Transcript Μικροβιακή πνευμονία: υπάρχει κάτι νεώτερο

Μικροβιακή πνευμονία: Υπάρχει κάτι νεώτερο;
Βάνα Σπούλου
Eπίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας
Α′ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Aθηνών Αθηνών
Πνευμονία
μια «παλαιά» λοίμωξη
με μεγάλη θνησιμότητα
Global
Europea
No. cases
13.8 Million
23,8000
(range)
(10.8–17.2 Million)
(185000-296000)
Case-fatality
rate
5% (4–9%)
5% (4-9%)
Total deaths
741,000
13,000
(542,000–805,000)
(9500-14200)
(range)
Baκτηριακή πνευμονία:
Νεώτερα σε
•
•
•
•
Επιδημιολογία
Διάγνωση
Θεραπεία
Πρόληψη
2011 IDSA GUIDELINES
British Thoracic Society Guidelines: update 2011
Αιτιολογία της πνευμονίας
Unknown 14%
Bacterial
(single) 14%
Bacterial
(multiple) 5%
Viral (single)
21%
Mixed 33%
Viral (multiple) 12%

Severity of the disease may be linked to aetiology

Bacterial pneumonia usually causes children to become severely ill
1.
Cevey-Macherel M., et al. 2009 . Eur J.
Αίτια βακτηριακής πνευμονίας στα παιδιά
‡Bacterial isolates in lung aspirate samples from children
N=255
(66%)‡
N=240
(34%)
N=885
(44%)
N=949
(66%)
N=674
(51%)
N=101
(58%)
Vuori-Holopainene E Clin Infect Dis 2001; 32: 715–26
Επιδημιολογία πνευμονίας 2014
Ο πνευμονιόκοκκος εξακολουθεί να είναι το συχνότερο
αίτιο βακτηριακής πνευμονίας στην παιδική ηλικία [Ιb]
και ευθύνεται για το 1/3 των ακτινογραφικά
επιβεβαιώμενων πνευμονιών σε παδιά <2 ετών [Ια]
Ο στρεπτόκοκκος ομάδας Α και ο σταφυλόκοκκος
προκαλούν συχνότερα επιπλοκές [ΙΙΙ].
Μια στις 3 πνευμονίες έχουν μικτή αιτιολογία [ΙΙ]
Το μυκόπλασμα δεν είναι σπάνιο σε παιδιά 1-5 ετών [Ι].
Η ηλικία σχετίζεται με το αίτιο της πνευμονίας [ΙΙ]
Πνευμονιόκοκκος
Cochrane review: Impact of PCVs on clinical pneumonia
in HIV negative children <24 months old
Risk Ratio
N, Random, 95% CI
Madhi et al 2005 (PCV9)
“The impact is considerably
lower for clinical pneumonia
relative to X-ray defined
pneumonia but still
significant”
Black et al 2000 (PCV7)
Cutts et al 2005 (PCV9)
Lucero et al 2009
(PCV11)
Pooled RR = 0.94 (95% CI 0.91 to 0.98, p = 0.0006)
Pooled VE = 6% (95% CI 2% to 9%).
0.5
0.7
1
Favours PCV
1.5
Favours Control
SYN-2010-052
Intent to treat (ITT) analysis (random effects model)
RR= Risk ratio; VE = vaccine efficacy
Cochrane database System Rev 2009; Oct 7(4):
8
2
Πνευμονιοκοκκική Πνευμονία στην Ελλάδα
(2006-2012)
ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑΣ
ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΕΡΓΟΥ ΕΤΟΥΣ 2011
Baκτηριακή πνευμονία:
Νεώτερα στην
•
•
•
•
Επιδημιολογία
Διάγνωση
Θεραπεία
Πρόληψη
2011 IDSA GUIDELINES
British Thoracic Society Guidelines: update 2011
Ποιος εργαστηριακός και απεικονιστικός
έλεγχος πρέπει να διενεργείται σε παιδιά με
πνευμονία;
Α/α θώρακος
Εργαστηριακός έλεγχος μόνο σε παιδια με βαρειά
πνευμονία
• ΤΚΕ, CRP, προκαλσιτονίνη:σε ασθενείς με σοβαρή νόσο που
χρειάζονται νοσηλεία. Όχι σε ήπια νόσο (Α+)
• WBC: σε ασθενείς με βαριά πνευμονία (Ε)
• Οχι αντιγόνο πνευμονιοκόκκου στα ούρα
Καλλιέργεια αίματος ΝΑΙ σε όλους τους νοσηλευόμενους
ασθενείς και ειδικά σε επιπλεγμένη πνευμονία (Β) (C)
Θετική καλλιέργεια αίματος επηρεάζει την κλινική απόφαση για το είδος και την
διάρκεια της θεραπείας
Συνήθως αρνητικές σε ασθενείς καλώς εμβολιασμένους και με ήπια πνευμονία (
θετικές<2 %)
μ
PCR για πνευμονιόκοκκο
Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας
Οροτυποποίηση 9 συχνότερων οροτύπων του
πνευμονιοκόκκου
B
C
W/Y
L.m
N.m
4,18C, 6, 23F,19F
19A, 14, 3,1
Tzanakaki et al , CMI, 2005 , Drakopoulou et al FEMS 2008, Soulama et al CMI 2008
Σύγκριση PCR και κ/ας
Η PCR δεν διακρίνει μεταξύ αποικισμού και λοίμωξης
Θεραπευτική αντιμετώπιση
Πνευμονίας 2014
Στις περισσότερες περιπτώσεις
Εμπειρική !
Ποια είναι η ενδεδειγμένη
αντιμικροβιακή θεραπεία σε εξωτερικούς ασθενείς
Αμοξυκιλλίνη: σε προηγουμένως υγιή, πλήρως εμβολιασμένα βρέφη, παιδιά και
εφήβους (90mg mg/kg kg/day σε 3 δόσεις δόσεις) (Α-)
Καμία από του στόματος κεφαλοσπορίνη δεν είναι εξίσου αποτελεσματική
με υψηλή δόση αμοξυκιλλίνης για τον πνευμονιόκοκκο
Μακρολίδες: σε παιδιά σχολικής ηλικίας και εφήβους με ενδείξεις άτυπης
πνευμονίας (E) Σημαντική αντοχή του πνευμονιόκοκκου στις μακρολίδες στην
Ελλάδα
Καμία αντιβιοτική αγωγή επί ισχυρής ένδειξης ιογενούς αιτιολογίας (κύρια
παθογόνα σε βρεφική και προσχολική ηλικία (Α+)
Αντιϊκή θεραπεία: ΝΑΙ έγκαιρη έναρξη για μέτρια έως σοβαρή νόσο σε
περιόδους και περιοχές όπου η γρίπη ενδημεί (Α-)
Ποια είναι η ενδεδειγμένη αντιμικροβιακή θεραπεία
σε νοσηλευόμενους ασθενείς
• Αμπικιλλίνη (150 mg/kg/day div q6h)! ή πενικιλλίνη G: σε
βρέφη και παιδιά πλήρως εμβολιασμένα (επιδημιολογικά
δεδομένα της περιοχής περιοχής, αντοχή του
πνευμονιόκοκκου στην πενικιλίνη (Α-)
• Κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη : σε βρέφη και παιδιά ατελώς
• εμβολιασμένα, σε περιοχές με υψηλή αντοχή του
πνευμονιόκοκκου που προκαλεί διεισδυτικές λοιμώξεις ή σε
παιδιά με απειλητική για τη ζωή (D)
• Η βανκομυκίνη δεν είναι πιο αποτελεσματικά από τις
κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς για τον πνευμονιόκοκκο.
Aπαραίτητη σε υποψία MRSA, (D)
Συνδυασμός β-λακταμικών με μακρολίδες (σε υποψία
άτυπης πνευμονίας πνευμονίας) (D)
Ποια είναι η διάρκεια της θεραπείας
10 ημερών είναι γενικώς αποδεκτή ΟΜΩΣ ηπιότερες
λοιμώξεις μπορεί να θεραπευτούν και με λιγότερες μέρες
αγωγής (Α-).
Σε απουσία μικροβιαιμίας και σε καλή κλινική ανταπόκριση,
αλλάγή σε p.o αγωγή, σε 2-3 ημέρες από την έναρξη της
ενδοφλέβιας αγωγής
CA-MRSA : θεραπεία >10 ημέρες (Α-)
Επιπλεγμένες πνευμονίες : 7-10 ημέρες μετά την
υποχώρηση του πυρετού ή 4-6 εβδομάδες συνολική θεραπεία
(B)
Παιδιά με ιογενή πνευμονία μπορεί να έχουν συν-λοίμωξη ή
Antibiotic resistance in IPD in Greece
60
1
50
1
1
1
1
6
10
8
1
10
40
30
52
20
54
51
45
42
37
10
0
Penicillin
Cephalosporin
Fluoroquinolones
Sensitive
TMP-SMX
Intermediate
Erythromycin
Vancomycin
Resistant
Syriopoulou V et al. ESPID, 2010, Nice.
20
Πρόληψη
Πνευμονία: Αποτελεσματικότητα του PCV 13 στην CAP
PNEUMOCOCCAL PNEUMONIA IN CHILDREN: A FRENCH PROSPECTIVE STUDY IN THE ERA OF 13 VALENT
PNEUMOCOCCAL CONJUGATE VACCINES IMPLEMENTATION IN FRANCE
Μέθοδοι
Κριτήρια ένταξης πνευμονίας της κοινότητας (CAP):
-Παιδιά ηλικίας 1 μηνός εως 15 ετών, Πυρετός, Ακτινολογικά επιβεβαιωμένη πνευμονία
- Σε 8 παιδιατρικά τμήματα επειγόντων περιστατικών
- Από τον Ιούνιο του 2009 έως το Μάιο του 2012 διαχωρισμένο σε 3 περιόδους διάρκειας 1 έτους η καθεμία:
- Προ-PCV13, - Μεταβατική και – Μετά-PCV13.
Αποτελέσματα
Δε καταγράφηκε αντικατάσταση οροτύπων.
Angoulvant F et al. Presented at ESPID 2013, Milan
Μεταβολές στην πνευμονιοκοκκική νόσο σε παιδιά
με βάση την κλινική εικόνα, ανά περίοδο
(Νοσ. Παίδων Αγία Σοφία 2002-2011, Ν=579)
V. Syriopoulou et al. Poster presentation ISPPD 2012, Brasil
Αντιγονικότητα οροτύπου 3
σε ασθενείς με ΗΙV λοίμωξη
Farmaki et al ISPPD2014
Η πνευμονιοκοκκική νόσος στην Ευρώπη
• Επίπτωση σε παιδιά¨<5 ετών :6,96 ανά 100.0001
• Επίπτωση σε άτομα ηλικίας >64 ετών: 12,1 ανά 100.0001
Το αποικισμένο παιδί αποτελεί « πηγή μετάδοσης»
για τον ενήλικα.
60%
60
Carriage rate (%)
50
35%
40
29%
30
25%
20
10
6%
0
Preschool
1
Grammar
school
Jr. High
School
Households
with children
Households
without children
Presentation by Mark A. Fletcher, M.D., on Epidemiology of Streptococcus pneumoniae: “Pneumococcus”
Επίπτωση και θνησιμότητα της
πνευμονιοκοκκικής νόσου
Centers for Disease Control and Prevention, 2010. Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, Emerging Infections Program
Network, Streptococcus pneumoniae, 2009.
Available at: http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu09.pdf
•
)
Στόχοι Μελέτης:
•
•
•
•
•
Ολλανδία
75 Κέντρα Πρωτοβάθμιας
φροντίδας
PCV13 & Εμβόλιο Placebo
85.000 συμμετέχοντες (42.500 σε κάθε group
Να αποδείξει αποτελεσματικότητα του PCV13 έναντι της πρόληψης του πρώτου
επεισοδίου CAP που οφείλεται στους οροτύπους του εμβολίου σε ενήλικες ηλικίας
≥65 ετών.
Hak, et al. Rationale and design of Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults, 2008.
Ο ρόλος του PPV23 στην πρόληψη της πνευμονίας
σε άτομα> 65 ετών
4
6B
9V
14
18C 19F 23F
PCV13
CRM197
1
5
7F
3
6A 19A
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Ο πνευμονιόκοκκος εξακολουθεί να αποτελεί το
συχνότερο αίτιο βακτηριακής πνευμονίας
Ο εργαστηριακός έλεγχος συχνά δεν βοηθά και
πρέπει να είναι περιορισμένος
Στοχευμένη και μικρότερης διάρκειας θεραπεία που
θα συμβάλλει στην μείωση της αντοχής, του κόστους
νοσηλείας του ασθενούς!
Τα συζευγμένα πνευμονιοκοκκικά εμβόλια άλλαξαν
σημαντικά την επιδημιολογία της πνευμονιοκοκκικής
λοίμωξης αλλά.....
ο αγώνας έναντι του πνευμονιοκόκκου συνεχίζεται!
2nd Generation Cephalosporins vs.
amoxicilline for S. pneumoniae
In vitro
• Optimal bactericidal
activity vs. S.
pneumoniae achieved
at lower concentrations
(relative to MIC) for
amoxicillin than
cefuroxime
In vivo (animal models)
• Mice infected with
penicillin-resistant S.
pneumoniae
– Time above MIC
• >40% for amoxicillin
• 6% for cefuroxime
– Time above optimal
bactericidalconcentration
• >40% for amoxicillin
• 3% for cefuroxime
Perez-Trallero E, et al. J Antimicro Chemother 1998;41:629-634; Perez-Trallero E, et al. J
Chemother 2001;13:118-125