Transcript Stenting καρωτίδων: τεχνική - Αγγειοχειρουργική, ενδαγγειακές τεχνικές

Περιφερικά ανευρύσματα:
καρωτίδες αρτηρίες
Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR
Αγγειοχειρουργός
Ε' Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ.
Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη
Ορισμός
• Εντοπισμένη ↑ της διαμέτρου >50%
• τιμές αναφοράς: έσω καρωτίδα 0.55cm ± 0.06
στους άνδρες & 0.49cm ± 0.07 στις γυναίκες,
καρωτιδικός βολβός: 0.99 cm ± 0.10 και
0.92cm ± 0.10
• 2 μορφές, ατρακτοειδή & σακοειδή
Μορφολογία
Ατρακτοειδή :
• συχνότερα
• αμφοτερόπλευρα
• και εντοπίζονται στο διχασμό
Τα σακοειδή:
• λιγότερο συχνά
• είναι μονόπλευρα
• βρίσκονται πίσω από την στυλοειδή απόφυση
Σακοειδές ανεύρυσμα
Επιδημιολογία
• Σπάνια
• 1-4% όλων των περιφερικών ανευρυσμάτων
• 0.5-2% του συνολικού αριθμού των
επεμβάσεων στις καρωτίδες
Αιτιολογία
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Αθηροσκλήρωση (70%)
Τραύμα
Προηγούμενη επέμβαση (ενδαρτηρεκτομή)
Φλεγμονή (ωτίτιδα, αμυγδαλίτιδα, σύφιλη,
φυματίωση, μυκωτικές λοιμώξεις)
Διαχωρισμός
Συγγενές
Συνδυασμός με ενδοεγκεφαλικά & σπλαγχνικά
ανευρύσματα
Σύνδρομο Marfan, νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet,
οζώδης πολυαρτηρίτιδα (PAN)
Μετακτινικό
Συμπτώματα
• ασυμπτωματικά
• σφύζουσα μάζα
• θρομβοεμβολή με TIA ή ΑΕΕ (ατρακτοειδή)
• πίεση παρακείμενων οργάνων (λάρυγγα,
οισοφάγου, γλωσσοφαρυγγικού,
συμπαθητικών νεύρων, κρανιακών νεύρων
ΙΙ,ΙΙΙ,ΙV,V,VI
Σπάνια
• αιμορραγία από αυτόματη
ρήξη
• «περιαμυγδαλικά
αποστήματα»
(παροχέτευσηθανατηφόρος αιμορραγία)
Θεραπεία
• Συντηρητική
• Χειρουργική (ανοικτή-ενδαγγειακή)
Συντηρητικά
• μικρά ανευρύσματα
• μετα-τραυματικά
• μετά από διαχωρισμό
• Αντιπηκτικά
• Τακτική παρακολούθηση με Triplex
Χειρουργική θεραπεία
•
•
•
•
•
•
Απολίνωση (trial occlusion)
(Μερική) εκτομή & εμβάλωμα
Εκτομή & πρωτογενής αναστόμωση
Εκτομή & επανεμφύτευση
Εκτομή & αποκατάσταση
με φλέβα ή PTFE/Dacron
Χειρουργική θεραπεία
Αποτελέσματα
•
•
•
•
θνητότητα 1.2%
ΑΕΕ 6%
Θνητότητα & επιπλοκές 7.2%
Χειρότερα αποτελέσματα σε ρήξη ή ύπαρξη
νευρολογικών εκδηλώσεων
Ενδαγγειακές τεχνικές
• Η πρόσφατη ανάπτυξη των ενδαγγειακών
τεχνικών επέτρεψε την επιτυχή θεραπεία
• ανευρυσμάτων με κεντρική εντόπιση
• όσο και αυτών που εντοπίζονται περιφερικά,
στη βάση του κρανίου και δεν προσεγγίζονται
χειρουργικά ή
• σε επανεπεμβάσεις
Ενδαγγειακή θεραπεία
•
•
•
•
•
•
Εμβολισμός με coils
Stent-graft
Stent
Stent & coils μέσω των κυψελών
Δυνατότητα εγκεφαλικής προστασίας
Trial balloon occlusion υπό TCD ? Πιθανή
απολίνωση της έσω καρωτίδας
Ενδαγγειακή θεραπεία
Stent
• Xact carotid stent system (Abbott Vascular)
• closed-cell stent
i.a. DSA
Ανεύρυσμα με συνοδό στένωση
Διέλευση φίλτρου-τεχνική δυσκολία
Εισαγωγή 2ου σύρματος για να περάσει το stent
Τοποθέτηση stent – πριν από την έκπτυξη
Έκπτυξη του stent - ατελής αποκλεισμός αρχικά
Triplex-2 μήνες
• Πλήρης θρόμβωση του ανευρύσματος
Αποτελέσματα
Αποτελέσματα
• 42 ασθενείς, 2 δεκαετίες
• Ι: 1985-1994 (n=22) vs ΙΙ: 1995-2004 (n=20)
• Ίδια ποσοστά ΣΔ, ΑΥ, ΣΝ
• Ι: 12 εκτομή & bypass, 6 εκτομή & patch, 4
απολίνωση
• ΙΙ: 5 εκτομή & μόσχευμα, 1 απολίνωση, 14
ενδαγγειακά (7 stent-graft, 6 stenting & coil
exclusion, 1 εμβολισμός με coils
Η ενδαγγειακή ομάδα
• Μικρότερη διάρκεια νοσηλείας (3.5 μέρες vs
9.4, p<0.01)
• Λιγότερες βλάβες κρανιακών νεύρων (5 vs
14%, p<0.04)
• Μικρότερη θνητότητα/μείζον ΑΕΕ (5 vs 14%,
p<0.04)
Συμπεράσματα
• Ασφαλείς τεχνικές για την καλύτερη
προσπέλαση της έσω καρωτίδας στη βάση
του κρανίου
• Η συνοδευομένη νοσηρότητα είναι ένας
σοβαρός παράγοντας που πρέπει να ληφθεί
υπόψη
• Οι ενδαγγειακές τεχνικές αποφεύγουν τέτοια
προβλήματα, φτάνοντας στο ύψος της βλάβης
ενδοαυλικά
Μυκωτικό ανεύρυσμα
• «Γέφυρα» προς οριστική αποκατάσταση
Μυκωτικό ανεύρυσμα
• 2 stent-graft
Συμπεράσματα
• Με την αυξανόμενη εμπειρία, η ενδαγγειακή
θεραπεία γίνεται όλο και περισσότερο
μέθοδος επιλογής
• Ικανοποιητικά αποτελέσματα
• ?Μεσοπρόθεσμα & μακροπρόθεσμα
αποτελέσματα (μετανάστευση, στένωση &
θρόμβωση του stent καθώς και την ανάπτυξη
νευρολογικών εκδηλώσεων)