ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ

Τι πρεπει να ξερουμε Σ. ΜΥΓΙΑΚΗΣ 25/10/2010

ΦΑΡΥΓΓΟΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑ

•ΔΥΣΧΕΡΗΣ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ •ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

Συχνότητα εμφάνισης παθογόνων στην φαρυγγίτιδα/αμυγδαλίτιδα

Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Rhinovirus (20%) Other bacteria/viruses (7%)

S. pyogenes

(15–20%) Unknown (40%) Ποσοστό ~20% θα ωφεληθεί από τη χορήγηση αντιβιοτικών, τα οποία όμως χορηγούνται στο ~ 85% των περιπτώσεων ΚΕΛΠΝΟ 2008

ΑΠΟΦΑΣΗ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ

Δ.Δ. Ιογενούς από Στρεπτοκοκκική • • • • • • • • Υπερ ιογενούς Ύπουλη έναρξη κακουχία, μυαλγίες χαμηλός πυρετός Επιπεφυκίτιδα Ρινίτιδα βήχας ή βράγχος φωνής Διάρροια / έμετοι • • • • • • • • • Υπερ GABHS οξεία έναρξη υψηλός πυρετός Κεφαλαλγία Έντονη φαρυγγαλγία φλεγμονή των αμυγδαλών οίδημα σταφυλής πετέχειες στην υπερώα πρόσθιοι τραχ. λεμφαδένες

Τροποποιημένη βαθμολογία Centor

Κριτήριο

Διόγκωση ή εξίδρωμα αμυγδαλών Πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες Απουσία βήχα Θερμοκρασία >38 ο C Ηλικία: 3-14 έτη 15 45 έτη >45 έτη

Βαθμοί

1 1 1 1 1 0 -1

McIsaac et al. JAMA 2004

Πενικιλλίνη V 1.5 εκ. iu Χ 10 ημέρες , τι πρέπει να συμβουλεύσετε?

≥1 ώρα προ φαγητού, εάν αλλεργικός?

Kλινδαμυκίνη 450mg/8ωρο Μακρολίδες: 35% αντοχή GBAHS στην Ελλάδα

Επί μη υποχώρησης του πυρετού ή υποτροπής: επανεκτίμηση •Φαρυγγικό απόστημα •Άλλη διάγνωση

2 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΕ ΥΨΗΛΟ ΠΥΡΕΤΟ

• Γρίππη • Λοιμώδης μονοπυρήνωση

• • • • • • • •

ΓΡΙΠΠΗ

Ορθομυξοϊός influenza A, B, C – Antigenic shifts / drifts –νευραμινιδάση/αιμοσυγκολλητίνη – Ετήσια επιδημία από άλλο στέλεχος – Ενίοτε πανδημίες-μεγάλη μεταδοτικότητα Ειδικές ομάδες πιο ευάλωττες - επιμολύνσεις – – Διαβήτης Ηλικιωμένοι – Ανοσοκατεσταλμένοι Χρόνος επώασης 1-3 ημέρες Υψηλός πυρετός με ρίγος–διαρκεί έως και εβδομάδα Προέχουν τα συστηματικά συμπτώματα Ανίχνευση του ιϊκού αντιγόνου σε ρινοφαρυγγικό επίχρισμα.

Αναστολείς νευραμινιδάσης –βραχύνουν διάρκεια νόσου

Εμβολιασμός

Λοιμ. Μονοπυρήνωση

• • • • • • • • • Συστηματική νόσος EBV Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα – δυσοσμία στόματος Λεμφαδενοπάθεια οπισθίου τραχηλ. Τριγώνου Διόγκωση σπληνός Τρανσαμινασαιμία – Ικτερος Διεγερμένα λεμφοκύτταρα >10% Monotest – 2η εβδομάδα Εξάνθημα επί χορήγησης αμπικιλλίνης

ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ

Οι παραρρίνιοι κόλποι είναι στείροι μικροβίων, παρά το γεγονός ότι

επικοινωνούν με την ρινική κοιλότητα.

• • Κίνηση κροσσών Παραγωγή ΝΟ  αντιβακτηριακή δράση

Συχνότητα εμφάνισης παθογόνων στην οξεία ιγμορίτιδα S. pneumoniae

34%

M. catarrhalis S. aureus

6% 1%

Streptococci

8%

Staphylococci

7%

Anaerobes

7% Other bacteria 5%

H. influenzae

35% Willett et al. J Gen Intern Med 1994

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑΣ

• • • •

Κοινό κρυολόγημα Αλλεργικές καταστάσεις Κολύμβηση / καταδύσεις Ρινική απόφραξη από - πολύποδες - ξένα σώματα - όγκους

ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ

•

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Οξεία:

• Διάρκεια συμπτωμάτων < 4 εβδομάδες

Υποξεία:

• Διάρκεια συμπτωμάτων 4-12 εβδομάδες

Χρονία:

Διάρκεια συμπτωμάτων >12 εβδομάδες

ΟΞΕΙΑ ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ

• Δ.Δ. με κοινό κρυολόγημα – Επιπλέκεται στο 0.5-2.5% Gwaltney et al. NEJM 1994 Τα συμπτώματα του κοινού κρυολογήματος

+

• Πυώδης ρινική απόχρεμψη (Οπισθορινική πυώδης έκκριση) • Πυρετός > 38 0 C • Πόνος ή/και ερύθημα στο πρόσωπο • Βήχας (χαρακτηριστικό σύμπτωμα στα παιδιά, συχνός και στους ενηλίκους) • Υποσμία

•

Ασθενείς με κοινό κρυολόγημα, των οποίων τα συμπτώματα δεν υποχωρούν μετά από μία εβδομάδα, έχουν θετική καλλιέργεια παρακέντηση περιπτώσεων.

υγρού άντρου στο μετά 60% από των

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• • •

Οι απλές ακτινογραφίες δεν είναι διαγνωστικές, εκτός αν υπάρχει υδραερικό επίπεδο (38%). Η αξονική τομογραφία είναι ευαίσθητη, αλλά όχι ειδική μέθοδος, (θετική και στην ιογενή παραρρίνοκολπίτιδα).

Συνιστάται να γίνεται μόνο επί επιπλοκών ή επί αποτυχίας της θεραπείας.

Piccirillo NEJM 2004

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Διάρκεια συμπτωμάτων < 7 ημέρες χωρίς ιστορικό πρόσφατης αντιβιοτικής αγωγής



Συμπτωματική θεραπεία (αποσυμφορητικά, αναλγητικά) 7-10 ημέρες και ενδεικτικά σημεία



Aμοξικιλλίνη 1gr/8ωρο για 7 ημέρες

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• Τα συμπτώματα βελτιώνονται σε 2-3 ημέρες και υποχωρούν σε 7-10 ημέρες.

• Τα συμπτώματα μπορεί να βελτιωθούν παρά την ύπαρξη πυώδους περιεχόμενου με υψηλό τίτλο μικροβίων, στο άντρο.

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

• • • •

Μη υποχώρηση των συμπτωμάτων σε 3-5 ημ.

ή Υποτροπή των συμπτωμάτων εντός δύο εβδομάδων από την διακοπή της θεραπείας _________________________________________

Κεφουροξίμη αξετίλ 250-500 mg x 2, ή Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 625 mg x 3, ή

Επί 14 ημέρες

• • •

Λήψη αντιβιοτικών τους τελευταίους 3 μήνες ή

•

Αλλεργία στις β-λακτάμες _________________________________________

Δοξυκυκλίνη 100 mg x 2, ή Κοτριμοξαζόλη 160/800mg x 2

Επί 10 ημέρες

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

• Αποσυμφορητικά – Από του στόματος (τα εισπνεόμενα ερεθίζουν το φάρυγγα) – Για 5-7 ημέρες • Αντι-ισταμινικά • • Βλεννολυτικά πιθανώς βοηθούν Φυσιολογικός ορός - υπέρτονα

• • • Επί νέας αποτυχίας ή υποτροπής: Καλό ιστορικό Παραπομπή σε ΩΡΛ • • • • Συμπτώματα παραρρινοκολπίτιδας σε διαβητικό ή ανοσοκατεσταλμένο που εξελίσσονται ταχέως (αντί π.χ. να βελτιώνονται υπό αγωγή) θέτουν υποψία mucormycosis Πρόσθια ρινοσκόπηση Επισκόπηση στόματος Αιμορραγικές νεκρώσεις Μεγάλη θνητότητα - Αναστρέψιμη

Πρεπει να θυμομαστε

• • • • • • Οι λοιμωξεις του ανωτερου αναπν/κου ειναι οι πιο συχνες λοιμωξεις τους χειμερινους μηνες Μεγαλη καταχρηση αντιβιοτικων – ΑΝΤΟΧΗ Κατα >80% οφειλονται σε ιους – Γριππη – Λοιμ. Μονοπυρηνωση Κριτηρια Centor Πενικιλλινη σε απλη φαρυγγοαμυγδαλιτιδα Oχι αντιβιοτικα εντος της 1ης εβδομαδος στην οξεια παραρρινοκολπιτιδα – Μεχρι: Κεφ/νη 2Γ, ΒΛ+Α