Transcript Stenting καρωτίδων: τεχνική

Νεότερες τεχνικές αγγειοπλαστικής:
Κρυοπλαστική
Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR
Αγγειοχειρουργός
Ε' Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ.
Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη
Κρυοπλαστική
• Συνδυάζει αγγειοπλαστική & κρυοθεραπεία
• Υγρό άζωτο (nitrous oxide) ως μέσο έκπτυξης
του μπαλονιού
PolarCath®
Boston Scientific
PolarCath®
• Καθετήρας
• Κύλινδρος με υγρό άζωτο
• Το «φουσκωτήρι»: ένα microprocessor-based
inflation unit
PolarCath®
• Κατά τη διάρκεια της κρυοπλαστικής, το
υγρό άζωτο μετατρέπεται σε αέριο και
απελευθερώνει ενέργεια
• Το μπαλόνι φουσκώνει ανά 2 atm μέχρι τις 8
atm και η επιφανειακή θερμοκρασία πέφτει
στους -10°C
PolarCath®
• Σκοπός της κρυοπλαστικής είναι να ρίξει τη
θερμοκρασία στους -10 ⁰C τη στιγμή της
διαστολής
• Η ιδέα πίσω από την τεχνική είναι η
ελαχιστοποίηση του «τραύματος» στο
αρτηριακό τοίχωμα
Κρυοπλαστική
• Θεωρητικά, η κρυοπλαστική τροποποιεί την
απάντηση του αρτηριακού τοιχώματος στο
«τραύμα» της «απλής» αγγειοπλαστικής
• προκαλώντας απόπτωση των λείων μυϊκών
κυττάρων και μειώνοντας το ρυθμό
πολλαπλασιασμού τους
Κρυοπλαστική
• Μελέτες in vitro έχουν δείξει ότι τα λεία μυϊκά
κύτταρα του αρτηριακού τοιχώματος είναι
ευαίσθητα στην απόπτωση μέσω
κρυοθεραπείας σε θερμοκρασίες -5 με -15°C
Κρυοπλαστική
• Επομένως, μια μεταβολή μέσω της επίδρασης
του «κρύου» στην απόπτωση των λείων
μυϊκών κυττάρων μπορεί να οδηγήσει σε
αλλαγή τοπικά του μεγέθους της
υπερπλασίας του νεοενδοθηλίου (neointimal
hyperplasia) κατά τη διάρκεια της
αγγειοπλαστικής
Υλικά κρυοπλαστικής
1
στένωση 70% SFA
Κλασικό μπαλόνι 5mm
(υπολειπόμενη στένωση)
& 7mm PolarCath
Απόφραξη επιπολής μηριαίας
Υπενδοθηλιακή διάνοιξη
2
5mm PolarCath
Ψηλαφητή ραχιαία
του ποδός
Απόφραξη επιπολής μηριαίας
Επανασχηματισμός ιγνυακής
πάνω από το γόνατο
3
PolarCath 5mm
4
Απόφραξη
ιγνυακής
Πρώτα atherectomy,
5mm PolarCath
Ιγνυακή αρτηρία
3mm x 40mm PolarCath
Πρόσθια κνημιαία
& περονιαία
5
Επασβεστωμένη βλάβη κάτω 1/3 SFA
με εκτεταμένο παράπλευρο δίκτυο
Πρώτα atherectomy και στη συνέχεια
Κρυοπλαστική με PolarCath 5mm
6
Ορθοδρομική παρακέντηση από τη μηριαία
απέτυχε λόγω αδυναμίας επανεισόδου στον αληθή αυλό
6
Προσπέλαση από τον ιγνυακό βόθρο, αθηρεκτομή
& κρυοπλαστική με PolarCath 5mm
7
• Atherectomy (debulking) στην κοινή μηριαία
• PolarCath 6mm x 40mm
8
• Βλάβη ΑΡ κοινή μηριαία, Crossover από ΔΕ
• Προδιαστολή 3mm & PolarCath 8mm X 40mm
9
• L SFA stenosis, popliteal occlusion, peroneal
run-off
9
• Crossover από τα ΔΕ
PolarCath
5mm x 80mm (SFA)
Προδιαστολή (3mm)
& PolarCath
5mm x 60mm (Pop)
Στένωση κεφαλικής
αμέσως μετά την
αναστόμωση
10
Προδιαστολή με
3mm x 40mm
PolarCath 8mm X 40mm
11
Κρυοπλαστική κνημιαίων (ATA) PolarCath 3mm x 40mm
12
Απόφραξη Κ-Π
στελέχους &
περονιαίας
PolarCath
2.5mm x 40mm
13
Υβριδική προσέγγιση
Μηρο-ιγνυακό
φλεβικό bypass
πάνω από το γόνατο
Διεγχειρητική
κρυοπλαστική
του run-off
(Κ-Π στέλεχος
& περονιαία)
με PolarCath
14
In-stent cryoplasty
Επαναστένωση μετά από stenting από την αρχή της
επιπολής μηριαίας μέχρι τη 2η μοίρα της ιγνυακής
In-stent cryoplasty
Κρυοπλαστική σε όλο το μήκος των στεντ
In-stent cryoplasty
Καλό τελικό αποτέλεσμα με μικρή υπολειπόμενη στένωση
Αποτελέσματα
•
•
•
•
•
•
Laird et al. JVIR 2005 & JEVT 2006
102 ασθενείς, 16 κέντρα
ΔΧ
SFA & popliteal: στένωση ή απόφραξη <10cm
Τεχνική επιτυχία: 85%
Πρωτογενής βατότητα: 70%
Αποτελέσματα
• 16 ασθενείς χρειάστηκαν επανεπέμβαση
στους 9 μήνες f-up
• Κλινική βατότητα (Freedom from target lesion
revascularisation, TLR):
– 83.2% at 300 days
– 75% at >3 years (1253 days)
Cryo vs angioplasty
• Bakken et al. J Am Coll Cardiol 2008
• 124 ασθενείς, SFA βλάβες TASC C/D
• 67% μείωση κόστους στο Cryo group
• Μειωμένη χρήση stents (22% vs 75%)
Cryo vs angioplasty
• Το είδος της τεχνικής αποτυχίας διαφέρει
μεταξύ κρυοπλαστικής & αγγειοπλαστικής
• Eπαναστένωση vs Aπόφραξη
• μετέπειτα ενδοαυλική αποκατάσταση πιο
δύσκολη και οδηγώντας σε πιο πολλά bypass
σε σχέση με το Cryo group (RCT underway)
Κνημιαίες αρτηρίες
The BTK Chill Trial
• 16 κέντρα, 108 ασθενείς με CLI
• Βλάβες περιφερικότερα της ιγνυακής
• Τεχνική επιτυχία 97.3% (1 διαχωρισμός, 2
υπολειπόμενες στενώσεις)
• stent στο 2.7%
The BTK Chill Trial
• Διατήρηση του άκρου στο 93.4% στους 6
μήνες και 85.2% στον 1ο χρόνο
• 21% των ασθενών χρειάστηκαν νέα επέμβαση
τον 1ο χρόνο
• Εξαιρετικά αποτελέσματα και προτείνει την
κρυοπλαστική ως θεραπεία εκλογής σε
αυτούς τους ασθενείς
COBRA trial
• PolarCath Cryoplasty Vs Conventional Balloon
Postdilation of Nitinol Stents for Peripheral
Vascular Interventions
• Προοπτική, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη σε
διαβητικούς
COBRA trial
CBA: Conventional Balloon Angioplasty
Ενδείξεις κρυοπλαστικής
• “...in locations where I am unlikely to stent...”
– Κοινή μηριαία
– Εν τω βάθει μηριαία
– Ostial lesions
– Ιγνυακή
– Κνημιαίες
– Μεγάλου μήκους βλάβες
– Αυτόλογα bypass
– fistula
Μειονεκτήματα
•
•
•
•
•
↑ Κόστος
Καλύτερο αποτέλεσμα?
Λιγότερα stents?
Μεγαλύτερο προφίλ και θηκάρι
Ανάγκη για προδιαστολή (επασβεστωμένα
κνημιαία)
• Μέγιστη πίεση στo PolarCath 8 atm:
ανεπαρκής για πολύ ανθεκτικές βλάβες?
Επίλογος
• Ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία στα
χέρια ειδικών
• ΔΧ & κρίσιμη ισχαιμία
• Περιμένουμε level I evidence