Transcript Stenting καρωτίδων: τεχνική

Περιφερικά ανευρύσματα:
λαγόνιες αρτηρίες
Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR
Αγγειοχειρουργός
Ε' Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ.
Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη
Λαγόνιες αρτηρίες
• Οι λαγόνιες συμμετέχουν στο 10%–20% των
ΑΚΑ
• Μεμονωμένα ανευρύσματα λαγονίων σχετικά
σπάνια
• 0.008%–0.03% σε νεκροτομικές μελέτες
Ανεύρυσμα λαγονίου
• Ηλικιωμένοι άνδρες
• Εντόπιση στην κοινή & έσω, λιγότερο συχνά
στην έξω λαγόνιο
• Πιο συχνή αιτία: αθηροσκλήρωση
• τραύμα, λοίμωξη, διαχωρισμός, υπερβολική
σωματική άσκηση (ποδηλάτες), παρααναστομωτικά, νόσοι συνδετικού ιστού
(Marfan, Ehlers-Danlos)
Κλινική εικόνα
• Συμπτώματα από πίεση: νευρολογικά,
ουρογεννητικά, γαστρεντερικά
Ρήξη στο ορθό
Ανεύρυσμα ΑΡ
έσω λαγονίου
Coiling &
F-F bypass
US: θρόμβωση
3 μήνες μετά,
ρήξη στο ορθό
Αγγειογραφία:
«γράφει» το
ανεύρυσμα
Κλινική εικόνα
• Κλινική εξέταση (ή DSA) μπορεί να χάσει ένα
ανεύρυσμα λαγονίου με θρόμβο που
προκαλεί στένωση του αυλού
στένωση
στένωση
Ανεύρυσμα λαγονίου
•
•
•
•
Ορισμός δ> 1.5 cm
Αύξηση διαμέτρου, πίεση, ρήξη
Θεραπεία σε δ>3.0–3.5 cm
Έχει αναφερθεί ρήξη σε ανεύρυσμα λαγονίου
3 cm
• Θνητότητα 7%–11% σε ψυχρά & >50% για
επείγοντα (ραγέντα) περιστατικά
Στρατηγική
• Χωρίς πιεστικά φαινόμενα
• Με πιεστικά φαινόμενα
• Μυκωτικά ανευρύσματα
Χωρίς πιεστικά φαινόμενα
• Ανοικτή ή ενδοαυλική μέθοδος
• Υψηλού κινδύνου ασθενείς: ενδοαυλική
• Χαμηλού κινδύνου: αβεβαιότητα γιατί τα
μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι
άγνωστα
Με πιεστικά φαινόμενα
• Νευρολογικά ή ουρολογικά
• Ανοικτή αποκατάσταση γιατί η
ενδοαυλική αποκατάσταση δεν
μπορεί να μειώσει πολύ
γρήγορα το μέγεθος του
ανευρύσματος
Θρόμβωση & ρίκνωση
22 μήνες μετά
Ανεύρυσμα έσω λαγονίου
Coil embolisation
Μυκωτικά ανευρύσματα
• Θεραπεία εκλογής: αφαίρεση μολυσμένου
ιστού
• Αποκατάσταση με in situ graft (rifampicinbonded, silver, cryopreserved & fresh arterial
allografts, saphenous or deep fem-pop veins) κίνδυνος υποτροπής της λοίμωξης
• Απολίνωση & εξωανατομικό bypass –
κίνδυνος aortic stump blow-out
Μυκωτικά ανευρύσματα
• Ενδοαυλική αποκατάσταση: όχι πρώτη
επιλογή γιατί υπάρχει ο κίνδυνος λοίμωξης
του ενδομοσχεύματος
• Αρκετά περιστατικά στη βιβλιογραφία με
επιτυχή αντιμετώπιση μετά από τοποθέτηση
ενδοαυλικού μοσχεύματος
Μυκωτικά ανευρύσματα
• Ενδοαυλική αποκατάσταση: λογική επιλογή
σε υψηλού κινδύνου ασθενείς
• “Γέφυρα” προς από την οριστική
αποκατάσταση (bridge to definitive repair)
• Ή & οριστική αποκατάσταση
• Παρηγορική θεραπεία (Palliative) σε
«ανεγχείρητους» ασθενείς
Μυκωτικό ανεύρυσμα (MRSA) με πιεστικά φαινόμενα
78χ, πνευμονία, σακοειδές ανεύρυσμα
ΔΕ κοινής λαγονίου
2 μήνες μετά διαφυγή, αύξηση του μεγέθους
& νέο σακοειδές ανεύρυσμα στην αορτή
Προετοιμασία
•
•
•
•
CTA
MRA (σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια)
DSA με marker catheter - προσοχή
Σε τοιχωματικό θρόμβο, το μήκος του
κεντρικού & περιφερικού αυχένα μπορεί να
υπερεκτιμηθεί
Έχει αρκετό μήκος για coiling
Εδώ όχι
Εμβολισμός με coils
•
•
•
•
Crossover ή σύστοιχα
4-5 F
Selective catheter (Shepherd hook)
Προηγούμενη ανοικτή αποκατάσταση ΑΚΑ:
απεικόνιση άνω μεσεντερίου αρτηρίας για
αξιολόγηση της αιμάτωσης των τελικών
κλάδων της κάτω μεσεντερίου
Ταξινόμηση I-V
• I: ανεύρυσμα έσω λαγονίου με κεντρικό
αυχένα >2 cm που επιτρέπει εμβολισμό με
coils
• II: ανεύρυσμα έσω λαγονίου με κεντρικό
αυχένα (<2 cm) που δεν επιτρέπει εμβολισμό
με coils
Ταξινόμηση I-V
• IΙΙ: ανεύρυσμα κοινής λαγονίου με κεντρικό
αυχένα (στο διχασμό της αορτής) που
επιτρέπει τοποθέτηση σωληνωτού
ενδοαυλικού μοσχεύματος (>2cm)
• IV: ανεύρυσμα κοινής λαγονίου χωρίς
κεντρικό αυχένα
• V: ανεύρυσμα κοινής ή έσω λαγονίου μετά
από ανοικτό διχαλωτό μόσχευμα
Type I
Type II
Distal coil embolization of IIA
Branches & stent-graft
Bare stenting & distal/proximal coiling
through the wire mesh of the stent
Type I
Proximal and distal IIA coil embolization
Type I
Ruptured IIA: coil packing & proximal coil embolization
Type II
Short &
wide neck
R IIA
Type II
• Stent
• καθετήρας crossover
• μέσα από το stent
• coils πρώτα περιφερικά
•& μετά κεντρικά
Type II
Type III
• Ανεύρυσμα κοινής
λαγονίου
• >2cm κεντρικό αυχένα
• Coils στην έσω λαγόνιο
για την αποφυγή
ενδοδιαφυγής τύπου ΙΙ
Type III
Type IV
• <2cm αυχένας στο διχασμό της αορτής
• Αορτο-μονό
• Μηρο-μηριαίο
σύστοιχα
Ετερόπλευρα
όταν η σύστοιχη λαγόνιος
αρτηρία είναι μικρή σε διάμετρο
ή έχει εξαιρετική ελίκωση
Type IV
Type IV
ή
• Κλασικό διχαλωτό ενδοαυλικό μόσχευμα
• Αν το επιτρέπουν οι διάμετροι της κοιλιακής
αορτής και των λαγονίων
Type IV
• Εναλλακτική λύση: Κωνικό (tapered) Endofit
stent-graft (με ακάλυπτο stent στο άνω άκρο)
Αναστομωτικό
ψευδοανεύρυσμα
σε τελικο-τελική
αναστόμωση
με την κοινή
λαγόνιο
Type V
Ανευρυσματική διάταση
του κολοβώματος της
κοινής λαγονίου
μετά από τελικο-πλάγια
αναστόμωση
στην έξω λαγόνιο
Ανευρύσματα κοινής ή έσω λαγονίου μετά από ανοικτή
αποκατάσταση ΑΚΑ με διχαλωτό μόσχευμα
Type V
Αρκετός χώρος για εμβολισμός με coils
Επιπλοκές
•
•
•
•
Post-implantation syndrome
Post-embolization syndrome
Κάκωση λαγονίου αρτηρίας
Θρόμβωση του μοσχεύματος άμεσα ή στο fup
• Ισχαιμία του παχέως εντέρου
• Διαλείπουσα χωλότητα των γλουτών
Επιπλοκές
κάκωση-θρόμβωση έξω λαγονίου
Θρομβεκτομή-αγγειογραφία
Στένωση έξω λαγονίου
Τοποθέτηση στεντ
Επιπλοκές
1η βδομάδα
2 μήνες
Fem-fem X-over
Προσοχή στο mismatch κοινής-έξω: tapered stent-graft
Ισχαιμία ορθοσιγμοειδούς
Selective SMA angio
Ειδικά μετά από
ανοικτή εγχείρηση ΑΚΑ
Υπάρχει ικανό παράπλευρο δίκτυο?
Ισχαιμία γλουτού
Συμπεράσματα
• Ενδοαυλική αποκατάσταση: ελκυστική
ασφαλής και αποτελεσματική εναλλακτική
λύση αλλά με άγνωστα μακροπρόθεσμα
αποτελέσματα
• Ανάλογα με τον τύπο του ανευρύσματος,
μπορεί να χρειαστεί συνδυασμός
ενδαγγειακών τεχνικών (coils, stent & stentgraft)