Transcript Τι νεότερο στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της ΚΥΠ

Τί νεώτερο στην φαρμακευτική
αντιμετώπιση της ΚΥΠ;
Αποστολίδης Απόστολος
Λέκτορας Ουρολογίας-Νευροουρολογίας
Β΄ Ουρολογική Κλινική Α.Π.Θ.
Διευθυντής: Καθ. Ε. Ιωαννίδης
α-αποκλειστές (α-ARAs) και ΚΥΠ:
πού βρισκόμαστε;
• Οι 4 διαθέσιμοι α-ARAs είναι ισοδύναμης
αποτελεσματικότητας αν και με μικρές
διαφορές στις ανεπιθύμητες ενέργειες
– AUA Guideline on the Management of BPH
– EAU Guidelines 2010
• Σιλοδοσίνη - ναφτοπιδίλη:
αυξανόμενος αριθμός μελετών
Η αλφουζοσίνη καθυστερεί την κλινική εξέλιξη της
ΚΥΠ αλλά δεν μειώνει τον κίνδυνο οξείας επίσχεσης
Roehrborn C.G., and the ALTESS Study Group. BJU Int 2006
Μηχανισμός δράσης:
προστάτης, κύστη, ΚΝΣ;
• Παρουσία α-ARs σε σώμα κύστης, ουροθήλιο τριγώνου,
γάγγλια, και δομές του ΚΝΣ
• Οι α1Α-AR σχετίζονται με την απόφραξη μέσω σύσπασης
λ.μ.ινών προστάτη/αυχένα
• Οι α1D-AR σχετίζονται με ‘ερεθιστικά’ συμπτώματα
• Οι α1D-AR υπερτερούν στον ανθρώπινο εξωστήρα
• Οι α-ARs παίζουν ρόλο στη νωτιαία ευερεθιστότητα και
στον εγκεφαλικό έλεγχο της εκσπερμάτισης
Lee K-S, et al. Naunyn-Schmiedeberg’s Arch Pharmacol (2008)
Αναστολείς της 5α-αναγωγάσης
• Φιναστερίδη
• Ντουταστερίδη
• EAU Guidelines 2010:
– Επίπεδο δεδομένων 1a
– Βαθμός σύστασης
Α
Η μέγιστη αποτελεσματικότητα
επιτυγχάνεται στους πρώτους 6
μήνες και διατηρείται τουλάχιστον
6 χρόνια
Ekman P. and The Scandinavian Finasteride Study Group.
Eur Urol 1998;33:312-7
Ντουταστερίδη έναντι φιναστερίδης:
μετά τη συνταγογράφηση
Οξεία επίσχεση
Προστατεκτομή
Issa M.M.et al. Am J Manag Care. 2007;13:S10-S16
Συνδυαστική θεραπεία:
ντουταστερίδη+ταμσουλοσίνη –
η 4-ετής μελέτη CombAT
Qmax
*Αρχικό μέσο μέγεθος προστάτη: 55cm3
Roehrborn CG et al. Eur Urol 57: 2010
IPSS
MTOPS: η φιναστερίδη αποτελεσματική
ανεξάρτητα από το μέγεθος του προστάτη
Kaplan et al, J Urol 2008
Αντιχολινεργικά και ΚΥΠ: γιατί;
• 50-75% των ανδρών με ΚΥΠ έχουν συμπτώματα ΟΑΒ
• Μόνο 7/10 άνδρες με ‘υποκυστικό κώλυμα’ έχουν
ουροδυναμική απόφραξη
• Μετεγχειρητικά: 25-30% παραμένουν με
επιτακτικότητα ούρησης
• Αποφρακτικής ή κυστικής αιτιολογίας;
Είναι τα
αντιχολινεργικά
ασφαλή στην
θεραπεία της
ΚΥΠ+ΟΑΒ;
Μέγιστη
ροή
Πίεση
εξωστήρα
Δείκτης
απόφραξης
Abrams et al, J Urol 2006
Αντιχολινεργικά και προστάτης
• Τολτεροδίνη vs ταμσουλοσίνη vs τολτεροδίνη
+ταμσουλοσίνη vs εικονικό φάρμακο
• Η τολτεροδίνη αποτελεσματική σε άνδρες με
μικρότερους προστάτες και μέτρια-σοβαρά
συμπτώματα
• Ο συνδυασμός τολτεροδίνη+ταμσουλοσίνη
αποτελεσματικός ανεξάρτητα μεγέθους προστάτη
• Συχνότητα επίσχεσης: ίδια σε όλες τις ομάδες (<2%)
Roehrborn CG et al. Eur Urol 2009
EAU Guidelines 2010
Επίπεδο
Βαθμός
δεδομένων σύστασης
Αντιμουσκαρινικά πιθανή
μονοθεραπεία σε άνδρες με μέτριασοβαρά LUTS πρωταρχικά ‘ερεθιστικά’
1b
Β
Προσεκτική συνταγογράφηση σε
άνδρες με υποκυστική απόφραξη
4
Συνδυαστική θεραπεία σε άνδρες με
μέτρια-σοβαρά LUTS εφόσον δεν
απέδωσε η μονοθεραπεία
1b
Β
Προσεκτική συνταγογράφηση σε
άνδρες με υποκυστική απόφραξη
1b
Β
M. Oelke, A. Bachmann, et al.
Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS
Υπό έρευνα
•
•
•
•
•
•
Αναστολείς φωσφοδιεστερασών
Ο ρόλος της χρόνιας φλεγμονής
Φυτικά εκχυλίσματα
Ανταγωνιστές GNRH
Αγωνιστές β-οιστρογονικών υποδοχέων
Ελάχιστα επεμβατικές θεραπείες (αλλαντική
τοξίνη, αερολυσίνη)
Η καθημερινή
χρήση
ταδαλαφίλης
βελτιώνει τα
συμπτώματα της
ΚΥΠ
Η δόση των 5mg παρουσίασε
το καλύτερο προφίλ
αποτελεσματικότητας/ΑΕ
Roehrborn CG et al. J Urol 2008
Μηχανισμός δράσης:
επίδραση σε προστάτη+κύστη
Προστάτης
Ο συνδυασμός
ταδαλαφίλης-αλφουζοσίνης
έχει αθροιστική δράση στη
χάλαση προστατικού και
κυστικού ιστού
Oger et al. Eur Urol 2009
Ουρ.κύστη
Η μελέτη REDUCE:
συσχέτιση μεταξύ φλεγμονής και LUTS;
Ήπια οξεία
φλεγμονή
Μέτριας βαρύτητας
οξεία φλεγμονή
Ήπια χρόνια
φλεγμονή
Μέτριας βαρύτητας
χρόνια φλεγμονή
 Χρόνια ή οξεία φλεγμονή σε 77,6% και 15,4% των ανδρών
Nickel C. et al. Eur Urol 2008; 54: 1379-1384
MTOPS:
σχέση φλεγμονής με εξέλιξη της ΚΥΠ;
Παράμετρος
Χρόνια φλεγμονή Χωρίς φλεγμονή
PSA (ng/ml)
Free/total PSA
Μέγεθος προστάτη (ml)
Κλινική εξέλιξη (IPSS>4)
3,1
23,9%
40,3
21%
2,3
28,3%
36,5
13,2%
Χειρουργείο ΚΥΠ
Οξεία επίσχεση
7,3%
5,6%
3,9%
-
Roehrborn CG. BJU Int 2006, 97: suppl. 2, 7-11
Φυτικά εκχυλίσματα: αναθεώρηση ρόλων
• Αντι-πολλαπλασιαστική και αποπτωτική δράση του Pygeum
africanum σε καλλιέργειες στρωματικών προστατικών
κυττάρων ασθενών με ΚΥΠ
– Quiles MT et al. Prostate. 2010;70:1044-53
• Η Serenoa repens μειώνει τις διεγχειρητικές και
μετεγχειρητικές επιπλοκές στην ΚΥΠ
– Anceschi R et al. Minerva Urol Nefrol. 2010
• Μελέτη CAMUS: η S. Repens στη συνήθη δόση δεν
υπερτερεί του εικονικού φαρμάκου στην ανακούφιση των
συμπτωμάτων ΚΥΠ στον 1 χρόνο
– Lee J et al. Clin Trials. 2009; 6:628-36
Ανταγωνιστές GNRH (cetrorelix)
και ΚΥΠ-LUTS
Lepor H. Rev Urol 2006
Αγωνιστές β-οιστρογονικών υποδοχέων:
ανδρογονικά ανεξάρτητη απόπτωση
.
McPherson et al. PNAS 2010
Αλλαντική τοξίνη τύπου Α
Study
Pts
No
Dose
Maria [4]
30
200U
Botox
Chuang
[107]
16
100U
Botox
Kuo [108] 10
200U
Botox
Chuang
[109]
41
Silva
[110]
21
100 U or
200 U
Botox
based on
prostate
size
(>30ml)
200 U
Botox
Mean
118
(total)
Administration IPSS
Peak Flow Prostate
% decrease % increase volume
% decrease
Transperineal
61%
180%
60%
50U/ml
2ml each lobe
Transperineal
61%
171%
60%
50U/2ml
2ml each lobe
Transurethral
80%
152%
24%
200 U / 20ml
(dysuria)
10 sites lateral
and median
Transperineal
100U 61% 100U 61% 100U 17%
under transrectal 200U 73% 200U 70% 200U 17%
U/S guidance
4ml dilution
2ml each lobe
PSA level
PVR
% decrease % decrease
44%
65%
QoL
Follow up LoE
%
improvement
n.r.
19.6mos
1b
10%
61%
53%
10mos
3
n.r.
85%
53%
6mos
3
n.r.
100U 40%
200U 72%
100U 64%
200U 56%
12mos
3
Transrectal
guidance by
ultrasound
3
n.r.
114%
23%
17%
n.r.
n.r.
6mos
64%
125%
35%
24%
65%
52%
10.7 mos
Υποσχόμενη θεραπεία
Ανεπαρκή δεδομένα για την σύσταση χρήσης ΒΟΤΟΧ σε ΚΥΠ
Apostolidis A. et al. Eur Urol 2009
Αερολυσίνη – PRX302
Denmeade SR et al. Eur Urol 2010
Αερολυσίνη – PRX302
Μελέτες φάσης 1 & 2
Μείωση μεγέθους προστάτη 18% - 25% στο 1 έτος
Denmeade SR et al. Eur Urol 2010
20 χρόνια φαρμακοθεραπείας στην ΚΥΠ
 Η θεραπευτική φαρέτρα των ουρολόγων ενισχύεται
από την αναθεώρηση των ρόλων ήδη υπαρχόντων
φαρμακευτικών σκευασμάτων και την προσθήκη
νέων
 Εξωπροστατικοί ιστοί (κύστη, γάγγλια, ΚΝΣ) μπορεί
να συμμετέχουν στην παθοφυσιολογία των LUTS σε
ασθενείς με ΚΥΠ
 Οι συνδυαστικές θεραπείες πιο αποτελεσματικές
από τις μονοθεραπείες – τα πολυφάρμακα
βρίσκονται ήδη εδώ!