Transcript Διατομεακό μάθημα (13/3/2012) Α΄ Χειρουργική & Β΄ Παθολογική Κλινική (Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος) Χειρουργική προσέγγιση Αθανάσιος Μαρίνης Χειρουργός - Επιμελητής Β΄ Α΄ Χειρουργική Κλινική ΓΝΠ «Τζάνειο»

Διατομεακό μάθημα
(13/3/2012)
Α΄ Χειρουργική & Β΄ Παθολογική Κλινική
(Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος)
Χειρουργική προσέγγιση
Αθανάσιος Μαρίνης
Χειρουργός - Επιμελητής Β΄
Α΄ Χειρουργική Κλινική
ΓΝΠ «Τζάνειο»
1.
Να τεθεί μια διάγνωση (τί έχει ο ασθενής ??)
2.
Να τεθεί η ένδειξη επέμβασης (πρέπει να
χειρουργηθεί ??)
3.
Να προετοιμασθεί κατάλληλα ο ασθενής
(ανάνηψη...)
ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ
A cute
abdomen
1

Σοβαρή και Ολοκληρωμένη προσπάθεια να
τεθεί διάγνωση

Ιστορικό

Φυσική Εξέταση

Πόνος: το κυρίαρχο σύμπτωμα

Οξεία Κοιλία: δεν σημαίνει πάντα χειρουργείο
1

Ασαφή συμπτώματα:
 Συζήτησέ το με άλλον έμπειρο συνάδελφο
 Αναμονή >> εξέλιξη & ξεκαθαρισμός της κλινικής
εικόνας

Προσπάθησε σε κάθε περίπτωση να θέσεις
μια διάγνωση >> θεραπεία νωρίς…
1

Η διάγνωση με μια ματιά (spot diagnosis)
είναι εντυπωσιακή, αλλά..

Η εξάσκηση στη διαφοροδιάγνωση με το
ιστορικό & την εξέταση δίνει λύσεις σε
δύσκολα περιστατικά.

Ανάλυση των λαθών στη διάγνωση…
2

Επιτακτική ανάγκη για την έγκαιρη
παρέμβαση

Μεγάλη καθυστέρηση (διακίνηση ασθενή
στο ΤΕΠ) μέχρι να ανακουφισθεί...

Έγκαιρα να εξετασθεί από έμπειρο κλινικό
ιατρό.
2

Οι ασθενείς με κοιλιακό άλγος έρχονται το
απόγευμα & βράδυ

Σοβαρές διαγνώσεις πρέπει να γίνουν το
βράδυ
 Κουρασμένος ιατρός (σωματικά & πνευματικά)
 «Άσε να τον δούμε το πρωί…»
2

Γενική αρχή: η πλειοψηφία των ασθενών με
σοβαρό κοιλιακό άλγος που διαρκεί πάνω από
6 ώρες, ενώ πριν ήταν τελείως καλά,
χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση.

Νοσηρότητα & Θνητότητα f (έγκαιρη
διάγνωση & εφαρμογή της θεραπείας)
3

Η διενέργεια απεικονιστικών &
εργαστηριακών εξετάσεων δεν
αναπληρώνουν, ούτε υποκαθιστούν τη
σωστή λήψη του ιστορικού και την πλήρη
φυσική εξέταση

Κάντε το με τον ίδιο τρόπο κάθε φορά…
4

Μύες του κοιλιακού τοιχώματος: επώδυνοι
και σύσπαση (παρακείμενη φλεγμονή)
 Ορθός & λοξοί κοιλιακοί
 Διάφραγμα
 Ψοϊτης
 Έσω θυροειδής
4
4
4
5

Παθήσεις που προκαλούν απόφραξη

Τα κοίλα σπλάγχνα δεν έχουν σωματική
νεύρωση και δεν είναι επώδυνα στη
ψηλάφηση και το χειρισμό τους

ΔΙΑΤΑΣΗ & ΣΥΣΠΑΣΗ >>> Κωλικός

Νευροτομιακή κατανομή
5

Καταπληξία
 Εντός λεπτών ή 1-2 ωρών >> ενδοκοιλιακή
αιμορραγία
 Αργότερα >>απώλεια ενδαγγειακού όγκου:
▪ Έμετοι – Διάρροιες
▪ Απώλεια στο διατεταμένο ένετρο
▪ Απώλεια υγρών στη περιτοναϊκή κοιλότητα (περιτονίτιδα)
▪ Αιμορραγία μέσα σε ίσχαιμο έντερο
6
7

Απουσία σημείων & συμπτωμάτων ακόμα
και σε περιτονίτιδα…

Οι ασθενείς αναπτύσσουν συχνότερα
πεπτικό έλκος >>> διάτρηση!!

ΠΡΟΣΟΧΗ:
 Μικρή έστω ενόχληση >>> πολύ σοβαρή!!
 Διακοπή >>>> οξεία κοιλία…
8

Πάντα να ρωτάς αν έγινε λήψη αντιβιοτικών
τις προηγούμενες ημέρες

«Καλύπτουν» την κλινική εικόνα

Καθυστέρηση στη διάγνωση…

Αντιμετώπιση της οξείας κοιλίας σε
προχωρημένο στάδιο..
9
ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

Μεθοδικά

Παρατήρησε τον ασθενή καθώς λαμβάνεις
το ιστορικό:
 Πώς συμπεριφέρεται στο κρεβάτι;
 Η αντίδρασή του στο παροξυσμό του άλγους

Σχολαστικά ρώτησε:
 Πότε ακριβώς ξεκίνησε το άλγος;
 Ποιά η έντασή του;
 Λιποθύμησε; (διάτρηση, παγκρεατίτιδα, ρήξη ΑΚΑ, ρήξη
έκτοπης κύησης)
 Πώς εξελίχθηκε;
 Τι έκανε τη στιγμή εκείνη; (προδιαθεσικοί παράγοντες)
 Χρονολογική εμφάνιση συνοδών συμπτωμάτων

Χαρακτηριστικά:
 Αρχική εντόπιση
 Μετακίνηση
 Αντανάκλαση
 Χαρακτήρας

Χαρακτηριστικά:
 Αρχική εντόπιση
 Μετακίνηση
 Αντανάκλαση
 Χαρακτήρας
Επιγάστριο >> Δεξιός λαγόνιος βόθρος
• Διάτρηση 12λου
• Παγκρεατίτιδα
• Σκωληκοειδίτιδα
• Ρήξη κοίλου σπλάγχνου
Υπογάστριο >> Επιγάστριο
• απόφραξη στο εγκάρσιο
Θώρακας >> Κοιλιά
• Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

Χαρακτηριστικά:
 Αρχική εντόπιση
 Μετακίνηση
 Αντανάκλαση
 Χαρακτήρας

Χαρακτηριστικά:
 Αρχική εντόπιση
 Μετακίνηση
• Διάχυτος καύσος (διάτρηση έλκους)
• Αγωνία (οξεία παγκρεατίτιδα)
 Αντανάκλαση
 Χαρακτήρας
• Κόβει την αναπνοή (κωλικός χοληφόρων)
• Αίσθημα διάσχισης (διαχωριστικό ανεύρυσμα
αορτής)
• Συσφιγκτικό (κωλικός εντέρου)
• Οξύ άλγος (φλεγμονή σκωληκοειδούς)
• Ακαθόριστο, αβληχρό (πυονέφρωση)

Ερεθισμός νεύρων περιτοναίου ή
μεσεντερίου ή αγγειακού μίσχου (ωοθήκης)

Απόφραξη κοίλου σπλάγχνου

Ανορεξία – Ναυτία – Έμετος
(διαφορετικοί βαθμοί του ίδιου συμπτώματος)

Νωρίς, σχεδόν μαζί με τον πόνο:
 Διάτρηση 12λου
 Συστροφή εντέρου
 Κωλικός χοληφόρων ή ουρητήρα

Εντερική απόφραξη:
 Ανάλογα με το ύψος (χρόνος, σύσταση)

Αρκετές ώρες μετά (σκωληκοειδίτιδα)

Ρώτα αν προηγήθηκαν σφοδροί έμετοι τη
προηγούμενη ημέρα/ες

Εγκατάσταση σανιδώδους σύσπασης
ΡΗΞΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ (σύνδρομο Boerhaave) !!

Επίσχεση αερίων / κοπράνων

Τεινεσμός (πυελικό απόστημα)

Διάρροια χωρίς αέρια (ατελής ειλεός)

Παρουσία αίματος & βλέννης (εγκολεασμός)

Διάρροια (οπισθο-ειλεϊκή σκωληκοειδίτιδα)

ΤΕΡ σε σχέση με τον πόνο (ρήξη ωχρού σωματίου)

Ρήξη έκτοπης κύησης μπορεί να συμπέσει με την
αναμενόμενη έμμηνο ρύση, αλλά..

Η εκδήλωση της αιμορραγίας είναι διαφορετική

Αν συνοδεύεται με πόνο σε ασθενή χωρίς
προηγούμενη δυσμηνόρροια (έκτοπη κύηση,
επαπειλούμενη αποβολή)

Ξαναείχατε ανάλογο πόνο στο παρελθόν;

Σχέση του πόνου με τη λήψη φαγητού
 Ανακούφιση (12λικό έλκος)
 Επιδείνωση (πεπτικό έλκος ή καρκίνος)
 Άλγος στο ΔΕ υποχόνδριο (χολολιθίαση)

Ατομικό αναμνηστικό

Προηγούμενες νοσηλείες

Προηγούμενες επεμβάσεις

Φάρμακα

Επισκόπηση

Ακρόαση

Ψηλάφηση

Επίκρουση

Δακτυλική εξέταση ορθού

Ζωτικά σημεία
Aaron ?
Πόνος στο επιγάστριο μετά από συνεχή πίεση
στο σημείο McBurney
Οξεία σκωληκοειδίτιδα
Blumberg ?
Αναπηδώσα ευαισθησία
Περιτονίτιδα
Carnett ?
Εξαφάνιση της ψηλαφητής ευαισθησίας όταν
ο ασθενής συσπά το κοιλιακό τοίχωμα
Άλγος οφειλόμενο σε ενδο-περιτοναϊκά αίτια
Chandelier ?
Πόνος στο υπογάστριο κατά τη μετακίνηση
του τραχήλου της μήτρας
Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου
Forthergill ?
Ψηλαφητή επώδυνη μάζα ακόμα κι όταν
συσπάται το κοιλιακό τοίχωμα
Αιμάτωμα του τοιχώματος
Cullen ?
Περιομφαλική αιμορραγική διήθηση του
δέρματος
Αιμοπεριτόναιο
Ransohoff ?
Περιομφαλική διήθηση με κίτρινο χρώμα
Χολοπεριτόναιο
Rovsing ?
Πόνος στο σημείο McBurney όταν ψηλαφάται
το αριστερό πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα
Οξεία σκωληκοειδίτιδα
Grey -Turner ?
Αιμορραγική διήθηση περιομφαλικά και
αμφοτερόπλευρα στις οσφυϊκές χώρες
Αιμορραγική παγκρεατίτιδα
Kehr ?
Πόνος στον αριστερό ώμο όταν ο ασθενής
είναι σε ύπτια ή Trendelenburg θέση
(αυτόματα ή μετά από πίεση στο ΑΡ
υποχόνδριο)
Αιμοπεριτόναιο (ρήξη σπληνός)
Danforth ?
Πόνος στον ώμο που εκλύεται κατά την
εισπνοή
Αιμοπεριτόναιο

Περιεχόμενο (μάζα, κόπρανα, απόστημα, αίμα)

Ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση
 Του προστάτη & σπερματικών ληκύθων
 Της μήτρας
 Του περιτοναίου

«Παγωμένη» πύελος (Blumer’s shelf) σε
περιτοναϊκή καρκινωμάτωση
ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

Ασθενής ωχρός, ιδρωμένος, πολύ έντονο
κοιλιακό άλγος, & υπόταση («κοιλιακή
αποπληξία»)
 Ρήξη ΑΚΑ
Άμεσα λαπαροτομία !!
 Ρήξη έκτοπης κύησης
 Απώλεια υγρών στο τρίτο χώρο
▪ Οξεία μεσεντέρια ισχαιμία, βαριά παγκρεατίτιδα, ειλεός


Διάχυτο & έντονο κοιλιακό άλγος
Ασθενής έντονα πάσχων, ακίνητος πάνω στο
κρεβάτι, με εξαιρετικά επώδυνη κοιλιά
 Σημεία περιτονίτιδας:
▪ Σανιδώδης σύσπαση
▪ Αναπηδώσα ευαισθησία
▪ Η ψηλάφηση πρέπει να γίνεται ήπια, ενώ η αναπηδώσα
ευαισθησία εκλύεται με την επίκρουση ή το βήχα
 Διάτρηση
▪ Πεπτικού έλκους – Παχέος εντέρου - Σκωληκοειδούς
Προετοιμασία για 2-3 h & μετά χ/ο !!

Τα σημεία της περιτονίτιδας περιορίζονται
στο ένα 4/μόριο της κοιλιάς
Οξεία χολοκυστίτιδα
«Σιωπηλό» 4μόριο
Οξεία σκωληκοειδίτιδα
Οξεία εκκολπωματίτιδα

Κεντρικό, κωλικοειδές άλγος

Έμετος

Μετεωρισμός

Επίσχεση αερίων & κοπράνων
Λεπτό έντερο
Παχύ έντερο

Προηγούμενες επεμβάσεις (συμφυτικός
ειλεός) >>> συντηρητικά

Σημεία περιτονίτιδας, πυρετός,
λευκοκυττάρωση >>> Λαπαροτομία

Προσοχή:
 Παχύσαρκες γυναίκες (μηροκήλες)
 Αέρας στα χοληφόρα («ειλεός εκ χολολίθου»)

Παθολογικές παθήσεις
 Έμφραγμα κατώτερου τοιχώματος
 Πνευμονία βάσης
 Διαβητική κετοξέωση
 ………….
As a surgeon you should strive to be a better physician than the internists,
and wouldn’t it be fun to show them a “medical” diagnosis they had
missed.

Χειρούργησε μόνο όταν χρειάζεται

Όταν αποφασίσεις να πάς στο χειρουργείο:
 Κάνε το ελάχιστο (να ζήσει ο άρρωστος..)
 Μην καθυστερείς μια αναγκαία επέμβαση
 Κάνε το μέγιστο δυνατό όταν ενδείκνυται

Στόχοι:
 Να ζήσει ο ασθενής…
 Να ελαττώσεις τη νοσηρότητα και..
 Να αποφύγεις τη θνητότητα
 Να το κάνεις με τον πιο αποτελεσματικό &
ασφαλή τρόπο
ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

Ασθενείς που αιμορραγούν >> άμεσα χ/ο

Ασθενείς που έχουν το χρόνο πρέπει να
προετοιμασθούν, γιατί είναι υπο-ογκαιμικοί:
 Γενική αναισθησία >> αγγειοδιαστολή
 Διάνοιξη της κοιλιάς >> ελαττώνεται η ΕΠ,
απότομα ελαττώνεται το μεταφόρτιο,
δραματική ελάττωση της ΑΠ

Ασθενής:
 Ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπόταση, διανοητική
σύγχυση, ολιγουρία, περιφερική αγγειοσύσπαση,
γαλακτική οξέωση

Βελτίωση της ιστικής άρδευσης:
 Έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου με υγρά
 Εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης κι έλεγχος του
αερισμού

Τοποθέτηση Levin (αποφυγή εισρόφησης κατά τη
διασωλήνωση)

Τοποθέτηση Foley
 Στόχος: διούρηση 0,5-1 ml/kg*/h

Τοποθέτηση κεντρικής γραμμής
 Στόχος: CVP=12 cmH2O
 Προσοχή: υψηλή CVP + ολιγουρία
▪ Καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια
▪ Αυξημένη ενδοκοιλιακή, άρα κι ενδοθωρακική πίεση (ψευδώς
αυξημένη CVP)
▪ Κακή μέτρηση

Η χρήση της κοινής λογικής στη διάγνωση
και την αντιμετώπιση

Ασφάλεια του ασθενή

Δόξα του χειρουργού… (όταν όλα πάνε καλά)
www.tzaneio.gr/epistimonika.xronika.htm
Ευχαριστώ για τη
προσοχή σας !!!
Μεγάλο Καζαβίτι, Θάσος