Transcript Υποτροπή αντιμετώπιση - Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία

Υποτροπή -
Αντιμετώπιση
Μ.Τουμπής
Πνευμονολόγος
Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία
Ομαδα Εργασίας Διακοπής Καπνίσματος και Προαγωγης Υγείας
Υποτροπή
• Ορισμοί – συχνότητα
• Παράγοντες κινδύνου
• Εργαλεία πρόβλεψης
• Κατανόηση
• Στρατηγικές πρόληψης
• Αποτελεσματικότητα πρόληψης
• Αντιμετώπιση
Υποτροπή
• Ορισμοί – συχνότητα
• Παράγοντες κινδύνου
• Εργαλεία πρόβλεψης
• Κατανόηση
• Στρατηγικές πρόληψης
• Αποτελεσματικότητα πρόληψης
• Αντιμετώπιση
Ορισμοί
Υποτροπή (relapse)
•
•
Κάπνισμα :
Μέχρι 5 τσιγάρα την ημέρα για 3 ή 4 συνεχόμενες
ημέρες
Εστω και ενός τσιγάρου για 7 συνεχόμενες ημέρες
Εκτροπή (slip, lapse)
• Εστω και μια εισπνοή καπνού
Υποτροπή.....διαχρονική
• 1ο έτος
60% - 90%
Scheid D 2008
Υποτροπή.....Διαχρονική
 2ο
έτος
20%
 2ο–6ο έτος
2% - 4%
 >10ο
έτος
1%
Nicotine & Tobacco Research 2002 4(1):95-100
Στιγμιαία Εκτροπή
• Σε καπνιστές που διακόπτουν χωρίς βοήθεια
Μέσα σε λίγες ημέρες
Μέσα στις πρώτες δύο εβδομάδες
30% - 50%
50% - 60%
• Σε καπνιστές που διακόπτουν με βοήθεια
Μέσα στη πρώτη εβδομάδα
43% - 50%
Κατανομή εκτροπών
Kirchner TR, 2008
Χρονικό διάστημα
πριν από κάθε εκτροπη
Kirchner TR 2008
Υποτροπή επί Εκτροπής
• Γενική συχνότητα
> 85%
• Συχνότητα σε ασθενείς με ΜDD στο 6μηνο
με στιγμιαία την 1η εβδομάδα
90%
χωρίς στιγμιαία την 1η εβδομάδα
52%
• Χρόνος ανάπτυξης μόνιμης
εντός 24ώρου?
Clin Psychol Rev. 2005; 25(6): 713–733.
Χρόνος εμφάνισης της υποτροπής
J Consulting & Clinical Psychology 1996; 64 (5): 993-1002
Υποτροπή
Υποτροπή
• Ορισμοί – συχνότητα
• Παράγοντες κινδύνου
• Εργαλεία πρόβλεψης
• Κατανόηση
• Στρατηγικές πρόληψης
• Αποτελεσματικότητα πρόληψης
• Αντιμετώπιση
Παράγοντες κινδύνου της υποτροπής
•
•
•
•
Στερητικά συμπτώματα
Έντονη επιθυμία για κάπνισμα
Αρνητικό συναίσθημα
Ερεθίσματα σχετιζόμενα με το κάπνισμα
(περιβάλλον, καταστάσεις, άνθρωποι)
•
Αλκοόλ
Παράγοντες κινδύνου της υποτροπής
•
•
•
•
Στερητικά συμπτώματα
Έντονη επιθυμία για κάπνισμα
Αρνητικό συναίσθημα
Ερεθίσματα σχετιζόμενα με το κάπνισμα
(περιβάλλον, καταστάσεις, άνθρωποι)
•
Αλκοόλ
Συμπτώματα
Ευερεθιστότητα
Κατάθλιψη
Άγχος
Ανησυχία
 Συγκέντρωση

Ορεξη
Ανάγκη για
κάπνισμα
Αφυπνίσεις
Μείωση
με ΝRT
Διακοπή
εξ ιδίων
(%)
Διακοπή
με βοήθεια
(%)
80
60
87
71
73
67
62
 Κ.Συχνότητας
24
79
 Αδρεναλίνης
?
 Κορτιζόλης
?
Διάρκεια σε
εβδομάδες
Πρόβλεψη
υποτροπής
Συμπτώματα
Ευερεθιστότητα
Κατάθλιψη
Άγχος
Ανησυχία
 Συγκέντρωση

Ορεξη
Ανάγκη για
κάπνισμα
Αφυπνίσεις
Μείωση
με ΝRT
Διακοπή
εξ ιδίων
(%)
Διακοπή
με βοήθεια
(%)
Διάρκεια σε
εβδομάδες
< 4
< 4
< 2
< 2
<1
> 10
>2
 Αδρεναλίνης
<1
> 10
<2
 Κορτιζόλης
?
 Κ.Συχνότητας
Πρόβλεψη
υποτροπής
Συμπτώματα
Μείωση
με ΝRT
Διακοπή
εξ ιδίων
(%)
Διακοπή
με βοήθεια
(%)
Διάρκεια σε
εβδομάδες
Πρόβλεψη
υποτροπής
Ευερεθιστότητα
ΟΧΙ
Κατάθλιψη
ΝΑΙ
Άγχος
ΟΧΙ
Ανησυχία
ΟΧΙ
 Συγκέντρωση
ΟΧΙ

Ορεξη
ΟΧΙ
Ανάγκη για
κάπνισμα
Αφυπνίσεις
ΟΧΙ
 Κ.Συχνότητας
?
 Αδρεναλίνης
?
 Κορτιζόλης
?
ΝΑΙ
Σοβαρότητα στερητικού
επί διακοπής του καπνίσματος
J Abnormal Psychology 2003; 112(1): 3-13
J Abnormal Psychology 2003; 112(1): 3-13
Πρόβλεψη υποτροπής
και στερητικά συμπτώματα
• Μέση σοβαρότητα των συμπτωμάτων
• Η κλίση των συμπτωμάτων στη κλίμακα του χρόνου
• Ημερήσια διακύμανση
• Το μέγεθος της ανακούφισης από το κάπνισμα
Παράγοντες κινδύνου της υποτροπής
•
•
•
Στερητικά συμπτώματα
Έντονη επιθυμία για κάπνισμα
Ερεθίσματα σχετιζόμενα με το κάπνισμα
(περιβάλλον, καταστάσεις, άνθρωποι)
•
•
Αρνητικό συναίσθημα
Αλκοόλ
Craving
Εντονη επιθυμία, επείγουσα ανάγκη
“Πεθαίνω ή τρελαίνομαι για ένα τσιγάρο”
•
•
•
•
Σύνθετη προέλευση
Αποτέλεσμα στέρησης της νικοτίνης
Αποτέλεσμα επιθυμίας ανακούφισης στερητικών εκδηλώσεων
Τονική και φασική εκδήλωση
Σημαντική εκδήλωση διακοπής της νικοτίνης
Μειώνεται με τη διακοπή του καπνίσματος
Εντονότερη το πρωί
Βίωμα ζωής
Επηρεάζεται από παράγοντες σχετιζόμενους με το κάπνισμα
Προγνωστική αξία για υποτροπή
Παράγοντες κινδύνου της υποτροπής
•
•
•
•
Στερητικά συμπτώματα
Εντονη επιθυμία για κάπνισμα
Αρνητικό συναίσθημα
Ερεθίσματα σχετιζόμενα με το κάπνισμα
(περιβαλλον, καταστάσεις, άνθρωποι)
•
Αλκοόλ
Στρες και Υποτροπή
• Η στέρηση καθιστά τον πρώην καπνιστή
•
•
•
περισσότερο ευαίσθητο σε στρεσογόνα ερεθίσματα;
Το κάπνισμα κινητοποιείται από την ανάγκη ελέγχου
των αρνητικών συνασθημάτων;
Εξαρτημένη αντίδραση;
Η απόλαυση του καπνίσματος είναι σημαντικότερη
επί δύσκολων και άβολων καταστάσεων;
Τραυματικό βίωμα στέρησης
(abstinence violation effect, AVE)
• Aυτο-ενοχοποίηση
• Μειωμένη αυτο-αποτελεσματικότητα
• Αρνητικό συναίσθημα
• Εντονο επί απόδοσης των εκτροπών και πειρασμών
•
σε εσωτερικούς, σταθερούς και θεμελιώδεις
παράγοντες
Μειωμένο επί απόδοσης των εκτροπών και
παρορμήσεων σε εξωτερικούς και αναπόφευκτους
παράγοντες
Εκτροπές ποιο πιθανές
επί αρνητικού συναισθήματος
Βαθμιαία παράλληλη κορύφωση εκτροπών
και αρνητικού συναισθήματος
Παράγοντες κινδύνου της υποτροπής
•
•
•
•
Στερητικά συμπτώματα
Εντονη επιθυμία για κάπνισμα
Αρνητικό συναίσθημα
Ερεθίσματα σχετιζόμενα με το κάπνισμα
(περιβαλλον, καταστάσεις, άνθρωποι)
•
Αλκοόλ
Εκτροπές ποιο πιθανές
σε περιβάλλον καπνιστών
Παράγοντες κινδύνου της υποτροπής
•
•
•
Στερητικά συμπτώματα
Εντονη επιθυμία για κάπνισμα
Ερεθίσματα σχετιζόμενα με το κάπνισμα
(περιβαλλον, καταστάσεις, άνθρωποι)
•
•
Αρνητικό συναίσθημα
Αλκοόλ
Εκτροπές ποιο πιθανές επί
λήψεως αλκοόλ
Παράγοντες κινδύνου της υποτροπής
•
•
•
•
Στερητικά συμπτώματα
Εντονη επιθυμία για κάπνισμα
Αρνητικό συναίσθημα
Ερεθίσματα σχετιζόμενα με το κάπνισμα
(περιβαλλον, καταστάσεις, άνθρωποι)
•
Αλκοόλ
Εξαρτημένοι παράγοντες κινδύνου
για εκτροπή
Αλλοι παράγοντες κινδύνου της
υποτροπής
•
•
•
•
Σοβαρή εξάρτηση
Διαβίωση με καπνιστή
Νεότερη ηλικία
Κοινωνικο-οικονομική στέρηση
Αίτια και χρόνος υποτροπής
Issa JS 2006
Χαρακτηριστικά καπνιστών και διακοπή
καπνίσματος
Αρχική
αποχή
FTND
Εκτροπή
1.11
Υποτροπή Αποχή στο
6μηνο
1.08
1.16
Εκπαίδευση
0.80
0.69
Οικογένεια
0.87
0.78
Φύλο
1.24
Εθνικότητα
0.41
1.29
0.80
Ηλικία
Κάπνισμα στο σπίτι
1.29
0.79
2.00
Κάπνισα στη δουλειά
1.15
Κάπνισμα στο περίγυρο
1.05
Κοινωνική υποστήριξη
0.94
0.91
Στρες
Am J Prev Med 2011;40(3):286–294
Στρες – κορτιζόλη - υποτροπή
International Journal of Psychophysiology 59 (2006) 218 – 227
Στρες – ACTH - υποτροπή
International Journal of Psychophysiology 59 (2006) 218 – 227
Στρες και ένταση στερητικών
International Journal of Psychophysiology 59 (2006) 218 – 227
Στρες και βιολογικοί παράγοντες
International Journal of Psychophysiology 59 (2006) 218 – 227
Αυξηση κινδύνου υποτροπής
Αντίληψη stress
Παρόρμηση για κάπνισμα
Στερητικά συμπτώματα
Διακοπή καπνίσματος
Δραστηριότητα άξονα Υ-Υ-Ε
Γυναίκες vs Άνδρες
• Δυσκολότερη διακοπή καπνίσματος
• Περισσότερες υποτροπές
• Μεγαλύτερη
•
Διαχείρηση αρνητικού συνασθήματος με το κάπνισμα
Δυσχέρεια επί στρεσογόνων καταστάσεων
Παρορμητική επιθυμία για κάπνισμα
Έγνοια για το βάρος
Μικρότερη κοινωνική υποστήριξη
Συνθήκες Υποτροπής
Υποτροπή
• Ορισμοί – συχνότητα
• Παράγοντες κινδύνου
• Εργαλεία πρόβλεψης
• Κατανόηση
• Στρατηγικές πρόληψης
• Αποτελεσματικότητα πρόληψης
• Αντιμετώπιση
Εργαλεία πρόβλεψης της υποτροπής
Fagerstrom Test Nicotine Dependence FTND
• Χρόνος πρώτου τσιγάρου το πρωί
• Αριθμός τσιγάρων ημερησίως
• Δυσκολία αποφυγής καπνίσματος σε χώρους που
•
•
•
•
απαγορεύεται
Κάπνισμα ακόμα και εκεί που απαγορεύεται
Τσιγάρο που δεν είναι επιθυμητό να διακοπεί
Μεγαλύτερη συχνότητα καπνίσματος το πρωί
Κάπνισμα και επί ασθένειας
Εργαλεία πρόβλεψης της υποτροπής
Fagerstrom Test Nicotine Dependence FTND
• Χρόνος πρώτου τσιγάρου το πρωί
• Αριθμός τσιγάρων ημερησίως
• Δυσκολία αποφυγής καπνίσματος σε χώρους που
•
•
•
•
απαγορεύται
Κάπνισμα ακόμα και εκεί που απαγορεύεται
Τσιγάρο που δεν είναι επιθυμητό να διακοπεί
Μεγαλύτερη συχνότητα καπνίσματος το πρωί
Κάπνισμα και επί ασθένειας
Εργαλεία πρόβλεψης της υποτροπής
WI-PREPARE
• Χρόνος πρώτου τσιγάρου το πρωί
• Αριθμός τσιγάρων ημερησίως
• Περιορισμός καπνίσματος στο σπίτι
• Περιορισμός καπνίσματος στη δουλειά
• Καπνιστές στο ευρύτερο περιβάλλον
• Παρόρμηση για κάπνισμα
• Μορφωτικό επίπεδο
Nicotine &Tobacco Research , 2009; 11(5): 481-492
Υποτροπή
• Ορισμοί – συχνότητα
• Παράγοντες κινδύνου
• Εργαλεία πρόβλεψης
• Κατανόηση
• Στρατηγικές πρόληψης
• Αποτελεσματικότητα πρόληψης
• Αντιμετώπιση
Υποτροπή
Πρότυπο Marlatt και Gordon
• Η τελική κατάληξη μιας διαδικασίας που εξελίσσεται
•
•
•
μέσα σε ημέρες ή εβδομάδες και που χαρακτηρίζεται
από πολλές διαλείπουσες εκτροπές
Η εξέλιξη της εκτροπής εξαρτάται από τη γνωστική
και συνασθηματική αντιδραση σε αυτή
Η υποτροπή είναι περισσότερο πιθανή όταν
δημιουργείται το τραυματικό βίωμα της στέρησης
Το AVE προδιαθέτει σε περαιτέρω εκτροπές και
επισπεύδει την εμφάνιση υποτροπής
Καφετέρια
Μπυραρία
Προσφορά
τσιγάρου
Πρότυπο Marlatt και Gordon
Υποτροπή
• Ορισμοί – συχνότητα
• Παράγοντες κινδύνου
• Εργαλεία πρόβλεψης
• Κατανόηση
• Στρατηγικές πρόληψης
• Αποτελεσματικότητα πρόληψης
• Αντιμετώπιση
Στόχοι πρόληψης της υποτροπής
• Αντιμετώπιση του στερητικού συνδρόμου
(φάρμακα; Κινητοποίηση;)
• Αντιμετώπιση των σχετιζόμενων με το κάπνισμα
ερεθισμάτων
(γνωστική παρέμβαση; Έκθεση στα ερεθίσματα; Κινητοποίηση;)
• Αντιμετώπιση εσωτερικών καταστάσεων
(γνωστική παρέμβαση; Κινητοποίηση;)
• Αντιμετώπιση εκτροπών
(φάρμακα;)
Στόχοι πρόληψης της υποτροπής
• Αντιμετώπιση του στερητικού συνδρόμου
(φάρμακα; Κινητοποίηση;)
• Αντιμετώπιση των σχετιζόμενων με το κάπνισμα
ερεθισμάτων
(γνωστική παρέμβαση; Έκθεση στα ερεθίσματα; Κινητοποίηση;)
• Αντιμετώπιση εσωτερικών καταστάσεων
(γνωστική παρέμβαση; Κινητοποίηση;)
• Αντιμετώπιση εκτροπών
(φάρμακα;)
Θεραπεία πρόληψης υποτροπής
• Εκπαίδευση σε δεξιότητες
Γνωστικές και συμπεριφορικές τεχνικές
• Γνωστική θεραπεία
Υποστήριξη της αλλαγής με εκπαιδευτική εμπειρία μεσα
από τα λάθη και τις αποτυχίες
• Τροποποίηση τρόπου ζωής
Διαλογισμός, άσκηση, πνευματικές ασκήσεις
Parks. A & Marlatt . A, 1999
Εκπαίδευση σε δεξιότητες
• Κατανόηση της υποτροπής ως διαδικασίας
• Αναγνώριση και αντιμετώπιση των καταστάσεων
•
•
•
•
υψηλού κινδύνου
Αντιμετώπιση των αναγκών και των παρορμήσεων
για κάπνισμα
Εφαρμογή μέτρων μείωσης των επιπτώσεων μιας
εκτροπής
Παραμονή στη θεραπεία παρά την υποτροπή
Εκμάθηση δημιουργίας ενός ποιο ισορροπημένου
τρόπου ζωής
Parks. A & Marlatt . A, 1999
Πρόληψη υποτροπής
Μη διαθέσιμη (βάσει αποδείξεων)
παρέμβαση πρόληψης της υποτροπής
Συχνότητα υποτροπής ~ 75%
Cochrane Database Syst Rev 2005; CD003999
Θεραπεία και συχνότητα υποτροπής
Chest 1994; 105:524-533
Υποθετική αληθής προληπτική θεραπεία
Addiction 2002; 97:1093-1108
Παρεμβάσεις πρόληψης υποτροπών
• Γνωστικές- συμπεριφορικές (54 μελέτες)
Αναποτελεσματικές
(- )
Cochrane 2009, CD003999
Γιατί οι προσπάθειες παρέμβασης με
δεξιότητες φαίνεται να μην αποδίδουν;
Η σχετική παρέμβαση είναι λογική και ουσιώδης
• Δύσκολη εκμάθηση
• Διδάσκεται αλλά δεν εφαρμόζεται
• Ακατάλληλη ή άσχετη χρονικά
• Αντιπαραγωγική η τραυματική εμπειρία της στέρησης
• Μελέτες σε πειραματόζωα υποδηλώνουν ότι τα
ερεθίσματα υποτροπής είναι σε μεγάλο βαθμό
βιολογικά
Τρόποι αντιμετώπισης εκτροπών
Αποτελεσματικότητα ειδικών αντιδράσεων
Παρεμβάσεις πρόληψης υποτροπών
• Γνωστικές-συμπεριφορικές (54 μελέτες)
Αναποτελεσματικές
(-)
• Φαρμακευτικές
Επιμήκυνση λήψης βουπροπιόνης (5 μελέτες)
Επιμήκυνση λήψης βαρενικλίνης
Λήψη NRT (4 μελέτες)
(1 μελέτη)
(-)
(+)
(?)
Cochrane 2009, CD003999
Συχνότητα πλήρους αποχής
Wks 13–24
Wks 13–52
100
OR
2.47 P<0.0001
80
60
(%)
OR
1.35 P=0.0126
70.6
49.8
40
44.0
37.1
20
0
N=602
VAR 24 wks
N=604
VAR 12 wks
+ PBO
N=602
VAR 24 wks
N=604
VAR 12 wks
+ PBO
Champix Summary of Product Characteristics. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.
Πλήρης αποχή
ανάλογα με το πρότυπο διακοπής
Addiction 2009, 104:1597-1602
Συνεχόμενη λήψη νικοτίνης με επίθεμα
και υποτροπές
Έκθεση σε ερεθίσματα που προάγουν τη παρόρμηση
για κάπνισμα και επιθέματα νικοτίνης
Εχει ώρα να δανειστείς τσιγάρο !
Φαίνεται ότι το επίθεμα νικοτίνης
είναι αποτελεσματικό ! !
Παρόρμηση για κάπνισμα και τσίχλα νικοτίνης
J Abnormal Psychology 2003; 112(1): 3-13
J Abnormal Psychology 2003; 112(1): 3-13
Φάρμακα
για τη διακοπή του καπνίσματος
• Ρυθμιστικά
Επιθέματα νικοτίνη
Υδροχλωρική βουπροπιόνη
Βαρενικλίνη
• Ανακουφιστικά-σωστικά
Εισπνεόμενη (ρινικά – στοματικά)
Υπογλώσσια δισκία
Τσίχλες
Στόχοι πρόληψης της υποτροπής
• Αντιμετώπιση του στερητικού συνδρόμου
(φάρμακα; Κινητοποίηση;)
• Αντιμετώπιση των σχετιζόμενων με το κάπνισμα
ερεθισμάτων
(γνωστική παρέμβαση; Έκθεση στα ερεθίσματα; Κινητοποίηση;)
• Αντιμετώπιση εσωτερικών καταστάσεων
(γνωστική παρέμβαση; Κινητοποίηση;)
• Αντιμετώπιση εκτροπών
(φάρμακα;)
Υποτροπή
• Ορισμοί – συχνότητα
• Παράγοντες κινδύνου
• Εργαλεία πρόβλεψης
• Κατανόηση
• Στρατηγικές πρόληψης
• Αποτελεσματικότητα πρόληψης
• Αντιμετώπιση
Αντιμετώπιση εκτροπών
Αναγνώριση ερεθισμάτων πυροδότησης
(στερητικά, αιφνίδιο στρες, αλκοόλ, παρουσία καπνιστή)
Τεχνικές ελέγχου των ερεθισμάτων
(γνωστικές, συμπεριφορικές)
Χρήση σωστικών φαρμάκων
(τεχνική και συχνότητα χρήσεως, αύξηση της συχνότητας
ή της δοσολογίας, αλλαγή σωστικού φαρμάκου)
Προσθήκη ρυθμιστικού φαρμάκου
Αντιμετώπιση Υποτροπής
• Γιατί ;
(αναγνώριση αιτίων)
• Επανάληψη
παρεμβάσεων
επίμονη προσπάθεια
(γνωστικώνΗ
- συμπεριφορικών)
θα φέρει
την
επιτυχία
• Τροποποίηση,
ενίσχυση
φαρμάκων
(αύξηση δοσολογίας, αλλαγή, προσθήκη 2ου ρυθμιστικού)
• Στενή παρακολούθηση – Παροχή υποστήριξης
Σύνοψη
• Πυροδότηση εκτροπών οξέως
(καταστάσεις σχετικές με το κάπνισμα, αλκοόλ, αρνητικό συναίσθημα)
• Η εξέλιξη σε υποτροπή είναι σχετικά βραδεία
(ευκαιρία παρέμβασης και αποτροπής)
• Πρόληψη υποτροπής
(προϋποθέτει αντιμετώπιση των εκτροπών, των στερητικών
εκδηλώσεων , των εσωτερικών και εξωτερικών καταστάσεων)
• Αντιμετώπιση υποτροπής
(επανάληψη και ενίσχυση στοχευμένων παρεμβάσεων)