλικιωμένους
 ATP III: ηλικιωμένοι με υψηλότερο κίνδυνο αλλά με κατά τα άλλα καλή
υγεία είναι υποψήφιοι για υπολιπιδαιμική αγωγή
 USPSTF: να συνεχίζεται η ανίχνευση υπερλιπιδαιμίας στους ηλικιωμένους
και η θεραπεία να βασίζεται σε 2 τουλάχιστον μετρήσεις
 Εξέταση για χοληστερίνη κάθε 5 έτη είναι λογική εάν το επιθυμεί ο ασθενής
 Οι στατίνες είναι καλά ανεχόμενες
Καρδιαγγειακή νόσος (υπερλιπιδαιμία - υπέρταση)
 Υπέρταση
 1 θάνατος από καρδιαγγειακή νόσο προλαμβάνεται για κάθε 50
υπερτασικούς ηλικιωμένους που θεραπεύονται για 5 έτη.
 Θεραπεία για επίπεδα ΔΑΠ>90mmHg και ΣΑΠ>160mmHg
 Joint National Commission 7: ανώτατο όριο το ΣΑΠ>140mmHg και στους
ηλικιωμένους
 Περιορισμένες ενδείξεις για όσους είναι μεγαλύτεροι από 80 έτη
 Πιθανόν η υψηλή ΑΠ να είναι καλύτερη στους πολύ ηλικιωμένους από ότι η
χαμηλή ΑΠ.
 Για τους πολύ ηλικιωμένους προσοχή χρειάζεται ειδικά όταν υπάρχουν
συνοσηρές καταστάσεις.
 Ιδανικό μεσοδιάστημα μεταξύ μετρήσεων για ανίχνευση υπέρτασης δεν έχει
καθοριστεί
Έλεγχος για καρκίνο
Εξατομίκευση αποφάσεων για έλεγχο
για καρκίνο
1.
Υπολογίστε το ατομικό προσδόκιμο
επιβίωσης του ασθενούς (όχι το
προσδόκιμο με βάση την ηλικία
του)
2. Υπολογίστε τον κίνδυνο να
πεθάνει από τον καρκίνο
3. Καθορίστε το πιθανό όφελος από
τον έλεγχο
4. Ζυγίστε τα άμεσα και έμμεσα
οφέλη από τον έλεγχο
5. Αξιολογείστε τις αξίες και
προτιμήσεις του ασθενούς
Έλεγχος για καρκίνο μαστού
 USPSTF: Ι για αυτοεξέταση και κλινική εξέταση / Β για μαστογραφία σε
γυναίκες>40 ετών / η πρόληψη πρέπει να είναι γενικευμένη σε γυναίκες
> 70 ετών
 Άλλοι: γυναίκες με προσδόκιμο επιβίωσης 5 έτη είναι ακόμα υποψήφιες για
screening
 Ηλικιωμένες γυναίκες με καρκίνο μαστού με 3 ή περισσότερες
συνοσηρότητες έχουν 20 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να πεθάνουν από
άλλη αιτία τα επόμενα 3 έτη.
 Γυναίκες με υψηλό κίνδυνο ή που είναι ανήσυχες πρέπει να αποφασίσουν
τον έλεγχο και μετά από τα 75-80 έτη
 Εκείνες που δεν το επιθυμούν πρέπει να διακόπτουν τον έλεγχο παρά την
μικρή πιθανότητα για αυξημένη θνητότητα από καρκίνο του μαστού.
Έλεγχος για καρκίνο παχέος εντέρου
 Η επίπτωση του διπλασιάζεται κάθε δεκαετία από τα 40 –80 έτη άρα είναι
δικαιολογημένος ο έλεγχος στους ηλικιωμένους;
 Αmerican Cancer Society: (1) έλεγχος ολόκληρου του εντέρου
(κολονοσκόπηση / βαριούχος υποκλεισμός) κάθε 10 έτη ή (2). ετησίως
Mayer κοπράνων και ορθοσιγμοειδοσκόπηση κάθε 5 έτη
 Μπορεί να διακοπεί ο έλεγχος μεταξύ 75-80 ετών εκτός και αν κάποιος
είναι ασυνήθιστα υγιής
Έλεγχος για καρκίνο τραχήλου μήτρας
 USPSTF: διακοπή του ελέγχου στα 65 γι’ αυτές που είχαν αρκετά πρόσφατα
test pap
 AGS (American geriatric Society): συνέχιση τουλάχιστον έως τα 70 έτη/
σε κάθε ηλικία ελέγχουμε γυναίκα που δεν είχε ποτέ pap test και
διακόπτουμε μόνο όταν βρούμε 2 αρνητικά test που απέχουν χρονικά κατά
ένα έτος
 Ιστορικό πολλαπλών ερωτικών συντρόφων παραμένει παράγοντας κινδύνου
και στις ηλικιωμένες
 Όσες αρχίζουν νέα σεξουαλική ζωή μπορεί να ωφεληθούν από προσωρινή
επανάληψη της εξέτασης
 Μετά από υστερεκτομή για μη κακοήθη αιτία μπορούν να σταματήσουν την
εξέταση εάν δεν παραμένει τραχηλικός ιστός
Έλεγχος για καρκίνο προστάτη
 USPSTF: Ι οι γιατροί πρέπει να ζητούν PSA αφού πρώτα συζητήσουν τα
υπέρ και τα κατά με τον ασθενή τους
 ACS: έλεγχος και με δακτυλική εξέταση και με PSA αλλά συνιστούν και
συζήτηση με τον ασθενή
 Για κάθε 100 ηλικιωμένους που θα ελεγχθούν με PSA, σε 10 θα είναι
παθολογικό και μόνο 3 θα έχουν καρκίνο
 Από αυτούς που θα υποβληθούν σε θεραπεία 50% θα έχουν σοβαρές
ανεπιθύμητες ενέργειες
 Prostate Cancer Screening counseling tools: www.aafp.org/x19519.xml
είναι μέσα με τα οποία γίνεται η συζήτηση με τον ασθενή και λαμβάνονται
αποφάσεις
Έλεγχος για καρκίνο πνευμόνων
 USPSTF, ACS, AAFP (American Academy of Family Physicians): όχι
έλεγχος με α/α θώρακος ή με κυτ/κες πτυέλων
 Society of Thoracic Radiology: όχι μαζικός έλεγχος/ναι στην παρότρυνση
για διακοπή καπνίσματος και στις μεγάλες ηλικίες
Έλεγχος για καρκίνο δέρματος
ACS: ετήσια εξέταση όλου του σώματος για όλα τα άτομα >40 ετών
USPSTF: I αλλά οι ιατροί να είναι εναργείς για την παρατήρηση ύποπτων
βλαβών
Έλεγχος για καρκίνο ωοθηκών
 ACS:ετήσια κλινική εξέταση της πυέλου παρά την έλλειψη ενδείξεων για
βελτίωση στην έκβαση με οποιαδήποτε μέθοδο ελέγχου
 USPSTF και άλλοι: κατά του προληπτικού ελέγχου
 Έλεγχος ρουτίνας: Όχι σε ασυμπτωματικές γυναίκες
Έλεγχος για διαβήτη
 American Diabetes Association:έλεγχος κάθε 3 έτη μετά τα 45 έτη (σακχ.
νηστείας φυσιολογικά<126
 USPSTF: Ι όχι για το μαζικό έλεγχο του πληθυσμού ναι για έλεγχο στους
ενήλικες με υπέρταση ή υπερλιπιδαιμία
 Έλεγχος στους.>75-80 έχει μικρό όφελος
Έλεγχος για θυρεοειδοπάθειες
 Εξετάσεις ανίχνευσης: TSH, FT4
 1 σοβαρή θυρεοειδοπάθεια αναβρίσκεται για κάθε 71 γυναίκες που
ελέγχονται και είναι μεγαλύτερες από 60 ετών επιβάλλεται ο έλεγχος
όλων των γυναικών>50 ετών (ACP)
 Αμφιλεγόμενες οι ενδείξεις γα θεραπεία του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού
και υπερθυρεοειδισμού
Εμβολιασμοί
 Ετήσιο αντιγριππικό εμβόλιο σε όλα τα ατομα >65 ετών
 Εμβόλιο κατά του πνευμονιοκόκκου σε όλα τα ατομα >65 ετών
(επαναληπτική δόση σε 5 έτη / παραμένει αδιευκρίνιστο αν και πότε πρέπει
να χορηγηθεί και δεύτερη επαναληπτική δόση)
 Εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνου σε όλα τα άτομα
(επαναληπτική δόση ανά 10 έτη / εάν δεν έχει προηγηθεί εμβολιασμός σε
μικρή ηλικία ξεκινάμε με 3 αρχικές δόσεις και συνεχίζουμε με τις
επαναληπτικές ανά 10 έτη)
Υποκατάσταση οιστρογόνων
 Από τη χορήγηση οιστρογόνων/προγεστερόνης είναι μικρότερο το όφελος
και περισσότεροι οι κίνδυνοι (στεφανιαίας νόσου - ΑΕΕ - καρκίνου του
μαστού - πνευμονικής εμβολής)
 Το όφελος από τη χορήγηση μόνο οιστρογόνων σε όσες είχαν σε νεαρότερη
ηλικία υποβληθεί σε υστερεκτομή παραμένει αδιευκρίνιστη
 Μακροχρόνια θεραπεία συνδυασμού οιστρογόνων προγεστερόνης για την
πρόληψη καρδιαγγειακής νόσου και καταγμάτων είναι αδικαιολόγητη
Ασπιρίνη
 USPSTF: Α σύσταση για την προληπτική χορήγηση ασπιρίνης σε
ηλικιωμένους με αυξημένο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο
Ειδικά γηριατρικά προβλήματα
Διαταραχές στις
αισθήσεις
Όραση
 USPSTF : Snellen κάρτα για
όλους τους ηλικιωμένους
Ι: για βυθοσκόπηση ως εξέταση
ρουτίνας
Ι: για έλεγχο γλαυκώματος ως
εξέταση ρουτίνας
 Συνιστάτε πάντως η περιοδική
εξέταση της οπτικής οξύτητας
των ηλικιωμένων από
οφθαλμίατρο και η βυθοσκόπηση
στους διαβητικούς
Διαταραχές στις αισθήσεις
Ακοή
 >33% ατόμων >65 έχουν κάποια απώλεια ακοής
 >50% ατόμων >85 έχουν κάποια απώλεια ακοής
 Απώλεια ακοής σχετίζεται με κατάθλιψη, κοινωνική και συναισθηματική
απομόνωση, μειωμένη δραστηριότητα
 Ανίχνευση προβλήματος με τη λήψη ιστορικού
 Δοκιμασία με “ψιθυριστή φωνή”
 Ωτοσκόπηση και ακοομετρία μόνο σε όσους υπάρχουν ενδείξεις
προβλήματος
Άνοια
 Συχνά δεν γίνεται αντιληπτή από τους ιατρούς
 Ο επιπολασμός της 2/πλασιάζεται κάθε 5 έτη μετά την ηλικία των 80 ετών
 Συχνότητα άνοιας σε άτομα>85ετών στην κοινότητα: 25-45%
 Δοκιμασίες ελέγχου για Ανοια
o ΑΤΜ
1. Ηλικία
6. Αναγνώριση 2 ατόμων
2. Ώρα
7. Ημ/νία γέννησης
3. Ενθύμηση
8. WW2
4. Έτος
9. Πρόεδρος δημοκρατίας
5. Τόπος
10. Αντίστροφη μέτρηση από το 20
o Να θυμηθεί 3 αντικείμενα και να ζωγραφίσει ένα ρολόι
o ΜΜSE: εάν παθολογική κάποια από τις 2 προηγούμενες δοκιμασίες (ΑΤΜ<8)
Κατάθλιψη
 Συχνά δεν αναγνωρίζεται
 Επιπολασμός σε άρρωστους και ενδονοσοκομειακούς ηλικιωμένους
ασθενείς: 25%
 Απάντηση σε 1 από τις 2 ερωτήσεις είναι ενδεικτικό κατάθλιψης και πρέπει
να διερευνάται περαιτέρω με depression scale
 Ερωτήσεις:
o “Έχετε (τον τελευταίο μήνα) αισθανθεί συχνά λυπημένος, ή χωρίς ελπίδα;”
o “Έχετε (τον τελευταίο μήνα) νιώσει συχνά ότι δεν έχετε ενδιαφέρον ή χαρά
στο να κάνετε κάτί;”
Διαταραχή στη λειτουργικότητα
 Αίτια: ηλικιακά, κοινωνικά, νόσος
 25% ατόμων>65 χρειάζονται βοήθεια άλλου ατόμου για τις καθημερινές
δραστηριότητες (ADL: λούσιμο, ντύσιμο, φαγητό, μεταφορά, τουαλέτα)
ή
άλλες δραστηριότητες (IADL: μεταφορά, ψώνια, μαγείρεμα, χρήση
τηλεφώνου, χρημάτων, λήψη φαρμάκων, καθαριότητα σπιτιού, μπουγάδα)
 50% ατόμων>85 ετών χρειάζονται βοήθεια άλλου ατόμου για τις
καθημερινές δραστηριότητες (ADL)
 Λειτουργική αξιολόγηση όλων των ηλικιωμένων (Barthel index)
 Η λειτουργική αξιολόγηση μπορεί να χρησιμεύσει ως βάση για την
πρόβλεψη μελλοντικών προβλημάτων και αναγκών υποστήριξης
 Ανίχνευση λειτουργικών προβλημάτων
o Με παρατήρηση
o Με αναφορά των λειτουργικών προβλημάτων από τον ίδιο τον ασθενή
 Λεπτά ή νέα προβλήματα στις IADL μπορεί να είναι πρώιμα σημεία
κατάθλιψης, άνοιας, φόβου για πτώσεις, επιδεινομένης ακράτειας,
απωλειας όρασης ή άλλης νόσου (ΣΝ)
Barthel Index
Έντερο 0-ακράτεια
Κύστη 0-ακράτεια ή με folley
1-περιστασιακά ακράτεια
1-περιστασιακά ακράτεια
2-εγκράτεια
2-εγκράτεια
Προσωπική 0-χρειάζεται βοήθεια
περιποίηση
1-ανεξαρτησία
Μεταφορά 0-ανικανότητα
Λούσιμο 0-εξαρτημένος
1-ανεξαρτησία
Κινητικότητα 0-ακινητοποιημένος
1-με μεγάλη βοήθεια
1-σε αναπηρική πολυθρόνα
2-μικρή βοήθεια
2-με βοήθεια ενός ατόμου
3-ανεξάρτητος
3-ανεξάρτητος
Ντύσιμο 0-εξαρτημένος
Μαγείρεμα/λήψη τροφής 0-ανίκανος
1-με βοήθεια
1-με βοήθεια
2-ανεξάρτητος
2-ανεξάρτητος
Σκαλοπάτια 0-ανίκανος
Τουαλέτα 0-εξαρτημένος
1-με βοήθεια
1-με βοήθεια
2-ανεξάρτητος
2-ανεξάρτητος
Combined
Screening
Instrument
Πτώσεις και διαταραχές στη βάδιση
 Κύρια αιτία τραυματισμών και θανάτου στους ηλικιωμένους
 Έλεγχος σε όλους τους ηλικιωμένους (πόσες φορές έχετε πέσει τον
τελευταίο χρόνο;)
 Ανίχνευση αιτιών εντός της οικίας που μπορεί να οδηγήσουν σε πτώσεις και
που μπορεί να επιδέχονται διόρθωση
 Αίτια: μυϊκή αδυναμία, αρθρίτιδα, νευρολογικές διαταραχές
 “Timed Get up and Go”: σήκωμα από την καρέκλα (χωρίς να πιάσει το
βραχίονά της), περπάτημα, στροφή, επιστροφή και κάθισμα στην καρέκλα –
Όταν ο χρόνος που απαιτείτε είναι 15sec υπάρχει συσχέτιση με διαταραχή
στις ADL και πτώσεις
Ακράτεια
 2 φορές συχνότερη στις γυναίκες από ότι στους άνδρες
 6-14% ηλικιωμένων γυναικών πάσχουν από καθημερινή ακράτεια
 Ανίχνευση με τη λήψη ιστορικού (π.χ. “Έχετε βραχεί σε 5 τουλάχιστον
διαφορετικές καταστάσεις;”)
Υποθρεψία
 Απώλεια βάρους μπορεί να αποτελεί ένδειξη φθίνουσας λειτουργικότητας,
άνοιας, ή νόσου
 Επιβάλλεται ο έλεγχος για απώλεια σωματικού βάρους (δείκτης μάζας
σώματος – απώλεια μυϊκής μάζας - )
 Απώλεια βάρους >5% του σωματικού βάρους πρέπει να διερευνάται
 Απώλεια 5% του σωματικού βάρους σε 1 μήνα ή του 10% σε 6 μήνες
σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα
Εγκατάληψη
 Ανίχνευση με ευθείες ερωτήσεις σχετικά με την εγκατάληψη
Οικονομικά και συναισθηματικά αποθέματα
Αυξημένος κίνδυνος κοινωνικής απομόνωσης και φτώχειας
Ανίχνευση τέτοιων καταστάσεων με ευθείες ερωτήσεις ώστε να
προργαμματιστεί σωστή κοινωνική αντιμετώπιση
Κλινικές Ενδείξεις Λοίμωξης










Οξεία σύγχυση ή παραλήρημα
Ανεξήγητη αλλαγή στη συμπεριφορά
Ανεξήγητη αλλαγή στη λειτουργικότητα
Άρνηση λήψης τροφής
Αδυναμία
Ληθαργικότητα
Ακράτεια
Πτώσεις
Ταχύπνοια
Ορθοστατική υπόταση