Transcript διάρκεια: 7 ημέρες

ΣΥΝΗΘΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ
ΣΤΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ
Β.Παπαρίζος
Δερματολόγος-Αφροδισιολόγος
Διευθυντής Ε.Σ.Υ. – Νοσοκομείο «Α.Συγγρός»
Κλινική Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Παν/μίου Αθηνών
Τμήμα Ειδικών Λοιμώξεων
Το δερματολογικό πρόβλημα θα οδηγήσει
εύκολα τον ασθενή στο γιατρό, γιατί...
• Το εξάνθημα γίνεται εύκολα αντιληπτό
• Ο ασθενής ανησυχεί για την εμφάνισή του ή για την
υγεία του («μήπως είναι μελάνωμα;»)
• Ο ασθενής ανησυχεί για το περιβάλλον του («είναι
μεταδοτικό;»)
• Η συμπτωματολογία μπορεί να είναι έντονη έως
βασανιστική (πόνος, κνησμός)
• Συχνά, επηρεάζεται άμεσα η κοινωνική,
επαγγελματική ή σεξουαλική του ζωή
Ο δερματολογικός ασθενής καταφεύγει συχνά
στον παθολόγο, γιατί...
• Η πρόσβαση σε δερματολόγο δεν είναι πάντοτε
εύκολη (ή κοστίζει...)
• Στο σημερινό Σύστημα Υγείας (έλειμμα α΄βάθμιας
περίθαλψης) ο ειδικός παθολόγος συχνά
εκπληρώνει καθήκοντα «γενικού γιατρού», που
«κάνει για όλα»...
• Η απουσία Αγωγής Υγείας, αλλά και Κοινωνικής
Αγωγής, μετατρέπει συχνά το χρόνιο πρόβλημα σε
επείγον, το ήπιο σε «θανάσιμο» και την ιατρική
γνώμη σε συνταγογραφία
Ωστόσο, η διάγνωση και άμεση αντιμετώπιση
είναι συχνά αναγκαία
• Τα προβλήματα του δέρματος και των βλεννογόνων
είναι συχνά κοινά για την Παθολογία και για τη
Δερματολογία
• Το πρόβλημα μπορεί να είναι πράγματι επείγον
• Ένα εξάνθημα μπορεί να αντιστοιχεί σε παθολογικό
πρόβλημα (πχ: οξεία μηνιγγίτιδα, αυτοάνοσα
νοσήματα, μεταστατικοί καρκίνοι, ίκτερος κλπ)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ
•
•
•
•
•
•
•
•
Απλός έρπητας
Έρπητας ζωστήρας
Μολυσματικό κηρίο
Ερυσίπελας
Κυτταρίτιδα
Κοινές πυοδερμίες
Μυκητιάσεις
Ψώρα
ΑΠΛΟΣ ΕΡΠΗΤΑΣ – ΘΕΡΑΠΕΙΑ;
ΓΕΝΙΚΩΣ: ΝΑΙ, αν:
• Η συμπτωματολογία είναι έντονη (πρώτο
επεισόδιο ή υποτροπή)
• Οι υποτροπές είναι πολύ συχνές (>6/έτος)
• Υπάρχει έντονο ψυχολογικό ή κοινωνικό
πρόβλημα
• Υπάρχει οροαρνητικός σύντροφος
ΕΡΠΗΤΙΚΗ ΟΥΛΟΣΤΟΜΑΤΙΤΙΣ
(ΠΡΩΤΟΛΟΙΜΩΞΗ)
ΔΙΑΦ.ΔΙΑΓΝΩΣΗ:
-Άλλες ιώσεις
-Ερπητική κυνάγχη
-Plaut-Vincent
-Κυνάγχη Ludwig
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΩΤΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ
 ΕΝΑΡΞΗ: εντός 5 ημερών ή όσο σχηματίζονται νέες
φυσαλίδες
 Διάρκεια: 7-10 ημέρες (CDC), 5 ημέρες με
παράταση αν χρειασθεί (IUSTI)
•
•
•
•
Acyclovir 400 mg X 3
Acyclovir 200 mg X 5
Valacyclovir 500 mg X 2 (IUSTI) ή 1gr X 2 (CDC)
Famciclovir 250 mg X 3
ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΡΠΗΤΑ
 “Topical therapy with antiviral drugs offers minimal clinical
benefit, and its use is discouraged (CDC)
 “Topical agents are less effective than oral agents and cannot
be recommended”(IUSTI)
 KANENA από τα κλασσικά συγγράματα, παλαιά ή νέα, δεν
συνιστά τοπικά σκευάσματα αντιικών για οποιαδήποτε
ερπητική λοίμωξη (HSV, VZV): Fitzpatrick, Rook, Braun-Falco,
Andrews, Holmes, Katsambas-Lotti etc etc
 Σε κάθε περίπτωση, συνδυασμός συστηματικών και
τοπικών αντι-ιικών: ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΝΟΗΜΑ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΖΩΣΤΗΡΑ
• Χορήγηση συστηματικών αντι-ιικών: δεν είναι κανόνας για
όλους
•
•
•
•
ΚΡΙΤΗΡΙΑ (αρκεί και μόνον ένα)
Ηλικία > 50 ετών
Μέτριος ή έντονος πόνος
Έντονο ή εκτεταμένο εξάνθημα
Εντοπίσεις εκτός κορμού (ιδίως οφθαλμικός)
(US DHHS: Guidelines for the management of herpes zoster – www.ahrq.gov)
 Συνυπάρχει ανοσοκαταστολή
 Ο ασθενής δεν μπορεί να ακολουθήσει οδηγίες για παραμονή στο σπίτι
και ανάπαυση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΖΩΣΤΗΡΑ
• ΕΝΑΡΞΗ: καλύτερα εντός 72 ωρών από την εμφάνιση
του εξανθήματος, ή εάν συνεχίζεται έκθυση νέων
βλαβών ή εάν υπάρχουν επιπλοκές (αισθητικές,
κινητικές, οφθαλμικές)
• ΔΙΑΡΚΕΙΑ: 7 ημέρες, εκτός εάν συνεχίζεται η έκθυση
νέων βλαβών ή εάν επιμένουν οι επιπλοκές
• ΤΟΠΙΚΑ: OΧΙ αντι-ιικά, όχι κορτικοειδή
• “Topical antiviral therapy lacks efficacy in patients with HZ
and is not recommened” (US Department of Health and Human ServicesHHS: Guidelines for the management of herpes zoster – www.ahrq.gov)
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ANEMEΥΛΟΓΙΑΣ –
ΖΩΣΤΗΡΑ (διάρκεια: 7 ημέρες)
• ΑCYCLOVIR: tabl 800 1 mg 1 X 5
(08.00 πμ - 12.00 – 04 μμ – 08.00 μμ – 12.00)
• VALACYCLOVIR: tabl 500 mg 2 X 3 ή tabl 1 gr 1 X 3
• FAMCICLOVIR: tabl 500* mg 1X 3
• BRIVUDIN: tabl 125 mg 1 X 1
*2011: Όχι πιά 250 mg X3
ΟΞΕΙΕΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Μολυσματικό κηρίο:
• Συνηθισμένο σε παιδιά, πολλαπλές εστίες, κυρίως
σε ακάλυπτα μέρη. Μελιτόχροες εφελκίδες
Ερυσίπελας:
• Εξέρυθρη, οιδηματώδης πλάκα, με όχθο. Συχνά,
υψηλός πυρετός
Κυτταρίτις:
• Συνήθως μέτριος πυρετός
Πυοδερμίες:
• Συνήθως επί τραυματισμού ή εγκαύματος
ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Συστηματική αντιβιοτική αγωγή:
• Πενικιλλίνη (per os ή και iv)
• Ημισυνθετικές πενικιλλίνες (amoxycillin + clav.acid)
• Μακρολίδια
• Κεφαλοσπορίνες (Β΄ γενεάς)
Τοπική αγωγή:
• Ήπια αντισηψία – ξήρανση – αντιφλεγμονώδη
• Τοπική αντιβίωση (;;;)
Aντιπυρετικά – παυσίπονα - αντιφλεγμονώδη
ΨΩΡΑ
Κνησμός: έντονος, σε όλο το σώμα πλην κεφαλής,
ιδίως νυκτερινός ή σε συνθήκες ζέστης
Εξάνθημα: βλατιδοφυσαλιδώδες, με μικρά στοιχεία,
αποκεφαλισμένα, σπάνια ήπια απολέπιση.
Εντόπιση: ιδίως σε καρπούς, πλάγια δακτύλων,
αντιβράχια, περιομφαλικά, κάτω ήμισυ γλουτών,
θηλές μαστών, γεννητικά όργανα (κοκκιώματα)
ΨΩΡΑ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Benzyl benzoate 25%
• Επάλειψη το βράδυ, σε στεγνό δέρμα
• Το πρωί, λουτρό καθαριότητας
• Αλλαγή ιματισμού – ακαρεοκτονία
• Η θεραπεία διαρκεί 3 βράδυα και επαναλαμβάνεται
μετά μία εβδομάδα για δύο βράδυα (3 + 7 + 2)
• Ταυτόχρονα για όλους όσους είχαν επαφή με τον
ασθενή
Spregal spray, Sulfur precipitate 5-6%
ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ
Ζυμομύκητες:
• Candida (πτυχές-βλεννογόνοι-νύχια)
• Πιτυρόσπορο (ποικιλόχρους πιτυρίαση)
Δερματόφυτα:
• Ψιλό δέρμα ή τριχωτό
• Νύχια
Επιδερμόφυτα
• «Πόδι του αθλητή»
ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Διαβεβαίωση ότι το νόσημα δεν είναι βαρύ ή
επικίνδυνο
• Αντιισταμινικό per os για ανακούφιση από τον
κνησμό
 Τι αντιισταμινικό; με αντικνησμώδη δράση, δηλαδή
υδροξιζίνη, διμεθινδένη ή σετιριζίνη
• Καμμία τοπική ή συστηματική θεραπεία, αλλά...
ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΣΕ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΟ
ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
• Οξεία κνίδωση – αγγειοοίδημα
• Πολύμορφο ερύθημα, Stevens-Johnson, Lyell
• Δερματίτιδα εξ επαφής
ΑΛΛΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
• Εγκαύματα
• Κνύζα
• Παρασιτική κνήφη
ΟΞΕΙΑ ΚΝΙΔΩΣΗ – ΑΓΓΕΙΟΟΙΔΗΜΑ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
• Προσπάθεια αναίρεσης της αιτίας (ιστορικό)
 Φάρμακα, τροφές, λοιμώξεις, χημικά, παράγοντες του
περιβάλλοντος κλπ)
• Αντιισταμινικά:
 Ένα (νεώτερο) ή συνδυασμός διαφορετικών σκευασμάτων
(πχ: σετιριζίνη + διμεθινδένη, λοραταδίνη + υδροξυζίνη)
• Κορτιζόνη (;;;)
• Δίαιτα (;;;)
ΧΡΟΝΙΑ ΚΝΙΔΩΣΗ: ΕΙΣ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΟ
ΠΟΛΥΜΟΡΦΟ ΕΡΥΘΗΜΑ
• Σε δερματολόγο
STEVENS-JOHNSON & ΣΥΝΔΡ. LYELL (TEN)
• Σε δερματολόγο-Σε Μονάδα εγκαυμάτων
ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ
ΝΟΣΗΜΑΤΑ (ΣΜΝ)
•
•
•
•
•
•
Γοννόρροια
Μη ειδική ουρηθρίτιδα
Σύφιλη
Κονδυλώματα
Φθειρίαση εφηβαίου
Βαλανοποσθίτιδα
ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Η αντιμετώπιση ΣΜΝ πρέπει να γίνεται από
δερματολόγο – αφροδισιολόγο
Ολοκληρωμένη αντιμετώπιση ασθενούς με ΣΜΝ:
•
•
•
•
•
•
Ιστορικό (δημογραφικό, επιδημιολογικό κλπ)
Κλινική εξέταση
Εργαστηριακή διερεύνηση (και για άλλα ΣΜΝ)
Αναζήτηση και ενημέρωση συντρόφων
Συμβουλευτική – τροποποίηση συμπεριφοράς
Καταγραφή - δήλωση
ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΣΜΝ
• Επιδημιολογικό-Δημογραφικό: φύλο,
ηλικία, καταγωγή, κατοικία, επάγγελμα,
είδος και συνθήκες εργασίας (μόνιμη ή
όχι εργασία, σε σταθερό μέρος και
ωράριο, επαφή με πολλά άτομα κλπ)
ταξίδια, φυλακίσεις, χρήση ουσιών iv ή
όχι (ονομαστικά)
ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΣΜΝ
• ΣΜΝ-Ιστορικό:
 Αναζήτηση ιστορικού άλλων ΣΜΝ (ονομαστικά,
αναλόγως ατόμου)
 Αναζήτηση ιστορικού συμπτωματολογίας
συμβατής με ΣΜΝ, για την οποία πιθανώς δεν
υπήρξε διάγνωση (πχ. έλκη γεννητικών
οργάνων, εξανθήματα, πόνος, έκκριμα,
λεμφαδένες κλπ)
ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΣΜΝ
• Iστορικό σεξουαλικών συντρόφων
 Aριθμός ερωτικών συντρόφων/ μονάδα χρόνου
 Είδος ερωτικών συντρόφων (άνδρες/ γυναίκες/ αλλοδαπ/
εκδιδόμ/ ivdu κλπ)
 Τόπος και τρόπος ανεύρεσης συντρόφων (οίκοι ανοχής,
επαγγ. περιβάλλον, μπάρ, gay-μπάρ, sex-tourism, ροζ
αγγελίες, trafficking κλπ)
 Χρήση (και κατά πόσον) του προφυλακτικού (σε όλες ή σε
μέρος των επαφών, μόνο με τον νόμιμο σύντροφο, κλπ)
 Τρόπος χρήσης του προφυλακτικού (σε όλα τα είδη
επαφής, σε όλη τη διάρκεια της επαφής, για αντισύλληψη
κλπ)
ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΣΜΝ
• Iστορικό σεξουαλικών συνηθειών και
επικίνδυνης πρακτικής
Πιθανή «ύποπτη» επαφή
Είδος, μορφή και ποικιλίες επαφής
Διάρκεια επαφής
Πιθανή χρήση προφυλακτικού, λιπαντικού,
σπερματοκτόνου
 Πιθανοί τραυματισμοί
 Συνύπαρξη εμμήνου ρύσεως, αιμορραγίας, ελκών κλπ




ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Γονοκοκκική ουρηθρίτις: επείγον !
ΠΡΟΣΟΧΗ:
• ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ ΝΑ ΓΙΝΕΙ
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ (τεκμηρίωση
διάγνωσης, επιδημιολογική επιτήρηση)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΗ ΕΠΙΠΕΠΛΕΓΜΕΝΗΣ
ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΟΥΡΗΘΡΑΣ,
ΤΡΑΧΗΛΟΥ, ΠΡΩΚΤΟΥ
• Ceftriaxone 250 mg (im) εφ’άπαξ (Inj Rocephin
1gr), ή
• Cefixime 400mg (po) εφ’άπαξ (Tabl Ceftoral
400mg)
ΚΑΙ
• Doxycycline 100 mg X 2 επί 7 ημέρες, ή
• Azithromycin 1 gr εφ’άπαξ
ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ (όχι πλεονεκτήματα, πιθανώς
λιγότερο αποτελεσματικά σε λοίμωξη φάρυγγα)
• Εφ’άπαξ χορήγηση ενέσιμης κεφαλοσπορίνης,
όπως Ceftizoxime (Cefizox), Cefotaxime
(Claforan), Cefoxitin (Mefoxil)
• Cefpodoxine 400 mg p.o εφ’άπαξ (Vantin)
• Cefuroxime 1 gr p.o εφ’άπαξ (Zinadol)
• Azithromycine 2 gr p.o εφ’άπαξ: όχι πιά, λόγω
αντοχών
• ΟΧΙ κινολόνες, πενικιλλίνη, ερυθρομυκίνη,
τετρακυκλίνες