Transcript Urinary diversion techniques

Καρκίνος ουροδόχου κύστης:
εκτροπές ούρων
Dr. Κων/νος Χατζημπούσιος, FEBU
Xειρουργός Ουρολόγος
Αν.Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής
Γ.Ν. ’’O Αγιος Δημήτριος’’ Θεσ/νίκης
Εκτροπές ούρων
• Με τον όρο εκτροπή των ούρων εννοούμε τη
μεταφορά ή μετακίνηση της ροής των ούρων
από την φυσιολογική τους έξοδο που είναι η
ουρήθρα , προς άλλη κατεύθυνση. Αυτό μπορεί
να γίνει σε όλα τα επίπεδα του ανώτερου, μέσου
και κατώτερου ουρ/κού, προσωρινά με την
χρήση καθετήρων ή και μόνιμα όταν
παραβλάπτεται η λειτουργία των νεφρών ή
αφαιρείται κάποιο τμήμα της αποχετευτικής
μοίρας.
Εκτροπές ούρων
Ιστορικά δεδομένα
 Πρώτη ιδέα, Simon, 5 Ιουλίου 1851, πρώτη εκτροπή ούρων
 Αποφυγή διαβροχής, αγόρι με εκστροφή της κύστης
 Πρώτη ουρητηροσιγμοειδοστομία
(Simon J. Ectopia vesical (absence of the anterior wall of the bladder and pubic
abdominal parieties): operation for directing the origices of the ureteres into
the rectum; temporary success; subsequent death; autopsy. Lancet, 1852, 2: 568)
Εκτροπές ούρων
Ιστορικά δεδομένα
Χρειάστηκαν 100 χρόνια συνεχών προσπαθειών και βελτιώσεων
 Τρόπος αναστόμωσης ουρητήρα με έντερο (τεχνικές Coffey, Nesbit,
Cordonnier)
 Τρόποι αποφυγής της ακράτειας
Πρόταση
Mauclaire
Πρόταση
Gersuny
Μέθοδος Leadbetter
Μέθοδος Goodwin
Εκτροπές ούρων
Τελική μορφή Ουρητηρο-σιγμοειδοστομίας
(Μέθοδος Leadbetter)
Ουρητηροειλεο-δερματική
αναστόμωση
(Ileal loop diversion)
Αρχές δεκαετίας 1980 - Κύριοι τρόποι εκτροπής των ούρων
Εκτροπές ούρων
 Προς το παχύ έντερο, Ουρητηροσιγμοειδοστομία
(Έλεγχος εγκράτειας ούρων από τον έξω σφιγκτήρα του ορθού)
 Προς το δέρμα της κοιλιάς (δημιουργία conduits, λεπτό ή παχύ
έντερο)
(Δημιουργία στόματος- Εφαρμογή συσκευής συλλογής ούρων)
 Εγκρατής δερματική εκτροπή προς το δέρμα
(Δημιουργία νεοκύστης- Αυτοκαθετηριασμοί)
 Αντικατάσταση της ουροδόχου κύστης
(Ορθότοπη νεοκύστη- Έλεγχος εγκράτειας από σφιγκτήρα
ουρήθρας)
Εκτροπές ούρων
Ουρητηροειλεο-δερματική αναστόμωση
(Ileal loop diversion)
Ουρητηρο-ειλεακή αναστόμωση
Δημιουργία “στόματος” στο ileal loop
“End stoma”
Εκτροπές ούρων
Ουρητηροειλεο-δερματική αναστόμωση
(Ileal loop diversion)
Δημιουργία “στόματος” στο ileal loop
“Loop” Stoma
Μέθοδος Wallace
Εκτροπές ούρων
Τελικοπλάγια ουρητηρο-ουρητηρική αναστόμωση
Τελική (δερματική) ουρητηροστομία
Εκτροπές ούρων
Εγκρατείς εκτροπές
 Οι νεώτερες εξελίξεις στις εκτροπές των ούρων, προήλθαν από τις
προσπάθειες για την αποφυγή των επιπλοκών των παραδοσιακών
εκτροπών
 Κλειδιά στην επιτυχημένη εφαρμογή των σύγχρονων εκτροπών αποτέλεσε
η εφαρμογή των διαλειπόντων αυτο-καθετηριασμών και η
αποσωληνοποίηση τμημάτων του εντέρου
(Lapides J, Dionco AC, Gould FR, et al: Further observations and self-catheterization. J Urol, 1976, 116: 119)
(Hinman FK. selection of intestinal segments for bladder substitution: Physical and physiological Characteristics. J Urol, 1973, 43: 109.)
 Gilchrist και συν. (τυφλό με τελικό ειλεό)
(Gilchrist RK, Merricks JW, Hamlin HH et al: Construction of a substitude bladder and urethra. Surg Gynecol Obstet, 1950, 90: 952)
1919 Μακκάς (τυφλό έντερο, σκωληκοειδής απόφυση)
(Makkas M: Zur Behandlung der Blasenektopie: Umwaldung des ausgeschalteten Coecum zur Blase und der Appendix zur urethra.
Zentralbl Chir, 1919, 37: 1073)
Εκτροπές ούρων
Εγκρατείς εκτροπές
Hinman FK.
Selection of intestinal segments
for bladder substitution:
Physical and physiological
Characteristics.
J urol, 1973, 43: 109.
Εκτροπές ούρων
Εγκρατείς εκτροπές
Εκτροπές ούρων
Εγκρατείς εκτροπές
Όγκος δεδομένου κυλίνδρου
Εκτροπές ούρων
Εγκρατείς εκτροπές
Συσπάσεις ανέπαφου εντέρου προκαλούν
υψηλές πιέσεις για την προώθηση του
εντερικού περιεχομένου
Συσπάσεις εντέρου μετά την αποσωληνοποίηση
και την επανασυρραφή του, εξακολουθούν
σταθερές αλλά μικρής έντασης, καταλήγουν σε
μικρές και χαμηλές πιέσεις
Εκτροπές ούρων
Εγκρατείς εκτροπές
Α. Εγκρατείς δερματικές εκτροπές
 Νεοκύστη με χωρητικότητα παραπλήσια της
φυσιολογικής
 Μηχανισμός εγκράτειας
 Αντιπαλινδρομική σύνδεση των ουρητήρων
 Κένωση με αυτοκαθετηριασμό από τον ασθενή
(δημιουργία στόματος)
Εκτροπές ούρων
Εγκρατείς εκτροπές
Α. Εγκρατείς δερματικές εκτροπές
Δημιουργία νεο-κύστης
 Τμήματα λεπτού ή παχέος εντέρου
 Αποσωληνοποίηση: Διάνοιξη αυλού, επανασυρραφή
 Σφαιροειδής μορφή
Εγκρατείς δερματικές εκτροπές
Koch pouch
 Ειλεός 78 cm (17 cm + 44 cm σε
σχήμα U).
 Αποσωληνοποίηση κεντρικού
τμήματος και δημιουργία θηλών με
εγκολεασμό των ακραίων
τμημάτων.
 Τελικοτελική σύνδεση των
ουρητήρων με το άνω άκρο της
κεντρικής θηλής (Wallace).
 Δημιουργία στόματος στο άκρο
της περιφερικής θηλής.
Εγκρατείς δερματικές εκτροπές
Indiana pouch
 Εγκρατής νεοκύστη
(τυφλό και ανιόν κόλον)
 Αντιπαλινδρομική μετεμφύτευση
ουρητήρων κατά Leadbetter
 Μηχανισμός εγκράτειας
τμήμα ειλεού
(ελάττωση του αυλού)
Εγκρατείς δερματικές εκτροπές
Mainz pouch
 Τυφλό με την αρχική μοίρα του
ανιόντος κόλου (15cm ) και το
τελικό τμήμα ειλεού (50cm)
Διάταξη W
 Μετεμφύτευση ουρητήρων κατά
Leadbetter
 Μηχανισμός εγκράτειας:
εγκολεασμός του ειλεού δια της
ειλεοτυφλικής βαλβίδας,
καθήλωση με GIA
 Σκωληκοειδής απόφυση –αρχή
Mitroffanof (Penn pouch,
Mainz pouch I)
Εγκρατείς δερματικές εκτροπές
Εγκρατής W ειλεακή νεοκύστη (Abol-Enein)
Ειλεός 50 cm (40 cm κεντρικά 10 cm περιφερικά). Διάταξη W.
Μετεμφύτευση ουρητήρων με τη μέθοδο της εξωαυλικής ορογονικής αύλακας.
Μηχανισμός εγκράτειας: 10 cm ειλεού και αναστόμωση με νεοκύστη (Αρχή Mitroffanof)
Εκτροπές ούρων
Εγκρατείς δερματικές εκτροπές
Πλεονεκτήματα έναντι των κλασικών εκτροπών με conduits
 Δεν απαιτείται συσκευή συλλογής των ούρων
 Οι ασθενείς αυτοκαθετηριάζονται όταν η νεο-κύστη πληρωθεί
 Το ανώτερο ουροποιητικό διατηρείται σε πολύ καλή κατάσταση, χωρίς
υποτροπιάζουσες πυελονεφρίτιδες λόγω παλινδρόμησης των ούρων
Εκτροπές ούρων
Β. Ορθότοπες νεοκύστεις
 Επανάσταση στην ιστορία της εκτροπής των ούρων με έμφαση στην ποιότητα
ζωής των ασθενών
 Δεν αλλάζει την εικόνα του σώματος των ασθενών που υποβάλλονται σε ριζική
κυστεκτομή, η οποία έτσι δεν αποτελεί πια βαρειά ακρωτηριαστική επέμβαση
 Tizzoni – Foggi 1888 (πειράματα σε ζώα)
Couvelaire
1951
Goodwin
1959
Camey – Le Duc 1979
Εκτροπές ούρων
Ορθότοπες νεοκύστεις
Αρχές ορθότοπων εφαρμογών
 Οι αρχές των εγκρατών δερματικών
εκτροπών μεταφέρονται στην εφαρμογή
των ορθότοπων νεοκύστεων
 Χρήση λεπτού εντέρου, τυφλού ή σιγμοειδούς
 Ο σφιγκτήρας, το πυελικό έδαφος και
η αποσωληνοποίηση του εντέρου
(χαμηλές πιέσεις) αποτελούν τους
βασικούς παράγοντες
που επηρεάζουν την εγκράτεια
Εκτροπές ούρων
Ορθότοπες νεοκύστεις
Ενδείξεις
 Στη διάρκεια των τελευταίων 20 χρόνων, αποδείχθηκε ότι η πλειονότητα των
ασθενών (περίπου 90%), μπορούν να υποβληθούν μετά τη ριζική κυστεκτομή, σε
εγχείρηση εκτροπής ούρων με τη δημιουργία μιας ορθότοπης νεοκύστης.
Αντενδείξεις
Πανθηλωμάτωση της ουροδόχου κύστεως
Πολυεστιακό CIS
Προσβολή της προστατικής ουρήθρας στους
άνδρες και του αυχένα στις γυναίκες
Επίσημη μεταστατική νόσος
Διαταραγμένη νεφρική (κρεατινίνη > 2
και ηπατική λειτουργία (μεταβολική οξέωση)
 Κακή φυσική ή πνευματική κατάσταση,
προχωρημένη ηλικία (εκπαίδευση)
 Αδυναμία συστηματικού μετεγχειρητικού
ελέγχου
 Αδυναμία χρήσης τμήματος εντέρου
 Απώλεια σφιγκτήρα, ανωμαλίες πυελικού
εδάφους, νευρολογική νόσος
 Eκτεταμένο στένωμα ουρήθρα
μη επανορθώσιμο
Εκτροπές ούρων
Ορθότοπες νεοκύστεις
Ορθότοπη νεοκύστη κατά Hautmann
70 εκ. τελικού ειλεού Αποσωληνοποίηση
Επανασυρραφή
Μέθοδος Le Duc
Εκτροπές ούρων
Ορθότοπες νεοκύστεις
Ορθότοπη νεοκύστη κατά Studer
1985, 65-70 εκ. τελικού ειλεού Χρήση της ισοπερισταλτικής έλικας προς
Μη αντιπαλινδρομική εμφύτευση των ουρητήρων
Εκτροπές ούρων
Ορθότοπες νεοκύστεις
Ορθότοπη νεοκύστη κατά Abol-Enein
Τμήμα τελικού
ειλεού 40 εκ.
Διάταξη W
Αντιπαλινδρομική
μετεμφύτευση
ουρητήρων
Μέθοδος
Abol-Enein
Εκτροπές ούρων
Ορθότοπες νεοκύστεις
Ορθότοπη σιγμοειδική νεοκύστη
Αυξημένη ενδοαυλική πίεση με αποτέλεσμα συχνά ακράτεια και ενούρηση
Εκτροπές ούρων
Ορθότοπες νεοκύστεις
Ορθότοπες Νεοκύστεις- Ποιο τμήμα εντέρου ?
138 ασθενείς (Carrion R, et al: Brit J Urol, 2004, 93: 803-806)
102 ασθενείς (Kulkarni JN, et al: BJU Int, 2003, 91: 485-488)
Ίδια αναλογική σχέση και των 3 τμημάτων εντέρου
(ειλεοκολικό, σιγμοειδές, ειλεός)
 Δεν υπάρχουν αποκλίσεις στα ποσοστά ημερήσιας (10%) ή νυκτερινής
ακράτειας (30-35%), ανάγκης αυτοκαθετηριασμών (10-12%) και εμφάνισης
στενωμάτων στην ουρητηροεντερική αναστόμωση (10%)
 Ειλεός: Συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο τμήμα εντέρου
- Ευκολία παρασκευής και απομόνωσης- Χαμηλότερες ενδοαυλικές πιέσεις
- Μικρότερη απορροφητικότητα, έναντι του παχέος εντέρου
(ασθενείς με μειωμένη Ν.Α., μεγαλύτερος κίνδυνος μεταβολικών διαταραχών)
(Mills & Studer: J Urol, 1999, 161: 1057, Santucci RA, et al: Urology, 1999,
54: 252, Hautman RE: J Urol, 2003, 169: 834-842)
Εκτροπές ούρων
Ορθότοπες νεοκύστεις
Μετεμφύτευση ουρητήρων
Αντιπαλινδρομική
Le Duc
Leadbetter
Με παλινδρόμηση των ούρων
Abol-Enein
Nesbit
Wallace
Εκτροπές ούρων
Ορθότοπες νεοκύστεις
Μετεμφύτευση ουρητήρων
Μία διχογνωμία : αντιπαλινδρομική ή όχι ουρητηροεντερική
αναστόμωση
 Αυτό δεν αφορά τις εγκρατείς δερματικές εκτροπές και τις
τροποποιημένες ουρητηροσιγμοειδοστομίες
 Τα ποσοστά της στένωσης υποδιπλασιάζονται, το 50% χρειάζονται
διορθωτική εγχείρηση.
 Η απευθείας αναστόμωση (Hautmann, 2003), γίνεται ευκολώτερα,
προστατεύει τη νεφρική λειτουργία εξ ίσου καλά και η νοσηρότητα που
προκαλεί η παλινδρόμηση είναι πολύ μικρότερη εκείνης της απόφραξης
Εκτροπές ούρων
Ορθότοπες νεοκύστεις
Στένωση ουρητηρο-εντερικής αναστόμωσης
Βλέποντας τις μεγάλες σειρές, διακρίνουμε ότι υπάρχει μία μικρή ποσοστιαία υπεροχή κατά 1,5% για την
εμφάνιση στενωμάτων, στις αντιπαλινδρομικές έναντι των απευθείας, ουρητηρο-εντερικών αναστομώσεων
Εκτροπές ούρων
Ορθότοπες νεοκύστεις
Ουρητηρο-εντερική αναστόμωση
Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη, από την ομάδα της Μανσούρας που προϊσταται ο Abol-Enein, το ποσοστό
στενώσεων στις περιπτώσεις που η νεοκύστη δημιουργήθηκε με τη μέθοδο Studer, ήταν μικρότερο έναντι
εκείνου της νεοκύστης κατά Abol-Enein, όπου όμως το ποσοστό της παλινδρόμησης προς το ανώτερο
ουροποιητικό είναι σαφώς μεγαλύτερο. Ίσως χρειάζεται περισσότερος χρόνος για την εξαγωγή
ασφαλέστερων συμπερασμάτων.
Εκτροπές ούρων
Γ. Τροποποιημένες ουρητηροσιγμοειδοστομίες:
αποφεύγονται οι επιπλοκές της κλασσικής εκτροπής που είχαν οδηγήσει στην
εγκατάλειψή της ( υπερχλωραιμική οξέωση,υποκαλιαιμία,πυελονεφρίτιδα,ακράτει
εντερικού περιεχομένου).
Mainz pouch II - Μέθοδος Goodwin –Hohenfellner 1992)
Ορθοσιγμοειδική νεοκύστη (Ghoneim & Abol-Enein, 1996)
Μέθοδος εξωαυλικής ορογονικής σήραγγας
Εκτροπές των ούρων
Η εφαρμογή της ειδικής ριζικής κυστεκτομής
Με διατήρηση της κάψας του προστάτη (TUR, 2 weeks ago), των
σπερματοδόχων κύστεων και των σπερματικών πόρων, περιτοναϊκή
ριζική κυστεκτομή
 Σε άτομα νέα, σεξουαλικά και κοινωνικά δραστήρια, με καρκίνωμα σε
αρχικά στάδια (Τ1-Τ2)
 Για διατήρηση της ικανότητας και πλήρη εγκράτεια ούρων, ημερήσια
και νυκτερινή (Colombo R, et al. J Urol, 2004, 171: 1819-22)
 Εφαρμογή της πρότασης των Spits και συν. του Skinner (Spitz A, et al.
Orthotopic diversion with preservasion of erectile and ejaculatory function in men requiring radical
cystectomy for non-urothelial malignancy: a new technique. J urol, 1999, 161: 1761)
 Σε 27 επιλεγμένους ασθενείς, με followup τουλάχιστον ενός χρόνου,
απαιτείται μακρύτερος χρόνος για έλεγχο του Ca, προβληματισμός
για τυχόν ανάπτυξη καρκινώματος προστάτου
Εκτροπές ούρων
Συμπεράσματα
 Υπήρξε διαφοροποίηση των εκτροπών, την τελευταία 20ετία
 Έχουν χρησιμοποιηθεί και χρησιμοποιούνται όλα τα τμήματα του Ε.Σ.
 Η εκπαίδευση των Ουρολόγων στη Γενική Χειρουργική δεν είναι επαρκής
 Καλή συνεργασία Ουρολόγων με Γενικούς Χειρουργούς
 Συνεχής ενημέρωση, μελέτη και εφαρμογή της εμπειρίας των ειδικών
Υποχρέωση του σύγχρονου Ουρολόγου, να προσφέρει στον ασθενή
το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα, με τις λιγότερες επιπλοκές, για να
εξασφαλίζει το καλύτερο δυνατό επίπεδο ποιότητας στη ζωή του
Σας ευχαριστώ