Follow up

download report

Transcript Follow up

Η παρακολούθηση των ενδαγγειακών
μοσχευμάτων
 γιατί, πώς, πότε
 αναγκαιότητα
 Ασφαλής, αποδεκτή, εύκολη
 Εγκυρότητα αποτελεσμάτων
 Κόστος -αποτελεσματικότητα
Endografts surveillance
 αναγκαιότητα
EUROSTAR REGISTRY
•2846 EVAR patients
• 615 Endoleaks
•120 Interventions for endoleak
(4.2%)
Hobo R, et al. JVS 2006
•2002-2009
•1768 EVAR
•18% των
ασθενών
χρειάστηκε
δευτερογενείς
παρεμβάσεις
•2,9%
θνητότητα
2002-2008
29 Ρήξεις
22(76%)
θεωρείται ότι
χάθηκαν στο
Follow –up μετά
την αρχική
επέμβαση EVAR
Αφορά όλες τις καταγεγραμμένες ρήξεις μετά από
EVAR μέχρι το 2008
270 Aσθενείς
Θνητότητα 51%
38 ρήξεις(14%) στις πρώτες 30 ημέρες
Καταγεγραμμένες Ενδοδιαφυγές στο τελευταίο Followup (24%)
•2001-2008
•18 post EVAR
rAAA
•233 rAAA
•Νοσηρότητα
66.7/56.7%
•Θνητότητα
38.9/36.9%
Επανεπεμβάσεις και επανεισαγωγές μετά EVAR
J Vasc Surg 2012 n= 45652
Which method ?
A perfection of means and confusion of aims, seems to
be our main problem A. EINSTEIN
CT scan
Plain x-ray
angiogram
CTA
Color Doppler U/S
Αυτό που περιμένουμε να
μάθουμε…
 Μέτρηση μεγέθους ανευρύσματος
 Εντόπιση και ταξινόμηση διαφυγών
 Εντόπιση μηχανικών αλλαγών στο σύστημα
μοσχεύματος-stent
Πρίν προχωρήσουμε στον εξελιγμένο
απεικονιστικό έλεγχο….
 Γωνιώσεις
 Αποσύνδεση τμημάτων
 Κατάγματα υλικού
CT / CTA
Πλεονεκτήματα
Μειονεκτήματα
• Αναπαραγώγιμα
αποτελέσματα
• Επηρεάζεται λιγότερο
από τη σωματοδομή
• Ταχύτερη ανασύνθεση
εικόνων
• Νεφροτοξικότητα
σκιαγραφικού
• Ακτινοβολία [300-400 α/α]
• Αύξηση κόστους [16000$
/3ετη/ασθενή]
• Χρονοβόρος εξέταση
• Ψευδώς αρνητικά ευρήματα
• Ενδοτάση?
Beeman BR, et al. J Vasc Surg 2009
Bendick PJ, et al. Vasc Endovasc Surg 2003
Αυξημένος κίνδυνος ακτινοβολίας από την Αξονική τομογραφία
Υπερβολική χρήση της αξονικής τομογραφίας
Σχετικός κίνδυνος για καρκίνο μετά από EVAR σε ασθενή 70 ετών: 1/240
Σχετικός κίνδυνος για καρκίνο μετά από EVAR σε ασθενή 50 ετών: 1/140
1/170
1/100
Οι ασθενείς μετά από EVAR παρουσιάζουν
σταδιακά έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Η
αιτιολογία δεν είναι σαφής. Είναι πιθανότατα
πολυπαραγοντική και αφορά μικροεμβολισμό,
νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό καθώς και μη
σωστή τοποθέτηση του μοσχεύματος.
Αιτία
•Ασβεστωσεις
•Κατακράτηση σκιαγραφικού σε πτυχώσεις μοσχεύματος
•Κατακράτηση σκιαγραφικού από την επέμβαση στον θρόμβο
CT artifact caused by stainless steel stent-graft.
Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology
2007;243:641-655
CT angiograms of type I endoleak in 78-year-old man.
Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655
Delayed rupture of 11-cm abdominal aortic aneurysm
after stent-graft placement in 81-year-old man.
Transverse CT angiograms in (a) precontrast,
(b) postcontrast arterial phase, and (c) postcontrast delayed phase
in 78-year-old man show posteriorly located type II endoleak (arrow).
Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology
2007;243:641-655
CT angiography of endoleak.
Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology
2007;243:641-655
Color Doppler ultrasound
Πλεονεκτήματα
•
•
•
•
Χαμηλό κόστος
Ασφάλεια
Φορητότητα
Στατικές και
δυναμικές
πληροφορίες
Μειονεκτήματα
• Μεταβλητότητα συναρτώμενη
από τον εξεταστή
• Χρόνος εξέτασης
• Επηρεάζεται από
σωματοδομή
• Μεταβλητότητα στην
απεικονιστική ποιότητα
Απεικόνιση μοσχεύματος στις
νεφρικές αρτηρίες
Διαφυγή τύπου Ι
Διαφυγή τύπου ΙΙ low flow
Color Doppler vs CT
• 496 EVAR cases
•
Duplex
• Identified leak: 89%
•Type of leak: 74%
• CT
• Identified leak: 58% (missed 50% of Type I leak)
• Type of leak: 42%
Schmieder GC, et al. J Vasc Surg 2009
Color Doppler u/s
sensitivity
specificity
PPV
NPV
u/s
66
[52-81%]
93
[89-97%]
76
88%
90
100%
Enhanced U/S
81
82
58
95
Sun Z. J Vasc Interv Radiol 2006
A. Patel , R. Edwards , S. Chandramohan
Surveillance of patients post-endovascular abdominal aortic aneurysm repair (EVAR). A web-based survey of practice in
the UK
Clinical Radiology Volume 68, Issue 6 2013 580 - 587
Απεικόνιση επί νεφρικής ανεπάρκειας
Current Clinical Practice in Postoperative Endovascular Aneurysm Repair Imaging Surveillance
Heiko Uthoff , Constantino Peña , Barry T. Katzen , Ripal Gandhi , James West , James F. Benenati , Philipp Geisb...
Journal of Vascular and Interventional Radiology Volume 23, Issue 9 2012 1152 - 1159.e6
Σύγκριση των μεθόδων
μετα-ανάλυση
Linear correlation for diameter measurements with
CEUS and CTA is observed.
P. Perini , I. Sediri , M. Midulla , P. Delsart , S. Mouton , C. Gautier , J.-P. Pruvo , S. Haulon
Single-centre Prospective Comparison Between Contrast-Enhanced Ultrasound and Computed Tomography Angiography
after EVAR
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 42, Issue 6 2011 797 - 802
J. Habets , H.J.A. Zandvoort , J.B. Reitsma , L.W. Bartels , F.L. Moll , T. Leiner , J.A. van Herwaarden
Magnetic Resonance Imaging is More Sensitive than Computed Tomography Angiography for the Detection of Endoleaks
after Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair: A Systematic Review
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 45, Issue 4 2013 340 - 350
Εκτίμηση του μακροχρόνιου κινδύνου
Aναγνώριση των επικίνδυνων καταστάσεων
Αναγνώριση των «καθησυχαστικών»
καταστάσεων
5-year US Zenith Trial
Results
739 Ασθενείς
12-15% όψιμες
ενδοδιαφυγές
«Στενή»
Παρακολούθηση
Αύξηση του ανευρύσματος
Ενδοδιαφυγή Τύπου ΙΙ
Proximal or distal migration
«Χαλαρή»
Μείωση του ανευρυσματικού σάκκου
Μικρά [<6.5}, σταθερά ανευρύσματα
Καμία ενδοδιαφυγή σε πολλαπλές
εξετάσεις με αξονική τομογραφία
SVS Recommendations
Imaging methods
Level of recommendation
Quality of evidence
Surveillance at 1 and 12 mo should
consist of CT
strong
high
If neither endoleak nor AAA
enlargement is documented in first
year post EVAR, CDU can replace
CT
weak
low
In the presence of endoleak type II
and if the aneurysm is shrinking or
remain stable, CDU can replace CT
weak
low
In patients with renal insufficiency,
CDU or non contrast CT can be
used
Strong
high
Chaicoff E, et al. JVS 2009
SVS Recommendations
time intervals
Months
1
6
12
timeline
CT
CT
if an abnormality
has been detected
Annual surveillance
CT
1.if new endoleak is detected
and prior studies have
shown complete aneurysm
sac exclusion, evaluation
for type I or III
2. If type II endoleak, close
surveillance for increase in
aneurysm size
Chaicoff E, et al. JVS 2009
Συμπεράσματα
Η παρακολούθηση μετά από EVAR
πρέπει να γίνεται για μεγάλο χρονικό
διάστημα
Η CT θεωρείται ακόμα η μέθοδος
εκλογής
Απλή ακτινογραφία για migration
Νεώτερης τεχνολογίας ενδοπροθέσεις
μπορεί να μειώσουν την ανάγκη για
στενή παρακολούθηση και το κόστος