Transcript Μετεγχειρητική παρακολούθηση

30/11/2012
Ηλίας Α. Καπερώνης
Επιμελητής Β’, Αγγειοχειρουργός
Σισμανόγλειο Νοσοκομείο
Ενδαγγειακή-Κλασσική
Αγγειοχειρουργική
 Αντικατάσταση της συρραφής με την
καθήλωση
 Μη απολίνωση των βατών κλάδων του
ανευρύσματος
 Περισσότερα του ενός τμήματα
 Επαφή μετάλλου υφάσματος
Στόχος: αποτελεσματικός μακράς διαρκείας
αποκλεισμός του ανευρυσματικού σάκου
Ακριβής έκπτυξη
Διατήρηση καθήλωσης
Δομική ακεραιότητα
Απαραίτητα για ένα ενδομόσχευμα
στοιχεία για την επίτευξη του στόχου
 Ακρίβεια χειρισμών κατά την έκπτυξη
 Καθηλωτικοί μηχανισμοί
 Επιμήκης ισχύς
 Ακτινική δύναμη
 Ευελιξία - Προσαρμοστικότητα σε μεγάλες γωνιώσεις
 Αντοχή υλικών
Τα 2 μεγάλα προβλήματα της
ενδαγγειακής επανάστασης
Μετατόπιση
Ενδοδιαφυγή
Συρραφή εναντίον καθήλωσης:
επιπλοκές
επανεπέμβαση
 Πλεονέκτημα της ενδαγγειακής μεθόδου στην
ποιότητα ζωής εξαφανίζεται και ίσως και
αντιστρέφεται στο 6μηνο
 Πλεονέκτημα στην θνητότητα εξαφανίζεται
στην 2ετία
 Επιπλοκές της ενδαγγειακής μεθόδου διπλάσιες
στην 4ετία
 Επανεπεμβάσεις 3πλάσιες στην 4ετία
Ρήξεις μετά από ενδαγγειακή (ΕΑ) και
ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση (ΑΧΑ)
 EVAR 1 και 2
 848 ΕΑ, 594 ΑΧΑ
 Μέση παρακολούθηση 4,8 έτη
 Ρήξεις: ΕΑ 27, ΑΧΑ 0
 ΕΑ: 0,7 ρήξεις σε 100 άτομα-έτη
 Θνητότης 30 ημερών 67%
 Ιστορικό επιπλοκών (διαφυγές,
μετατόπιση, ↑ σάκου, γωνίωση)
αυξάνει τηνπιθανότητα ρήξης
Wyss TR, et al. Ann Surg 2010
Επανεπεμβάσεις μετά από EVAR
 Μεταανάλυση 32 μελετών και 17987 ασθενών
 Ετήσια συχνότητα επανεπέμβασης:
A. Τυχαιοποιημένες μελέτες 5-6,5%
B. Πληθυσμιακές καταγραφές 1,7-4,3%
C. Σειρές περιπτώσεων 1,7-48%
• 3 από τις 32 μελέτες επανεπεμβάσεις που η
•
αναγκαιότητά τους διαπιστώθηκε από την
παρακολούθηση 1,4-9%→>90% δεν ωφελούνται
από την μετεγχειρητική παρακολούθηση
65% του κόστους της παρακολoύθησης CTA
Nordon IM, et al. Eur J VascEndovascSurg 2010
Follow-up μετά από EVAR
 Κλινική εκτίμηση
 Απλή ακτινογραφία
 CDU
 CTA
 MRA
 DSA
 IVUS
 Ασύρματοι αισθητήρες πίεσης
Cost-effectiveness του follow-up
 67% των ασθενών οδηγήθηκαν στην επανεπέμβαση από
την κλινική τους συμπτωματολογία
Black SA, et al. B J Surg 2009
 44% επανεπέμβαση μετά από συμπτώματα του
ανευρύσματος ή διαλείπουσα χωλότητα
Karthikesalingam A, et al. B J Surg 2010
 Κόστος MR £1000-1300, CT £750-1000, CDU £300-400
Sharma P, et al Postgrad Med J 2007
Μετεγχειρητική παρακολούθηση
σε ασθενείς με EVAR
 Ανάγκη παρακολούθησης της θέσης του
ενδαγγειακού μοσχεύματος,των
ενδοδιαφυγών και του μεγέθους του
ανευρύσματος για όλη την ζωή των ασθενών
 Συνήθη πρωτόκολλα περιλαμβάνουν απλή
ακτινογραφία, υπερηχογράφημα και αξονική
τομογραφία σε διαφορετικούς συνδυασμούς
και διαφορετικά χρονικά διαστήματα
 Τάση περιορισμού των ΑΤ
Σύνηθες πρωτόκολλο
μετεγχειρητικής παρακολούθησης
Απλές ακτινογραφίες κοιλίας και
CTA με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό
στους μήνες 1, 6 και 12
Επανάληψη των εξετάσεων κάθε
6 ή 12 μήνες
Τάση περιορισμού των CTA
Ακτινοβολία
Ενδοφλέβιο σκιαγραφικό
Κόστος
Συμμόρφωση ασθενούς
Πρόταση τροποποίησης του
πρωτοκόλλου μτχ παρακολούθησης
Nordon IM, et al. Eur J VascEndovascSurg 2010
5ετής μτχ παρακολούθηση στην
πολυκεντρική μελέτη του Zenith (US)
Sternbergh III WC, et al. JVS 2008
Συστάσεις των ερευνητών του
Zenith
Sternbergh III WC, et al. JVS 2008
CTA για μτχ παρακολούθηση-επανεπεμβάσεις
μετά από τοποθέτηση Powerlink
 345 ασθενείς με Powerlink
 1519 CTA ως την πενταετία
 Ενδοδιαφυγές 36% (95% τύπου ΙΙ)
 72 επανεπεμβάσεις σε 49 ασθενείς
 Από τις 58 επανεπεμβάσεις λόγω των ευρημάτων της CTA
49(84%) είχαν διαπιστωθεί στην πρώτη εξέταση
Patel MS, et al. JVS 2010
Ασύρματοι αισθητήρες πίεσης
 Δυνατότητα διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής
εκτίμησης του αποτελέσματος του EVAR
 Δύο συσκευές
A. Endosure, CardioMems, Inc., Atlanta, USA
B. ImPressure, Remon Medical Technologies, Caesarea,
Israel
 Επανειλημμένη αναίμακτη μέτρηση πίεσης στον σάκο
 Παθητικό σύστημα χωρίς μπαταρία που ενεργοποιείται
από εξωτερική συσκευή
Τοποθέτηση του αισθητήρα Endosure
Τοποθέτηση του αισθητήρα Endosure
CardioMicroElectroMechanicalSystems
EndoSure Wireless Pressure Sensor
pre-exclusion
post-exclusion
RemonImPressureWireless
Pressure Sensor
TPS telemetric pressure sensor
Helmholtz Institute
for Biomedical Engineering, RWTH
Aachen in cooperation with the
Institute of Materials in Electrical
Engineering, RWTH Aachen,
Germany
Συσχέτιση της πίεσης στον σάκο με
την διάμετρο του ανευρύσματος
Dias NV, et al. JVS 2004
Συσχέτιση πίεσης στον σάκο και
διαμέτρου του ανευρύσματος
Kurosawa K, et al. SeminVascSurg 2007
 Ενδοδιαφυγές Ι και ΙΙΙ = αποτυχία της επέμβασης
 Ισοδύναμο ενδοδιαφυγής Ι = μέτρηση πίεσης πριν την
έκπτυξη του αντίπλευρου σκέλους (μεγάλη περιφερική Ι)
τόσο με τον καθετήρα όσο και με τον αισθητήρα
 Μέτρηση πίεσης με τον αισθητήρα μετά την έκπτυξη του
αντίπλευρου σκέλους
 Μείωση ≥ 30% = επιτυχής αποκλεισμός
Okhi T, et al. JVS 2007
APEX trial: συσχέτιση μέτρησης
πίεσης καθετήρα και αισθητήρα
Okhi T, et al. JVS 2007
Συσχέτιση αισθητήρα και αγγειογραφίας
στον αποκλεισμό του ΑΚΑ
Okhi T, et al. JVS 2007
Πίεση παλμού στον σάκο πριν και μετά την
πλήρη έκπτυξη του ενδομοσχεύματος
Okhi T, et al. JVS 2007
Χρήση διαφόρων ενδομοσχευμάτων
Μετρήσεις πιέσεων στον σάκο
 Talent, Zenith, Excluder (9/34/8)
• Talent όχι στοιχεία ενδοδιαφυγής αγγ/α,
•
Zenith 3 τύπου ΙΙ, 1 τύπου Ι
↑ porosity, endotension βραχυπρόθεσμα στο Talent
Shrikhande G, et al. W J Surg 2010
Η σφυγμική κίνηση του αισθητήρα
επηρεάζει τις μετρήσεις?
Hinnen JW, et al. J EndovascTher 2006
Μετρήσεις πιέσεων στον σάκο μτχ
και σε βραχύ follow-up
Hoppe H, et al. EurRadiol 2008
Εξέλιξη μη
ανιχνεύσιμης
αγγειογραφικά
ενδοδιαφυγής την
1η ΜΤΧ εβδομάδα
Gandhi RT, et al, Vasc Endovasc Surg 2011
↑ πίεσης στον σάκο→CTA
Ανίχνευση ενδοδιαφυγών με το
TPS σε πρόπλασμα
 Αύξηση των πιέσεων στον σάκο 15-95% ανάλογα με τον
τύπο και το μέγεθος της ενδοδιαφυγής και ανεξάρτητα
από τον περιεχόμενο θρόμβο
Springer F, et al. EurRadiol 2007
Το πρόβλημα του θρόμβου για τις
μετρήσεις της πίεσης στον σάκο
 Μέτρηση της πίεσης μέσα στον θρόμβο τόσο σε
στατικές όσο και σε δυναμικές συνθήκες δεν δίνει
ακριβή και αναπαραγώγιμα αποτελέσματα
Hinnen JW, et al. Eur J VascEndovascSurg 2005
 Η μέτρηση της πίεσης στον θρόμβο του σάκου είναι
σημαντικά χαμηλότερη
Hinnen JW, et al. JVS 2005
 Η κατεύθυνση της μέτρησης της πίεσης μέσα στον
θρόμβο επηρεάζει τις μετρήσεις
Hinnen JW, et al. JVS 2007
Χρόνια παρακολούθηση της πίεσης
του σάκου μετά από EVAR
Η μείωση της διαμέτρου σχετίζεται με
χαμηλότερο MPI. Η σταθερή διάμετρος δεν
συνδέεται με αύξηση των πιέσεων
Ellozy SH, et al. JVS 2006
Συμφωνία μετρήσεων1 καθετήρα και αισθητήρα
Silveira PG, et al. CLINICS 2008
Συμφωνία μετρήσεων2 καθετήρα και αισθητήρα
Silveira PG, et al. CLINICS 2008
ENDOCOM project
 Μεταβολή των ιδιοτήτων (γεωμετρία,
ελαστικότητα) του τοιχώματος του σάκκου
 Μεταβολή της δομής και της έκτασης του θρόμβου
 Κατανομή και διασπορά των ενδοδιαφυγών
Μη ομοιογενές πεδίο πιέσεων – ανακρίβεια μετρήσεων
Δίκτυο αισθητήρων στο σάκκο ή/και στην πρόθεση
(επικοινωνούσα πρόθεση)
Lip6, IRBM 2011
PRessure and Imaging using the Cardiomems Endosure
sensor for Long-term follow-up after Evar with
Standard Surveillance (prospective registry) study
 Σκοπός η συσχέτιση των μετρήσεων των πιέσεων από
τους αισθητήρες με κλινική εικόνα και ευρήματα CT,
CDU σε βάθος χρόνου
 Προυπόθεση η τοποθέτηση Endosure
 Έναρξη 10/2008
 Υπολογιζόμενη συμμετοχή 900 άτομα
 Υπολογιζόμενη λήξη
10/2012
Περιορισμοί των ασυρμάτων
αισθητήρων πίεσης
 Ακρίβεια μετρήσεων (θρόμβος-θέση ως προς την ΕΔ)
 Διάρκεια απόδοσης, μετανάστευση, φθορά υλικών,
αλληλεπιδράσεις με τους γύρω ιστούς
 Κόστος προσθέτει σε μια ηδή ακριβή ιστορία, χωρίς
ασφαλιστική κάλυψη, με την ελπίδα ότι θα μειώσει το
κόστος της μτχ παρακολούθησης
Συμπεράσματα Ι
 Η άμεση μέτρηση των πιέσεων μέσα στον σάκο είναι
σίγουρα ελκυστική και πολλά υποσχόμενη
 Γίνεται στο ιατρείο με πολύ λιγότερη ταλαιπωρία για
τον ασθενή
 Πιστοποιεί διεγχειρητικά τον αποκλεισμό του σάκου
 Μπορεί να απλοποιήσει την παρακολούθηση των
EVAR και να μειώσει την έκθεση των ασθενών σε
ακτινοβολία και σκιαγραφικό
 Μπορεί να μειώσει το κόστος της παρακολούθησης
Συμπεράσματα ΙΙ
 Ζητούμενο η τεχνολογική εξέλιξη των αισθητήρων και
η αξιοπιστία των μετρήσεων αλλά και
 Η διενέργεια μακροχρόνιων κλινικών δοκιμών για να
διαπιστωθεί η δυνατότητα της μεθόδου να ανιχνεύει
έγκαιρα ενδοδιαφυγές και μετανάστευση και δομικές
ανωμαλίες του ενδομοσχεύματος
 Εμπόδιο το κόστος
 Μπορεί να αποτελέσει την κύρια μέθοδο
παρακολούθησης?