Transcript Slide 1 - Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ

Ουρολοίμωξη της κοινότητας
από ανθεκτικά βακτήρια
Ηλίας Π. Ιωσηφίδης
Παιδίατρος
Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας
Γ’ Παιδιατρική Κλινική
Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Ουρολοίμωξη στα παιδιά
Κοινότητας
Συχνότητα
Νοσοκομειακή
•
Συχνότερη βακτηριακή λοίμωξη στα παιδιά
Επιπλοκές
•
•
Τα υπεύθυνα
βακτήρια
Άμεσες (επέκταση φλεγμονής, απόστημα)
Απώτερες (νεφρικές ουλές, νεφρική
υπέρταση, ΧΝΑ)
ευαισθησία
αντοχή
στα συνήθη
αντιμικροβιακά
Συνήθη αντιμικροβιακά
– Β-λακτάμες
– Αμινογλυκοσίδες
Αντιμικροβιακό φάσμα
–
– Σουλφοναμίδες/ Τριμεθοπρίμη
– Νιτροφουραντοΐνη
– (Φθοροκινολόνες)
Περισσότερα ουροπαθογόνα
Φαρμακοκινητική &
φαρμακοδυναμική
–
–
Απέκκριση από τους νεφρούς
Υψηλές συγκεντρώσεις στα ούρα
Προβλήματα
Ύπαρξη ή εμφάνιση αντοχής
Μικροβιακή αντοχή
• Γενετική
– γονίδια αντοχής
• Βιοχημικοί μηχανισμοί
– υποκείμενοι μηχανισμοί αντοχής
• Δοκιμασίες ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά
– ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις (MICs)
– φαινότυποι αντοχής
• Κλινικό
– θεραπευτικό αποτέλεσμα
Γενετική της αντοχής
• Φυσική ή ενδογενής αντοχή
•
•
•
•
•
Υπάρχει σε όλα τα στελέχη ενός είδους μικροβίων
Χρωμοσωμιακή
Εξαρτάται από το είδος των βακτηρίων
Ανεξάρτητη από τη χρήση αντιβιοτικών
Eίναι προβλέψιμη!
• Επίκτητη αντοχή
• Υπάρχει σε μερικά στελέχη
• Είναι αποτέλεσμα είτε αλλαγών (μεταλλάξεων) στο
χρωμοσωμιακό DNA ή και απόκτηση γενετικού υλικού
από άλλα βακτήρια
• Συσχετίζεται με τη χρήση των αντιβιοτικών
• Απρόβλεπτη (;;)
Ενδογενής αντοχή στα ουροπαθογόνα
Escherichia
coli
Klebsiella
Proteus
pneumoniae mirabilis
Enterobacter
cloacae
Pseudomonas Enteroaeruginosa
coccus
Αντιβιοτικά από του στόματος
Αμοξυκιλλίνη
Αμοξ/νη κλαβ
Κεφ/νες 2ης γ.
Κοτριμοξαζόλη
Νιτροφουραντοίνη
Αντιβιοτικά για ενδοφλέβια χρήση
Κεφ/νες 3ης γ.
Καρβαπενέμες
Αμινογλυκοσίδες
Φθοροκινολόνες
= ενδογενής αντοχή
Leclercq R, et al, 2013
Επίκτητη αντοχή στα ουροπαθογόνα
Escherichia
coli
Klebsiella
Proteus
pneumoniae mirabilis
Enterobacter
cloacae
Pseudomonas Enteroaeruginosa
coccus
Αντιβιοτικά από του στόματος
Αμοξυκιλλίνη
Αμοξ/νη κλαβ
Κεφ/νες 2ης γ.
Κοτριμοξαζόλη
Νιτροφουραντοίνη
Αντιβιοτικά για ενδοφλέβια χρήση
Κεφ/νες 3ης γ.
Καρβαπενέμες
Αμινογλυκοσίδες
Φθοροκινολόνες
= ενδογενής αντοχή
= επίκτητη αντοχή
Leclercq R, et al, 2013
Mηχανισμοί αντοχής στα ουροπαθογόνα
Ελαττωμένη
διαπερατότητα
Ενεργητική
απομάκρυνση
Τροποποίηση του στόχου δράσης
X
DNA
Απενεργοποίηση
Συχνότερος τρόπος
επίκτητης αντοχής στα
ουροπαθογόνα
(παραγωγή βλακταμάσης)
Β-λακταμάσες και E. coli
S
S
O
N
Πενικιλλίνες
Αμινοπενικιλίνες
Συνδυασμός
με αναστολέα
O
N
O
Κεφαλοσπορίνες
1ης
γενιάς
2ης
γενιάς
3ης
γενιάς
N
COOH
Καρμπαπενέμες
Καρμπαπενέμες
Καρβαπενεμάσες
Ευρέως φάσματος βλακταμάσες (ESBL)
↑↑↑ παραγωγή
πενικιλλινάσης
Πενικιλλινάση
(ΤΕΜ-1, SHV-1)
Δραστικότητα
Ο ρόλος της Μικροβιακής αντοχής σε Kλινικό
επίπεδο: επιλογή της αντιμικροβιακής αγωγής
Εντόπιση
λοίμωξης
Αντοχή
μικροβίων
Κίνδυνος μικροβιακής
αντοχής
1) Τοπική επιδημιολογία
της αντοχής στην κοινότητα
2) Ατομικοί παράγοντες
Αντιμικροβιακή
αγωγή
Ηλικία
Βαρύτητα
κλινικής
εικόνας
Είδος ουροπαθογόνων κα αντοχή
Όλα τα επεισόδια (Κρήτη)
1ο επεισόδιο (Κρήτη)
E. coli
K. pneumoniae
P. mirabilis
P. aeruginosa
Enterococcus
Όλα τα επεισόδια (Αλεξ/λη)
Άλλα
Όλα τα επεισόδια (Θεσ/κη)
Non –E. coli
(15-40%)
Bitsori M, et al 2013, Mantadakis E, et al 2011, Markus et al 2005
Non-E. coli (20-40%)
P. aeruginosa (2-10%)
Κεφαλ. 2 γενιάς
Κοτριμοξαζόλη
Αντοχή
Πολυπαραγοντική ανάλυση
•
Λήψη αντιβιοτικής αγωγής τον προηγούμενο μήνα
•
Υποκείμενη νόσος του ουροποιητικού (κυρίως παθολογικό υπερηχογράφημα
νεφρών)
Enterococcus spp. (4-5%)
Κεφαλοσπορίνες
Αμινογλυκοσίδες
Κοτριμοξαζόλη
Αντοχή
Επίκτητη μικροβιακή αντοχή
Στελέχη E. coli
1ο επεισόδιο*
Υποτροπιάζοντα επεισόδια
1o επεισόδιο**
Υπό χημειοπροφύλαξη
% αντοχή
100
80
60
40
20
0
* Πανεπ. ΓΝ, Ηράκλειο
** Βενιζέλειο ΓΝ, Ηράκλειο
Bitsori M, et al 2013
Anatoliotaki M, et al 2007
Επίκτητη μικροβιακή αντοχή ΙΙ
Στελέχη E. coli
Αλεξανδρούπολη
Θεσσαλονίκη 2002-4
Θεσσαλονίκη 2009-12
100
% αντοχή
80
60
40
20
0
Mantadakis E, et al 2011
Ιωσηφίδης και συν, 2006
Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ουροπαθογόνων
E. coli και K. pneumoniae με ESBL (2-10%) στην κοινότητα
Topaloglu
155
2010
155
Dayan
25
2013
125
Kizilca
146
2012
196
Fan
104
2013
208
Bitsori *
27
2009
363
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Κλινική πράξη: επιλογή θεραπείας
• Στρατηγικές
Εντόπιση
– Εμπειρική θεραπεία
Έγκαιρη
&
κατάλληλη
 Οριστική
Κλινική
εικόνα
Κίνδυνο
αντοχής
Ηλικία
ή κατευθυνόμενη θεραπεία
Επίδραση στη νοσηρότητα
Αντοχή, κόστος
Εμπειρική θεραπεία: Σενάριο 1
• Ηλικία < 3μηνών ή
• Βρέφος- παιδί με τοξική κλινική εικόνα
– Λαμβάνουμε υπόψη την ύπαρξη αντοχής
έστω και μικρής πιθανότητας
• Ιδίως στα νεογνά για τα μη E. coli στελέχη
• Στα μεγαλύτερα παιδιά για επίκτητη αντοχή
Ηλικία< 3 μηνών
Αμπικιλλίνη και αμινογλυκοσίδη
 Βαρέως πάσχων ασθενής
Κεφαλοσπορινη 3ης γενιας & αμινογλυκοσίδη
Εμπειρική θεραπεία: Σενάριο 2
• Βρέφος-παιδί >3μηνών
– Χωρίς τοξική κλινική εικόνα
– Χωρίς παράγοντες κινδύνου
– Λαμβάνουμε υπόψη την τοπική επιδημιολογία
• Υψηλή αντοχή σε αμοξυκιλλίνη και αμπικιλλίνη
• Υψηλή αντοχή σε κοτριμοξαζόλη
• Μικρότερη αλλά υπαρκτή η αντοχή στα υπόλοιπα
αντιμικροβιακά
Συνήθη αντιμικροβιακά για την ουρολοίμωξη
• Κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς (από το στόμα) ή 3ης γενιάς
(ενδοφλέβια) ή αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό (από το στόμα)
• Η οδός χορήγησης καθορίζεται ανάλογα με την εντόπιση/κλινική
εικόνα
Εμπειρική θεραπεία: Σενάριο 3
• Βρέφος (>3μηνών) ή παιδί
– Χωρίς τοξική εικόνα
– Με παράγοντες κινδύνου
•
•
•
•
Υποκείμενη νόσο του ουροποιητικού
Λήψη χημειοπροφύλαξης
Λήψη αντιμικροβιακής αγωγής το τελευταίο μήνα
Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις
Αποφυγή χρήσης αντιμικροβιακών που έχουν χρησιμοποιηθεί
Ανάλογα με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας (εμπύρετη ουρολοίμωξη vs
κυστίτιδα) μπορεί να χρειαστεί να γίνει συνδυασμός β-λακταμικού με
αμινογλυκοσίδη τις πρώτες ημέρες
Κατευθυνόμενη θεραπεία
• Τροποποίηση της αγωγής ανάλογα με το
αντιβιόγραμμα
 Ανθεκτικά/Πολυανθεκτικά μικρόβια
Δραστικό
αντιμικροβιακό
Περαιτέρω
ανάπτυξη αντοχής
Βέλτιστη αντιμικροβιακή αγωγή σε
πολυανθεκτικά ουροπαθογονα (ESBL)
• Ανεπαρκή δεδομένα
• EUCAST: Εντεροβακτηριοειδή
• Στα παιδιά: ελάχιστα δεδομένα
– Μελέτες ασθενών-μαρτύρων
Leclercq R, et al, 2013
Ακατάλληλη εμπειρική αγωγή
Με τη γνωστοποίηση της αντοχής
(4-5 ημέρες) 92% περιπτώσεων
τροποποιήθηκε η αγωγή
Ακατάλληλη αγωγή σε όλη τη
θεραπεία
Στην κατηγορία non-carbapenem
83% έλαβε β-λακταμικό που ήταν
ευαίσθητο στο αντιβιόγραμμα
(κεφοταξίμη, πιπερ/ταζομπ)
Έκβαση:
ESBL
↑ νοσηρότητα
Αντί επιλόγου
7% των παιδιών σε Παιδ. Σταθμούς στη Γαλλία ήταν
αποικισμένα με ανθεκτικά στελέχη E. coli (ESBL και αντοχή
στις κινολόνες) από τον ίδιο κλώνο….
Ευχαριστώ για την
προσοχή σας!