Transcript Αποτελέσματα

Μονάδα Τεχνητής Διατροφής και Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας
Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών
Καθηγητής Φ. Καλφαρέντζος
Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής
Επιπλοκές- Αποτελέσματα στη χειρουργική της
κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας
Κ. Βαγενάς
Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου
Πατρών
Νοσηρότητα και θνητότητα εγχειρήσεων
παχυσαρκίας
Πρώιμη ( 30 ημερών)

0.1 – 1.1% θνητότητα

5 – 10% νοσηρότητα
Απώτερη (> 30 ημερών)

Μη μεταβολικές επιπλοκές: 10 – 25%

Μεταβολικές επιπλοκές: 5 – 30%
Brolin RE et al. Ann Surg 1992; 215: 387-395, Buchwald H et al. Prob Gen Surg 2000; 17: 23-28,
Scopinaro N et al. Obes Surg 2004; 14: 903, Sugerman HJ et al. Ann Surg 2004; 240: 243, Buchwald
H et al. JAMA 2004; 292: 1724-1737
Πρώιμες Επιπλοκές







Διαφυγή
Αιμορραγία
Πνευμονική εμβολή
Λοίμωξη- Διάσπαση τραύματος
Ραβδομυόλυση
Σύνδρομο διαμερίσματος
Κάκωση των νεύρων των κάτω άκρων από
συμπίεση
Διαφυγές
VBG
Αίτια
•Τάση στην αναστόμωση
•Κακή λειτουργία του συρραπτικού μηχανήματος
•Διαφυγή από την γραμμή συρραφής ή διατομής
•Περιφερικότερη απόφραξη
•Απαγγείωση της θέσης της αναστόμωσης
•Συμφυσιόλυση σε επανεγχείρηση
•Μικροαιματώματα
•Περιτονίτιδα από παγκρεατικά ένζυμα και χολή
•Χειρουργική τεχνική
SG
ASGB
RYGBP
BPD-RYGBP
BPD/DS
Συχνότητα: 0,4 – 5,1%
15 φορές συχνότερα σε
επανεγχειρήσεις
Κλινικές Εκδηλώσεις Διαφυγής
Ταχυκαρδία > 120/min
 Πυρετός
 Αναπνευστική δυσλειτουργία
Αίσθηση επικείμενου θανάτου

Εργαστηριακή Διερεύνηση
α/α Θώρακος (F+P)
Διάβαση ανωτέρου πεπτικού
 C.T.Scan κοιλίας

Αλγόριθμος διάγνωσης και θεραπευτικής
αντιμετώπισης διαφυγής και σήψης
Υποψία Διαφυγής
CT με σκιαγραφικό
Αρνητική
Θετική
Παρακολούθηση
Κλινική
Βελτίωση
Συρίγγιο
Μη Κλινική
Βελτίωση
Σταθερός
Ασθενής
Ασταθής
Ασθενής
Παρακολούθηση
Λαπαροτομία
Παρακολούθηση
Περιτονίτιδα
Απόστημα
<1,5 εκ
>1,5 εκ
Παρακολούθηση
Διαδερμική
Παροχέτευση
Κλινική
Βελτίωση
Μη Κλινική
Βελτίωση
Λαπαροτομία
Αιμοδυναμική σταθερότητα
ΟΠΔ ή ΕΤΔ
Αντιβιοτικά
Κλινική
Βελτίωση
Ατελής
Παροχέτευση
Μη Κλινική
Βελτίωση
Παροχέτευση
Λαπαροτομία ή εκ
νέου παροχέτευση
Αιμορραγία





Συχνότητα 3%
Ενδοαυλική – γαστρεντερική αιμορραγία
Ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία (η συχνότερη αιτία)
Συντηρητική αντιμετώπιση
Χειρουργική αντιμετώπιση
Πνευμονική εμβολή και εν τω
βάθει φλεβοθρόμβωση
Προφύλαξη: - Ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους
- Αεροσυμπιεστικές περικνημίδες στα κάτω
άκρα
- προεγχειρητικός υπερηχογραφικός έλεγχος κάτω
άκρων
- Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας
Συχνότητα: 0,3 – 2%
Θνητότητα: 20 – 30%
Διαφοροδιάγνωση:
- Μαζική ατελεκτασία
- Διαφυγή και σήψη
Επιπλοκές από το χειρουργικό τραύμα
Λοίμωξη
τραύματος
Διάσπαση
τραύματος
Ανοικτή
προσπέλαση*
1-10%
1%
Λαπαροσκοπική
προσπέλαση
1-3%
-
*Υποδόρια συλλογή (σέρωμα): 40%



Ραβδομυόλυση
Σύνδρομο Διαμερίσματος
Βλάβη των νεύρων των κάτω άκρων από
συμπίεση
Απώτερες Επιπλοκές
Γενικές Απώτερες Μη Μεταβολικές Επιπλοκές

Χολολιθίαση

Μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες
Χολολιθίαση
1.
Χολοκυστεκτομή σε συνυπάρχουσα
χολολιθίαση
2.
Χολεκυστεκτομή σε χολοπαγκρεατική
εκτροπή
3.
Χολεκυστεκτομή σε περιοριστικού τύπου
επεμβάσεις (αμφιλεγόμενο θέμα)
Μετεγχειρητικές Κήλες
10-20%

Λαπαροσκοπικά < 3%

Ειδικές Απώτερες Μη Μεταβολικές Επιπλοκές

Γαστρικός ιμάντας

Επιμήκης γαστρεκτομή

Γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y

Χολοπαγκρεατική εκτροπή
Γαστρικός ιμάντας
Τρεις εξ αυτών μπορούν να οδηγήσουν σε επανεγχείρηση
1.
2.
3.
-
Διάταση του θυλάκου – ολίσθηση του δακτυλίου
Ενδογαστρική μετανάστευση
Διάταση του οισοφάγου
Προβλήματα του port
Οπισθοστερνικό άλγος
Έμετοι
Γαστρικός ιμάντας
Διάταση του θυλάκου – ολίσθηση του δακτυλίου

Είναι η πιο συχνή απώτερη μετεγχειρητική επιπλοκή (5-25%)

Ο θύλακος πρέπει να παραμένει μικρός και χωρίς «διατασιμότητα»

Κίνδυνος ή κινητικότητα του δακτυλίου

Σταματά η απώλεια βάρους

Οπισθοστερνικός καύσος - Δυσανεξία στην τροφή

Μπορεί να οδηγήσει έως και σε νέκρωση του στομάχου

Ολική γαστρεκτομή

Συχνότητα : εξαρτάται από την τεχνική

Τεχνική pars flacida: μείωση συχνότητας

Θεραπεία: Αφαίρεση δακτυλίου – επανατοποθέτηση ?
Γαστρικός ιμάντας
Ενδογαστρική μετανάστευση

Συνήθως συμβαίνει 3 χρόνια μετά την τοποθέτηση

Συχνότητα > 1%

Αιτιολογία:


Υπερβολικό σφίξιμο → Εξέλκωση → ισχαιμία ?

Λανθάνουσα λοίμωξη ?
Κλινική εικόνα:

STOP στην απώλεια βάρους

Λοίμωξη του port

Διάγνωση: Γαστροσκόπηση

Θεραπεία: Αφαίρεση του δακτυλίου
Γαστρικός ιμάντας
Διάταση του οισοφάγου

Πολύ συχνή σε ορισμένες σειρές

Αφαίρεση του δακτυλίου στα 2/3 των
περιπτώσεων

Η απόφαση αφαίρεσης δεν πρέπει να είναι
βιαστική

Χαλάρωση του δακτυλίου
Γαστρικός ιμάντας
Επιπλοκές του port

Επιμολύνσεις

Αποσυνδέσεις

Διαφυγές

Μετακινήσεις
Απώλεια της
αποτελεσματικότητας
Επιμήκης γαστρεκτομή

Ναυτία και εμετός
(2-5%)

Άλγος Επιγαστρίου
(2-5%)

ΓΟΠ
(15-20%)

Διάταση υπολειμματικού στομάχου
Επιμήκης γαστρεκτομή
Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση

1ος μετεγχειρητικός χρόνος (21.8%)

3ος μετεγχειρητικός χρόνος (3.1%)
Himpens et al. Obes Surg 2006
Διάταση υπολειμματικού στομάχου

LSG σε 23 ασθενείς

%EWL 56% σε 12 μήνες

Διάταση υπολειμματικού
στομάχου: 1/23 (4.3%)
Langer et al, Obes Surg 2006
Γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y
Χολοπαγκρεατική εκτροπή
Εσωτερικές κήλες-αποφρακτικός ειλεός
2 – 3% ή και πιο συχνά

Μεσοκολικό τούνελ (το πιο συχνό αίτιο)

Μεσεντερικό έλλειμμα (το δεύτερο σε συχνότητα)

Petersen έλλειμμα (το λιγότερο συχνό)

Κλινικά σημεία:


Διάγνωση:

Υψηλή υποψία

Απλή α/α κοιλίας


Εικόνα ειλεού
Αξονική τομογραφία
κοιλίας
Θεραπεία:

Ερευνητική λαπαροτομία
και λύση του
προβλήματος
Αναστομωτικό έλκος (5-15%)

Κλινικά σημεία:


Αίτια:




Ισχαιμία στην αναστόμωση
Μεγάλος θύλακος
Διάσπαση γραμμής συρραφής
Διάγνωση:


Επιγάστριο άλγος, ναυτία, εμετός,
συχνά με στοιχεία αιμορραγίας
Ενδοσκόπηση ή α/α ανωτέρου
πεπτικού για ανάδειξη γαστρογαστρικού συριγγίου
Θεραπεία:


Ανταποκρίνεται καλά στη
θεραπεία με αναστολείς της
αντλίας πρωτονίων, αν δεν υπάρχει
γαστρο-γαστρικό συρίγγιο
Χειρουργική αντιμετώπιση επί
αποτυχίας
Στένωση (0.6-20%)
Γαστρονηστιδική αναστόμωση – δύο μήνες
μετά το χειρουργείο
 Νηστιδονηστιδική αναστόμωση
 Μεσοκολικό άνοιγμα
Κλινικά σημεία





Δυσφαγία, ναυτία, εμετός
Διάγνωση: α/α ανωτέρου πεπτικού, ενδοσκόπηση
Θεραπεία:
 Ενδοσκοπική αντιμετώπιση:






Μπαλόνι 12 – 18mm
3 – 4 atm
30 – 60 seconds
Μία, δύο ή τρείς συνεδρίες
1-5% των ασθενών χρειάζεται πολλαπλές
συνεδρίες
Χειρουργική αντιμετώπιση επί αποτυχίας
Νοσηρότητα εγχειρήσεων παχυσαρκίας
Απώτερες επιπλοκές (> 30 ημερών)

Μη μεταβολικές επιπλοκές

Μεταβολικές επιπλοκές
Mεταβολικές επιπλοκές
Περιοριστικές επεμβάσεις


Ναυτία και εμετός στο 23-38%
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στο 15% των
ασθενών

Υπερπλήρωση του θυλάκου από φαγητό

Απόφραξη του στομίου



Διολίσθηση του προσθίου ή οπισθίου τοιχώματος
του στομάχου, διαμέσου του δακτυλίου (5-25%)
Ψευδοαχαλασία του οισοφάγου (5-10%)
Διάβρωση τοιχώματος του στομάχου από το
δακτύλιο και μετακίνηση στον αυλό του στομάχου
(1-3%)
Χολοπαγκρεατικές εκτροπές

Ναυτία, έμετος, αηδία (μεταγευματικό σύνδρομο)

Προοδευτική βελτίωση με την πάροδο του χρόνου
Μεταβολικές επιπλοκές
Αίτια:
 Επαναλαμβανόμενα επεισόδια εμετού από υπερπλήρωση του
θυλάκου ή στένωση του στομίου
 Σύνδρομο “μαλακών” θερμίδων από μη ανοχή και αποφυγή
φαγητών όπως το κρέας, τα λαχανικά και τα φρέσκα φρούτα
Αποτέλεσμα:
 Αφυδάτωση, ανεπάρκεια μικροθρεπτικών στοιχείων
Θεραπεία/πρόληψη:
 Ενυδάτωση IV υγρά
 Διακοπή per os σίτισης για 24-48 ώρες
 Γαστροσκόπηση
 Χορήγηση πολυβιταμινούχου σκευάσματος
 Έλεγχος ηλεκτρολυτών, ολικών λευκωμάτων, λευκωματίνης
Μεταβολικές επιπλοκές
Αίτια:

Δυσαπορρόφηση μικροθρεπτικών συστατικών ως αποτέλεσμα του τύπου της εγχείρησης
Συχνότητα:
Μέσο
follow-up
Σίδηρος
Β12
Φυλλικό οξύ
Αναιμία
Halverson
(69 ασθενείς)
20 μήνες
20%/17 μήνες
26%/20 μήνες
9%/13 μήνες
18%/ -
Amaral
(150 ασθενείς)
33.2 μήνες
49%/15.6 μήνες
70%/13 μήνες
18%/ -
35% 20 μήνες
Brolin
(124 ασθενείς)
24.2 μήνες
33%/13.4 μήνες
37%/12.8 μήνες
16%/10.7 μήνες
22%/12 μήνες
Brolin
(348 ασθενείς)
42.3 μήνες
47%/11 μήνες
37%/12.8 μήνες
35%/11.5 μήνες
54%/10.8 μήνες
Skroubis
(79 ασθενείς)
36 μήνες
37%/36 μήνες
31%/36 μήνες
0%/36 μήνες
51%/36 μήνες
Θεραπεία/πρόληψη:


Τροποποιηθείς από Brolin, 2004
Ανάγκη για μετεγχειρητική παρακολούθηση
Χορήγηση πολυβιταμινούχου σκευάσματος, σιδήρου, βιταμίνης Β12, Ca (?)
Μεταβολικές επιπλοκές
Αίτια:

Δυσαπορρόφηση μικρο και μακροθρεπτικών συστατικών ως αποτέλεσμα του τύπου της
εγχείρησης
Συχνότητα:
Θρεπτικό συστατικό
BPD
Duodenal switch
Distal RYGBP
BPD-RYGBP
Λευκωματίνη
5-30%
3-20%
3-15%
3-5%
Ασβέστιο
20-25%
20-35%
10%
10%
Βιταμίνη Α
5-50%
5-10%
10%
-
Βιταμίνη B12
20-35%
-
8%
25%
Βιταμίνη D
30-60%
25-50%
51%
-
Βιταμίνη Ε
30%
-
-
-
Αναιμία
20-50%
20-40%
74%
33%
Σίδηρος
30-40%
25-30%
49%
13%
Θεραπεία/πρόληψη:




Τροποποιηθείς από Brolin, 2004
Ανάγκη για μετεγχειρητική παρακολούθηση
Χορήγηση πολυβιταμινούχου σκευάσματος, σιδήρου, βιταμίνης Β12, Ca,
συμπληρωμάτων πρωτεϊνης
Χορήγηση ΟΠΔ ή ΕΤΔ
Χειρουργική αντιμετώπιση επιμένουσας υποπρωτεϊναιμίας, με αύξηση του μήκους της
κοινής έλικας (≤ 5%)
Μονάδα Τεχνητής Διατροφής και Κλινικά Σοβαρής
Παχυσαρκίας
Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών
Απώλεια βάρους μετά από
επεμβάσεις για κλινικά σοβαρή
παχυσαρκία
O’Brien PE. Systematic review of medium-term weight loss after
bariatric operations. Obes Surg 2006; 16: 1032-1040
Επεμβάσεις κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας
Απώλεια βάρους (EWL%)
Αρχική
< 5 έτη
Απώτερη
 10 έτη
40-60%
20%
40-60%
;
65-75%
50%
75-85%
50-70%
Brolin RE. JAMA 2002; 288: 2793
Έλεγχος νοσηρότητας μετά επιτυχή εγχείρηση για
νοσογόνο παχυσαρκία
Νοσηρότης
Βελτίωση ή ίαση
Διαβήτης
100%
Στεφανιαία νόσος
100%
Υπερχοληστερολαιμία
96%
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
96%
Αποφρακτική άπνοια ύπνου
93%
Υπέρταση
88%
Οστεοαρθρίτιδα
88%
Υπερτριγλυκεριδαιμία
86%
Κατάθλιψη
55%
Schauer et al. Ann Surg 2000; 232: 515, Scopinaro N et al. Diabetes Care 2005; 28: 2406, Sugerman
HJ et al. Ann Surg 2004; 240: 243, Buchwald H et al. JAMA 2004; 292: 1724-1737, Kalfarentzos F et
al . Obes Surg 2001; 11: 265, Kalfarentzos F et al . J Gastrointest Surg 2004; 8: 479, Kalfarentzos F et
al. Obes Surg 2006; 16: 151
Resolution of diabetes mellitus and metabolic syndrome following
Roux-en-Y gastric bypass and a variant of biliopancreatic diversion in
patients with morbid obesity
Alexandrides T, Skroubis G, Kalfarentzos F
Obes Surg 2007; 17: 176-184
Σύγκριση μεταξύ επεμβάσεων παχυσαρκίας
ASGB*
RYGBP**
BPD***
καλή
πολύ καλή
άριστη
Περιορισμοί στη λήψη
τροφής
μεγάλοι
μέτριοι
ελάχιστοι
Μεταβολικές επιπλοκές
ελάχιστες
υπαρκτές
συχνές
Ανάγκη για
παρακολούθηση +
λήψη φαρμάκων
μικρή
απαραίτητη
άκρως
απαραίτητη
Έλεγχος συνοδών
παθήσεων
καλός
πολύ καλός
άριστος
Απώλεια βάρους
*Ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας
**Γαστρική παράκαμψη Roux-Y
***Χολοπαγκρεατική εκτροπή
Μονάδα Τεχνητής Διατροφής και Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας
Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών
Ιούνιος 1994 – Σεπτέμβριος 2007 (Σύνολο: 966 ασθενείς)
150
Ανοικτές επεμβάσεις
Λαπαροσκοπικές επεμβάσεις
141 148 144
134
93
100
90
97
88
89
63 63
50
37
15
52
37
28
27
23
3
2
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
0
59
53
48
92
Απώλεια υπερβάλλοντος βάρους %
Χολοπαγκρεατικές εκτροπές
100
IEWL%
Περιοριστικού τύπου επεμβάσεις
75
50
•Kalfarentzos F et al . Obes Surg 1999; 9: 433
25
•Kalfarentzos F et al . Obes Surg 2001; 11: 265
•Kalfarentzos F et al . J Gastrointest Surg 2004; 8: 479
•Kalfarentzos F et al. Obes Surg 2006; 16: 151
0
6
12
24 months
36
48
60