Transcript Μόλυνση (1)

Διαπύηση ενδοαυλικών
μοσχευμάτων
Χρήστος Βερύκοκος
Λέκτορας Αγγειοχειρουργικής ΕΚΠΑ
Β’ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική
ΓΝΑ Λαϊκό
Μηχανισμός διαπύησης ενδοαυλικού
μοσχεύματος
I.
Δευτεροπαθής επιμόλυνση
(Secondary contamination)
II. Τοποθέτηση ενδομοσχεύματος
σε διαπυημένη αορτή
Ακούσια
Εσκεμμένη
Ι. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ
ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ
10% από 41 ενδοαυλικά μοσχεύματα που αφαιρέθηκαν
μετά από EVAR
• Αορτοεντερική επικοινωνία (3)
• Μόλυνση (1)
Cleveland Clinic Kelso JVS 2009
Ι. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ
ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ
Cleveland Clinic Kelso JVS 2009
Ι. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ
ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ
Cleveland Clinic Kelso JVS 2009
Ι. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ
ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ
ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ
•
•
•
•
•
Period 1987 – 2005
Total Infection rate = 0.44%
1276 EVAR – 0.16 % AGI
12,626 OPEN AAA – 0.19% @ 2 year (P=.75)
Elective vs. Emergency - 0.2%
(P=.80)
CHARS Vogel JVS 2008
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ
ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ
•
•
•
•
•
65 aortic stent graft infections
50 aortic / 15 iliac
Infection (overall) = 0.43%
23% immunodeficiency factors
Primary placement
•
•
•
•
31% AEF associated
Conservative 18% - Surgical 82%
Removal + EABS 59.5% or in-situ 40.5%
Mortality
• Radiology suite 62.5% / OR 37.5%
• 16% after EABS
• 5.8% insitu
• 36.4% conservative
Ducasse Ann Vasc Surg 2004
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ
ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ
• EVAR (389 )
0.26% (n=5)
• Extra-anatomic bypass n=3
• In situ homograft n=2
• No recurrence @ 1 year
• TEVAR (105)
4.77% (n=5)
• Microbiology cultures revealed
•
•
•
•
Propionibacterium species (n = 3),
Staphylcoccus species (n = 3),
Streptococcus species (n = 2), and
Enterobacter cloacae (n = 1).
Heyer J Vasc IntervRadiol 2009
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Κλινικά σημεία μόλυνσης της ενδοπρόθεσης
• Γενικά / Τοπικά σημεία φλεγμονής
• Ρήξη
• Σηπτικά έμβολα ή δημιουργία περιφερικών μυκωτικών
ανευρυσμάτων
• Επιπλοκές της ενδοπρόθεσης (ενδοδιαφυγή – αστοχία
υλικού ?)
Parkinson T J Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007
ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΤΙΚΑ ΜΥΚΩΤΙΚΑ
ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ
CT reconstruction showing the
previously unknown small
aneurysm in the left internal
pudendal artery.
ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΤΙΚΑ
ΜΥΚΩΤΙΚΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ
CT reconstruction showing an aneurysm at
the mid level of the posterior tibial artery.
Απεικονιστική διάγνωση της
λοίμωξης της ενδοπρόθεσης
Απεικονιστική διάγνωση της
λοίμωξης της ενδοπρόθεσης
18 FDG PET/CT
Απεικονιστική διάγνωση της
λοίμωξης της ενδοπρόθεσης
• Fluoro-2-deoxy-d-glucose positron emission
tomography (FDG-PET)
• 25 patients with suspected PGI
• Comparison with CT scan
• Fused FDG-PET - CT
Bruggink EJVES 2010
Απεικονιστική διάγνωση της
λοίμωξης της ενδοπρόθεσης
Bruggink EJVES 2010
Απεικονιστική διάγνωση της
λοίμωξης της ενδοπρόθεσης
Απεικονιστική διάγνωση της
λοίμωξης της ενδοπρόθεσης
Μικροβιολογία της δευτεροπαθούς
λοίμωξης της ενδοπρόθεσης
CHARS study Bacteriology
• Propionibacterium species (n = 3)
• Staphylcoccus species (n = 3)
• Streptococcus species (n = 2)
• Enterobacter cloacae (n = 1)
Heyer J Vasc Interv Radiol. 2009
Ducasse 65 cases review
• Staphylococcus aureus in 54.5%
Ann Vasc Surgery 2004
Μηχανισμοί της δευτεροπαθούς
λοίμωξης της ενδοπρόθεσης
Ducasse 65 case review
•
•
•
•
Ανοσοκατασταλτικός παράγοντας
Αορτοεντερική επικοινωνία
Άλλες αγγειακές παρεμβάσεις
Συμπληρωματικές ενδαγγειακές επεμβάσεις
23%
31%
35.5%
29.2%
Ducasse Ann Vasc Surg 2004
• Coil embolization
Eliason Ann Vasc Surg. 2002
Τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης σε
διαπυημένη αορτή (ακούσια)
At night, all cats are grey …
Εσκεμμένη τοποθέτηση σε
διαπυημένη αορτή
• Μυκωτικά ανευρύσματα
• Αορτοεντερική επικονωνία (Ath. Giannoukas)
• Υβριδικές επεμβάσεις (Complex vascular
situations)
Ψευδές αναστομωτικό
ανεύρυσμα στην
περιφερική
αναστόμωση με
πνευμονιοκοκκική
λοίμωξη
ΕΣΚΕΜΜΕΝΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΣΕ
ΔΙΑΠΥΗΜΕΝΗ ΑΟΡΤΗ
Surgery for 44 mycotic aneurysms
• Ruptured
• In hospital mortality
48%
23%
Dubois M EJVES 2010
ΕΣΚΕΜΜΕΝΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΣΕ
ΔΙΑΠΥΗΜΕΝΗ ΑΟΡΤΗ
ΕΣΚΕΜΜΕΝΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΣΕ
ΔΙΑΠΥΗΜΕΝΗ ΑΟΡΤΗ
Dubois M EJVES 2010
Εσκεμμένη τοποθέτηση σε
διαπυημένη αορτή
48 cases review
30-day survival rate = 89.6% + 4.4%
Survival @ 2 years = 82.2 % + 5.8%
Fever or Rupture= persistent infection
Chung Dann JVS 2007
Chung Dann JVS 2007
Εσκεμμένη τοποθέτηση σε
διαπυημένη αορτή
Chung Dann JVS 2007
Εσκεμμένη τοποθέτηση σε
διαπυημένη αορτή
Εσκεμμένη τοποθέτηση σε
διαπυημένη αορτή
Εσκεμμένη τοποθέτηση σε
διαπυημένη αορτή
As a bridge to open surgery ?
Παρακολούθηση μετά την τοποθέτηση
σε δυνητικά μολυσμένο πεδίο
• 18 FDG PECT/CT
Αντιμετώπιση της λοίμωξης της
ενδοπρόθεσης
• Αντίστοιχα της ανοικτής
αποκατάστασης
• Stent graft removal and in situ/ex situ
reconstruction
• conservative, ATB, drainage
Συντηρητική έναντι Χειρουργικής
αντιμετώπισης
Ducasse 65 case review
• conservative 18%
total death rate 18%
▫ death rate 36.4%
• surgical 82%
▫ Extraanatomical bypass 59.5%
P < 0.01
 death rate 16%
▫ in situ reconstruction 40.5%
 death rate 5.8%
P < 0.01
Ducasse Ann Vasc Surg 2004
Συμπεράσματα
• Σπάνια αλλά σοβαρή κατάσταση
• Η in situ χειρουργική αντικατάσταση είναι
καλύτερη (?)
• Επιλεγμένη χρήση stent grafts σε
περιπτώσεις φλεγμονώδους αορτής
▫ Ρήξη ανευρύσματος και EVAR
▫ Σοβαρές ενδείξεις λοίμωξης –
αορτοεντερικές επικοινωνίες (?)
Ευχαριστώ