Νεότερες τεχνικές αγγειοπλαστικής:

Cutting balloon

Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR Αγγειοχειρουργός Ε' Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

Cutting balloon

• Ελκυστική λύση για ανθεκτικές βλάβες • Αρχικά σχεδιάστηκε για τα στεφανιαία • Επεκτάθηκε στα περιφερικά αγγεία με την κυκλοφορία μεγαλύτερων συσκευών κατάλληλων για χρήση στην περιφέρεια

Cutting balloon

• «Κόπτων» αεροθάλαμος • Ένα μπαλόνι που «φουσκώνει» και «κόβει»

Cutting balloon

Καθετήρας με μπαλόνι non-compliant με 3 ή 4 λεπίδες κολλημένες κατά μήκος του μπαλονιού

Μηχανισμός

• Αρχικά, οι λεπίδες (αθηροτόμοι) τέμνουν την πλάκα κατά μήκος και • στη συνέχεια, το μπαλόνι διαστέλλει την αρτηρία

Μηχανισμός

• Η συσκευή έχει τέτοιο σχέδιο που καλύπτει και προστατεύει τις άκρες των αθηροτόμων καθώς το μπαλόνι ξεφουσκώνει • Έτσι μειώνεται ο κίνδυνος αρτηριακής κάκωσης κατά την τοποθέτηση & απόσυρση του μπαλονιού

Cutting balloon

• • Αρχικά (μικρά αγγεία): – monorail ή over-the-wire (0.014 σύρμα) – 5-6F θηκάρι – διαμέτρους 2-4 mm – μήκος αθηροτόμων 6, 10 ή 15 mm Πιο πρόσφατα μπαλόνια: – over-the-wire (0.018 ή 0.020 σύρμα) – 7F θηκάρι – διαμέτρους 5-8 mm – μήκος αθηροτόμων 10 ή 20 mm

Τεχνική

• Η διάμετρος του Cutting Balloon ίση με αυτή της αρτηρίας κεντρικά & περιφερικά του στόχου (στένωση) για να αποφευχθεί η ρήξη • τοποθετείται στη βλάβη πάνω από οδηγό σύρμα

Τεχνική

• Φουσκώνoυμε μέχρι που να μην υπάρχει “waist” (κλεψύδρα) • >6atm, αλλά όχι >10 atm, 3 φορές αργά (1 atm/5 sec) • συμπληρώνεται με κλασικό μπαλόνι (PTA) αν χρειαστεί

Κλινικές εφαρμογές

• • • • De novo αρτηριακές βλάβες Επαναστένωση μετά από τοποθέτηση stent Παρακαμπτήρια μοσχεύματα (Bypass grafts) Φίστουλες αιμοκάθαρσης

Στένωση στεντ λαγονίου

Crossover approach 8mm x 10mm cutting balloon

Στένωση καρωτιδικού stent

Στένωση 3 χρόνια μετά από R CEA Precise stent 8mm x 40mm

In stent restenosis 6 μήνες μετά CBA 4mm x 15mm (10 atm) Persistent “waist” 20% residual stenosis

PTA 5mm x 15mm (20 atm) Diamond 6mm x15mm (15 atm) <10% residual stenosis

Στένωση φλέβας σε φίστουλα

Φίστουλα

5mm CBA Residual stenosis & dissection 6mm conventional balloon

Venous anastomotic stenosis brachio-cephalic graft

Α-Φ μόσχευμα

Cutting balloon 5mm x 10mm rupture Stent-graft

De novo βλάβες

• • • • • • Ansel et al, Catheter Cardiovasc Interv 2004 73 ασθενείς (71% CLI) Βλάβες κάτω από το γόνατο (66% στενώσεις; 34% αποφράξεις) Τεχνική επιτυχία 100% Stents σε 20% limb salvage (1-year) 89.5% (PTA 74-91%)

De novo βλάβες

2008 SFA lesions < 5cm , 43 ασθενείς 22 PTA vs 21 Cutting balloon Απογοητευτικά αποτελέσματα Ποσοστά επαναστένωσης 32% vs 62%

In stent re-stenosis (ISR)

• • • • • • • Εμπειρία κυρίως από τα στεφανιαία Restenosis Cutting Balloon Evaluation Trial RESCUT 2004 428 pts, in stent stenosis RCT: CB vs angioplasty λιγότερα μπαλόνια, στεντ, balloon slippage 7 μήνες: παρόμοια ποσοστά επαναστένωσης

In stent re-stenosis (ISR)

• • • Περιορισμένη εμπειρία στην περιφέρεια Νεφρικές αρτηρίες: – ως μοναδική θεραπεία (4mm) – Ή πριν από κλασική PTA – Ή μετά από αποτυχία της PTA (6mm) σποραδική εμπειρία στα λαγόνια & καρωτίδες

2008 •40 pts, pilot RCT •Fem-pop in stent restenosis < 20cm •22 PTA vs 17 CBA •No difference (65% vs 73%, p=ns)

Φλεβικά μοσχεύματα

• • • • Vikram et al. CVIR 2007 Στένωση σε φλεβικά μοσχεύματα κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο CB vs PTA Παρόμοια ποσοστά βατότητας στους 6 μήνες

Επίλογος

• Από τα διαθέσιμα στοιχεία, η αγγειοπλαστική με cutting balloon δεν υπερέχει σε σχέση με την κλασική αγγειοπλαστική όσον αφορά τα ποσοστά επαναστένωσης • Ενδείκνυται σε «δύσκολες» βλάβες κατά την κρίση του χειρουργού

«Δύσκολες» βλάβες

• • • • • • Έκκεντρες & επασβεστωμένες πλάκες Neointimal hyperplasia In-stent restenosis Αναστομωτικές στενώσεις σε αρτηριακές παρακάμψεις Στένωση λόγω ακτινοβολίας Πολύ ινώδεις στενώσεις (φλεβικά μοσχεύματα)

Ordinary PTA balloon 5mm x 60mm VASCUTRAK balloon 5mm x 100mm