Transcript ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ SHOCK ΣΤΟ ΤΕΠ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
ΤΟΥ SHOCK ΣΤΟ ΤΕΠ
K. Παπακωνσταντίνου
ΜΕΘ ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»
Ιστική υποξία (shock)
Aποκατάσταση ιστικής
άρδευσης/ οξυγόνωσης
Ελεγχόμενη φλεγμονώδης
απάντηση
Ίαση
Ατελής αποκατάσταση ιστικής
άρδευσης/ οξυγόνωσης
Βλάβη φραγμού
βλεννογόνου εντέρου
Ανισορροπία
DO2 / αναγκών Ο2
Ανεξέλεγκτη φλεγμονώδης
απάντηση, φαύλος κύκλος
Παρατεινόμενο SIRS,
MODS, θάνατος
ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ SHOCK
ΣΗΜΑΙΝΕΙ:
Έγκαιρη, πρώιμη αναγνώριση
Άμεση έναρξη θεραπείας
 Υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών
 Διόρθωση ιστικής υποξίας (πρώτες 6 ώρες)
 Αιτιολογική αγωγή
ΙΕΡΑΡΧΗΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΜΑΣ
Ταυτόχρονα:
Διάγνωση + Θεραπευτική αγωγή
Γιατρός + Νοσηλευτής:
Επίβλεψη- ευθύνη ανάταξης
ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ
ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ SHOCK ΣΤΟ ΤΕΠ
 Monitor καρδιακού ρυθμού, αρτηριακής πίεσης, κορεσμού (Sat)
 A, B, C, D, E (με ευθύνη συγκεκριμένου γιατρού και νοσηλευτή)
 Foley, μέτρηση ωριαίας διούρησης
 Θέση αρρώστου: όχι Trendelenburg! Ύπτια  ανύψωση κάτω άκρων
Απαραίτητες εξετάσεις:
Κλινική εξέταση, θερμοκρασία ορθού
ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακα
Εργαστηριακά (γενική αίματος, Σ, U, Cr, ηλεκτρολύτες, ηπατικά,
αμυλάση, CK-MB, τροπονίνη, CRP, πήξη, γαλακτικό, αέρια αίματος)
 Ρόλος ECHO στο ΤΕΠ
 CT κλπ μόνο αν είναι σταθεροποιημένος…




ΑΜΕΣΑ ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ : A, B, C, D, E
A: Εξασφάλιση ή επιβεβαίωση αεραγωγού
B:
C:
D:
E:
Ελάττωση έργου αναπνοής
Βελτιστοποίηση κυκλοφορίας
Αποκατάσταση ιστικής οξυγόνωσης (DO2)
Καθορισμός και επίτευξη συγκεκριμένων
θεραπευτικών στόχων (End points of
resuscitation)
Α: ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ή ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ
ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ
Αναγκαία σε άρρωστο με κώμα, χωρίς φαρυγγικά
αντανακλαστικά, σοβαρό τραύμα προσώπου ή
σπλαγχνικού κρανίου, κρανιοεγκεφαλική κάκωση με
GCS  8
Σκοπός: η προστασία από εισρόφηση και η πιθανή
εφαρμογή μηχανικής αναπνοής
ΠΡΟΣΟΧΗ: ποιο κατασταλτικό για διασωλήνωση;
Β: ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΡΓΟΥ ΑΝΑΠΝΟΗΣ
Oι αναπνευστικοί μύες έχουν υψηλή
κατανάλωση Ο2 και CO
Οπωσδήποτε οξυγονοθεραπεία
Η μηχανική αναπνοή εξασφαλίζει:




επαρκή οξυγόνωση (Sat) και αποβολή CO2
ελάττωση των αναγκών σε Ο2
Βελτίωση λειτουργίας αριστεράς κοιλίας
Αποδέσμευση σημαντικού ποσοστού CO
C: ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής
Ανάταξη ενδοαγγειακού όγκου
Ανάταξη καρδιακής παροχής
Ανάταξη αρτηριακής πίεσης
Συγκεκριμένοι αιμοδυναμικοί
θεραπευτικοί στόχοι
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ή ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΦΛΕΒΙΚΗ
ΓΡΑΜΜΗ;
Άμεσα 2 περιφερικές φλέβες με ευρύ καθετήρα
( 16 Gauge)
Η κεντρική φλεβική γραμμή θα βοηθήσει σε:
 Εκτίμηση προφόρτιου (ιδιαίτερα αν καρδιακή
ανεπάρκεια, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, κλπ)
 Χορήγηση αγγειοσυσπαστικών
 Monitoring ScvO2
 Πρόσβαση για τοποθέτηση βηματοδότη
Προφόρτιο
Συσταλτικότητα
Όγκος παλμού (SV)
Μεταφόρτιο
x
Συχνότητα (f)
Καρδιακή παροχή (CO)
Περιφερικές αντιστάσεις
(SVR)
Ιστική
Αρτηριακή πίεση
Οξυγόνωση;;
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ : ΠΟΙΑ ΥΓΡΑ;
ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΗ
Ν/S, R/L, R/S
Όχι D/W 5%!
Ανάγκη χορήγησης
μεγάλου όγκου
Μεγάλη εξαγγείωση
(250 ml / 1000)
Ανάπτυξη οιδήματος
ΚΟΛΛΟΕΙΔΗ
Ζελατίνες
Παράγωγα αμύλου
(starches)
Αίμα και παράγωγα
Αλβουμίνη
Παραμένουν στον
ενδαγγειακό όγκο
(800 ml / 1000)
Άλλα: Υπέρτονα διαλύματα NaCl, μεταφορείς O2
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ : ΠΟΙΑ ΥΓΡΑ;
Δεν έχει αποδειχτεί ότι πλεονεκτεί κάποιο στην
επιβίωση. Τα κολλοειδή έχουν μεγαλύτερο
κόστος.
Βασικές κατευθύνσεις:
 Ήπιο shock: κρυσταλλοειδή
 Βαρύ shock: κρυσταλλοειδή + κολλοειδή
 Τραύμα: κρυσταλλοειδή + κολλοειδή + αίμα
 Έγκαυμα: ειδικοί κανόνες…
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ : ΠΟΣΑ ΥΓΡΑ;
 Δοκιμασία «ώσης με υγρά»:
Κρυσταλλοειδή
Εφ΄ άπαξ 20 ml/kgr σε 20 min
Επανάληψη με 5- 10 ml/ kg
250- 500 ml κάθε φορά
Κολλοειδή
2 ml/kgr σε 20 min
 Καρδιογενές shock: 100-200 ml
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ
Κλινική εικόνα:
• Ιστορικό
• Ακροαστικά
• Φλέβες τραχήλου
• Χρώμα, θερμοκρασία δέρματος
• Χρώμα επιπεφυκότων
• Ωριαία διούρηση
Βοηθάει, όχι πάντα
ΠΟΙΑ ΜΕΣΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΙ
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ
ΟΓΚΟΥ ΣΤΟ ΤΕΠ;
Αρτηριακή πίεση (αιματηρή μέτρηση)
Κεντρική φλεβική πίεση (CVP)
Πίεση ενσφήνωσης (PCWP); ECHO καρδιάς;
Καρδιακή παροχή (CO) στο ΤΕΠ
Κορεσμός μικτού φλεβικού (SvO2) ή αίματος
από δεξιό κόλπο (ScvO2)
Η ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΠΙΕΣΗ
ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ
ΟΓΚΟΥ
Συμπεριφορά δεξιάς και αριστεράς κοιλίας
ανομοιογενής στη βαριά νόσο
Καμπύλη πίεσης- όγκου
Τελοδιαστολική πίεση
Τελοδιαστολικός όγκος
«Φυσιολογική» ή «βέλτιστη» (optimal) ΚΦΠ;
ΠΩΣ ΘΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΘΕΙ Η ΚΦΠ ΣΤΟ ΤΕΠ;
 Διακύμανση της κυματομορφής με την αναπνοή
συνηγορεί υπέρ υποογκαιμίας
 Δοκιμασία της «ώσης με υγρά»
 Συνεκτίμηση
• Μεταβολών ΚΦΠ, καρδιακής παροχής
• Κλινικής εικόνας
– Καρδιακή συχνότητα
– Αρτηριακή πίεση
– Ωριαία διούρηση
• Δείκτες ιστικής υποξίας
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ
ΠΑΡΟΧΗ;
 Πώς θα υπολογιστεί / μετρηθεί στο ΤΕΠ;
ECHO καρδιάς
Τεχνική “pulse contour analysis”
 Επιθυμητός καρδιακός δείκτης (CI= CO/m2¨):
Καρδιογενές:  2.2 Lt/min/m2
Σηπτικό:  3.5 Lt/min/m
 Ναι ή όχι στην τεχνητή αύξηση;
  Αναγκών σε Ο2 (έλεγχος πυρετού, διασωλήνωση, καταστολή,
αναλγησία)
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ
ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ;
 Όχι ταύτιση αρτηριακής πίεσης-καρδιακής παροχής
 Α/Σ ΑΠ και ίσως CO
 Α/Δ ΑΠ και ίσως CO
 Αγγειακός τόνος…
 Σημασία διαστολικής, μέσης αρτηριακής πίεσης….
 Επιθυμητή μέση αρτηριακή πίεση:
 νέοι: 65 mmHg (εκτός αν ICP)
 ηλικιωμένοι, υπερτασικοί 80 mmHg
ΠΟΤΕ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΙΝΟΤΡΟΠΑ ΚΑΙ
ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΑ;
Ο ενδαγγειακός όγκος και το προφόρτιο
έχουν αποκατασταθεί
Παραμένουν:
 Χαμηλή καρδιακή παροχή
 Χαμηλή αρτηριακή πίεση
 Σημεία υποάρδευσης
 Ιστική υποξία
ΑΓΓΕΙΟΔΡΑΣΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
ΦΑΡΜΑΚΟ
ΔΡΑΣΗ ΣΕ
ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ
ΔΡΑΣΗΣ
ΔΟΣΗ
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
Dobutamine
β1, β2
↑ συχνότητας
↑ συσταλτικότητας
Α/Δ
2- 20
(μg/kg/min)
Ταχυκαρδία
Αρρυθμίες
Υπόταση
Dopamine
β1, β2
D 1, 2
↑ συχνότητας
↑ συσταλτικότητας
A/Σ
1-5 (μg/kg/min)
5-10
> 10
Ταχυκαρδία
Αρρυθμίες
Ισχαιμία άκρων
Noradrenaline
α
(β1)
Α/ Σ
2-20 mg/ min
Έναρξη: 0.05
(μg/kg/min)
Ισχαιμία άκρων
Adrenaline
α,
β1, β2
↑ συχνότητας
↑ συσταλτικότητας
Α/Δ ή Α/ Σ
1-20 mg/ min
Έναρξη:
0.1(μg/kg/min)
Ταχυκαρδία, αρρυθμίες
Διαταραχές ST
↑ VΟ2 σε μυοκάρδιο
Μεταβολική οξέωση
Isoproterenol
β1, β2
↑ συχνότητας
↑ συσταλτικότητας
Α/Δ
1- 5 mg/ min
Phenylephrine
α
Α/ Σ
20- 200
mg/ min
ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ
ΑΓΓΕΙΟΔΡΑΣΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
Πρέπει να προηγείται η ανάταξη όγκου από τη
χορήγησή τους, εκτός αν υπάρχει απειλητική για τη
ζωή υπόταση.
Χορηγούνται πάντα από κεντρική φλέβα και από
ξεχωριστό αυλό, με αντλία.
Η δράση τους αξιολογείται με monitor καρδιακού
ρυθμού και αιματηρής μέτρησης αρτηριακής
πίεσης.
Έχουν πολύ μικρό χρόνο ημίσειας ζωής (1- 3 min).
NAI ή OΧΙ ΣΤΗ ΧΟΡΗΣΗΣΗ
ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ;
Λογική: ελάττωση καταστολής μυοκαρδίου,
διευκόλυνση δράσης κατεχολαμινών
Αντίλογος: Όχι απόδειξη οφέλους, επιδείνωση
ενδοκυττάριας οξέωσης
Όχι ομοφωνία
pH > 7.20: ΟΧΙ
pH < 7.10: ΝΑΙ
pH = 7.10- 7.20: ΚΑΤΑ ΚΡΙΣΗ
ΝΑΙ ή ΟΧΙ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ
ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ;
Όχι μεγάλες δόσεις (> 300 mg/ 24h): Grade A
Ναι σε υποστήριξη του φλοιοεπινεφριδιακού άξονα
σε σήψη με αιμοδυναμική αστάθεια και μεγάλες
δόσεις αγγειοσυσπαστικών
Υδροκορτιζόνη 250 mg /24h στάγδην ή σε 3 δόσεις
(Grade C)
Ανάταξη shock και βαθμιαία ελάττωση σε 6- 7
ημέρες (Grade E)
D : ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΙΣΤΙΚΗΣ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ
Βελτίωση DO2 είναι αρκετή;
DO2= {(Sat x Hb x 1.34) + (paO2 x 0.003)} x CO x 10
Δείκτες ιστικής οξυγόνωσης
• S(c)vO2
• pH, BE, HCO3• Γαλακτικό οξύ αίματος
• pHi
Ε : ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ
ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΟ ΤΕΠ ΩΣΤΕ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ
ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ- ΑΝΑΓΚΩΝ Ο2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Κλινική βελτίωση
Sat > 93%
CVP: 8- 12 mmHg
MAP ≥ 65 mmHg
Ωριαία διούρηση ≥ 0.5 ml/ kg/ h
Διόρθωση pH, HCO3-, BE
ScvO2 ≥ 70%
Γαλακτικό < 2.2 mmol/ lt
Hb ≥ 9- 10 gr %
Dobutamine έως 20 μg/kg/ min (αν χρειάζεται)
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ
Χορήγηση Ο2
Ή μηχανική αναπνοή
Χορήγηση υγρών
CVP: 8-12 mmHg
Χορήγηση αγγειοδραστικών
Φαρμάκων
65 mmHg ≤ MAP ≤ 90 mmHg
Διόρθωση Hb (9-10 gr%), CI
Με στόχο: διόρθωση pH, HCO3-, BE
γαλακτικό 2.2 mmol/ lt, ScvO2> 70%
Aιτιολογική αγωγή
ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΙ Ο
ΑΡΡΩΣΤΟΣ ΜΕ SHOCK;
Στην αρχική φάση εκεί όπου έχει άμεση
επιτήρηση, ταχεία παρέμβαση:
Χώρος αναζωογόνησης στο ΤΕΠ
Ολοκλήρωση της βασικής διάγνωσης
Μεταφορά στο κατάλληλο τμήμα
 Χειρουργείο
 ΜΕΘ
 Κλινική;
ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΜΕ SHOCK
Ο άρρωστος συνοδεύεται από:
• Γιατρό
• Νοσηλευτή
• Αναγκαίο εξοπλισμό (αναπνευστήρα ή φιάλη Ο2,
monitor, αντλία χορήγησης αγγειοδραστικού
φαρμάκου, βαλιτσάκι ανάνηψης)
• Απαραίτητες πληροφορίες (ιστορικό, κλινική εικόνα,
εξετάσεις, θεραπευτικά μέτρα που εφαρμόστηκαν
στο ΤΕΠ)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
 Για την επιτυχή ανάταξη του shock απαιτούνται
συγκεκριμένες και συνδυασμένες ενέργειες ταυτόχρονα
διάγνωσης και θεραπείας.
 Ένας γιατρός και ένας νοσηλευτής πρέπει να έχουν την
ευθύνη συντονισμού των ενεργειών και λήψης αποφάσεων.
 Η θεραπευτική αγωγή είναι υποστηρικτική και αιτιολογική.
 Ανατάσσουμε όχι μόνο αρτηριακή πίεση αλλά κύρια ιστική
οξυγόνωση.
 Οι πρώτες «χρυσές ώρες» θα καθορίσουν την τελική
έκβαση.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. P. Greenwald: Shock. In: Current Emergency
Diagnosis and Treatment. K. Stone, R. Humphries,
5th ed, 2004, Mc Graw- Hill, pp191- 207
2. Shock. In: G. Tintinalli: Emergency Medicine, 6th ed,
2004, Mc Graw- Hill, pp 219- 255
3. E. Rivers et al: Early goal- directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl
J Med 2001; 345: 1368- 77
4. J. L. Vincent: hemodynamic support in septic shock.
Int Care Med 2001; 27: S80- S92
5. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock
Crit Care Med 2004; 32: 858- 73