Transcript αντικειμενικη εξεταση

ΑΝΔΡΑΣ ΜΕ ΔΥΣΠΝΟΙΑ,
ΟΙΔΗΜΑΤΑ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ
ΚΑΙ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ
ΤΕΤΑΡΤΗ 24 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2010
Γ΄ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ
ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Δρ Γ. ΜΟΥΣΟΥΛΗΣ
Άνδρας 77 ετών, κάτοικος Κέρκυρας,
συνταξιούχος επιπλοποιός, έγγαμος, 2 τέκνα
ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ




ΔΥΣΠΝΟΙΑ
ΟΙΔΗΜΑΤΑ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ
ΔΙΑΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ

Από μηνός ο ασθενής αναφέρει εμφάνιση
δύσπνοιας προοδευτικά επιδεινούμενης επί
εδάφους γνωστής ΧΑΠ, οιδημάτων κάτω
άκρων, διάτασης κοιλίας και απορρύθμισης
προϋπάρχουσας αρτηριακής υπέρτασης
ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ
Λόγω των ανωτέρω νοσηλεύτηκε προ μηνός σε επαρχιακό
Νοσοκομείο και υπεβλήθη σε έλεγχο με:
– Υπερηχογράφημα κοιλίας που δεν ανέδειξε ασκιτική συλλογή
– Τriplex καρδιάς που ανέδειξε υπερτροφία μεσοκοιλιακού
διαφράγματος με καλή συστολική λειτουργία αριστερής κοιλίας
– Αξονική τομογραφία εγκεφάλου με ευρήματα ισχαιμικής
λευκοεγκεφαλοπάθειας συμβατά με την ηλικία του ασθενούς
Ο ασθενής εξήλθε με οδηγίες για τροποποίηση της
φαρμακευτικής αγωγής χωρίς ωστόσο βελτίωση των
συμπτωμάτων του
ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ

Αύξηση βάρους σώματος περίπου 10 κιλά τα
τελευταία 3 χρόνια

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 από έτους για
τον οποίο άρχισε πρόσφατα αγωγή με μετφορμίνη
και νατεγλινίδη
ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ

Αρτηριακή υπέρταση από 20ετίας

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 από έτους

Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

Διαταραχές συμπεριφοράς, κατάθλιψη, ανοϊκές εκδηλώσεις από μηνών

Υπερθυρεοειδισμός διαγνωσθείς από μηνός υπό αγωγή με
αντιθυρεοειδικά

Τρία επεισόδια γαστρορραγίας στο παρελθόν

Σκωληκοειδεκτομή

Ικτερική ηπατίτιδα σε ηλικία 30 ετών
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ









Carvedilol t. 6.25mg, 1/2x2
Furosemide t. 40mg, 1x1
Spironolactone t. 25mg, 1/2x1
Metformin t 1000mg, 1/2x2
Nateglinide t. 120 mg, 1/2x2
Carbimazole 5 mg, 1x1
Valsartan 160mg, 1x1
Rivastigmine t. 3mg, 1x1
Citalopram t. 20mg, 1x1
Έναρξη από μηνός
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΑΠ=180/110mmHg, 88b/min, satO2=95%(αέρας)

Προσανατολισμένος σε χώρο και χρόνο,
νευρικότητα

Περιφερικά οιδήματα, πληθωρικό και υπεραιμικό
προσωπείο, πληρότητα υπερκλείδιων βόθρων

Επιπρόσθετοι μη μουσικοί ήχοι άμφω κατά την
ακρόαση των πνευμόνων

Καρδιακοί τόνοι ευκρινείς, ρυθμικοί, φυσήματα (-)
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Κοιλιά διατεταμένη, μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη,
χωρίς σημείο μετακινούμενης αμβλύτητας

Υποχόνδρια σπλάγχνα αψηλάφητα

Νευρολογική εξέταση χωρίς παθολογικά ευρήματα
πλην ήπιας κεντρομελικής αδυναμίας

Σύσπαση Dupuytren άμφω

Αραιές υποδερματικές αιμορραγίες άνω άκρων
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Ht=37%
Hb=12,2g/dl
WBC=10,020x109/L
PLT=16,3X109/L
MCV=96,9
MCH=31,9
Π=80% Λ=14%
Μ=5% Η=0,4%
ΔΕΚ=1%
Fe=34 γ
(50-150)
Φεριτίνη=206ng/ml
(26-300)
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
ΤΚΕ=43
CRP=0,1
1-10
Bil ολ=0,56 mg/dL
<1
Σάκχαρο=143 mg/dL
70-110
Ουρία=56 mg/Dl
10-50
Ολικά
λευκώματα=5,7g/dL
6-8,2
Λευκωματίνη=3,6 g/dL
3,5-5
Σφαιρίνες=2,1 g/dL
2,3-3,5
Χοληστερόλη=207mg/dL
150-240
HDL=49 mg/dL
>40
LDL=138 mg/dL
<160
TGA=101 mg/dL
50-200
LDH=259 IU/L
135-225
CPK=32 IU/L
10-173
AMS=80 IU/L
10-100
Ουρικό=3,7 mg/dL
3-7
Κρεατινίνη=0,81
mg/dL
0,6-1,4
Na=147 mmol/L
135-147
K=2,67 mmol/L
3,5,-5,1
Ca=8,93 mg/dL
8,5-10,5
P=2,7 mg/dL
2,5-5
Mg=2,27 mg/dL
1,6-2,55
AST=24 IU/L
5-37
ALT=67 IU/L
5-40
ALP=61 IU/L
40-129
γ-GT=152 IU/L
8-49
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
aFP=4 ng/ml
<15
CEA=1,6 ng/ml
<5
CA19-9=23,7 U/ml
<37
CA15-3=4 U/ml
<28
CA125=14,3 U/ml
<35
NSE=15,4 ng/ml
<16,3
PSA=0,43 ng/ml
<4,01
Β2μικροσφαιρίνη=2216 μg/L
<1900
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
HBSAg (-)
antiHBs (-)
HBeAg(-)
anti Hbe (-)
anti HBc oλ(+) anti HB c IgM (-)
Anti- HCV (-)
FT4=1.1 μg/dL
0,9-1,7
T3=70 ng/dL
60-200
TSH=<0,03 Μu/ml
0,3-4
Αnti-ΤPO (-)
<34
Anti-Tg
<115
(-)
PT=11,5 sec
INR=0,93
aPTT=27,8 sec
Ηb A1c=6,1%
3,8-5,5
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Γενική ούρων
Na ούρων24h=206mmol/24h
40-220
K ούρων 24h=46 mmol/24h
25-125
Λεύκωμα ούρων24ωρου=0,2 g
0,04-0,15
Εβ=1020
Π=σπάνια,Ε=11κοπ
Σ (3+), Κ(-), Λ (±)
Αιμοσφαιρίνη(±)
Αέρια αίματος
pH=7.52
PCO2=38.9 mmHg
pO2=76.1 mmHg,
Sat O2=96.5 %
HCO3=31.9 mmol/L
ΗΚΓ
 Φλεβοκομβικός ρυθμός
 77 bpm
TRIPLEX καρδιάς

Ήπια συγκεντρική υπερτροφία αριστερής κοιλίας

Κλάσμα εξώθησης 60%

Βαλβίδες φυσιολογικές

Περικάρδιο ελεύθερο
Α/α ΘΩΡΑΚΟΣ

Αύξηση καρδιοθωρακικού δείκτη

Διάταση, επασβέστωση αορτής

Ινώδη στοιχεία δεξιού πνεύμονος
Yπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας

Ήπαρ 17 εκ κατά τη μεσοκλειδική γραμμή με αύξηση
της ηχογένειας ως επί λιπώδους διηθήσεως

Χοληφόρα κφ

Σπλήνας, πάγκρεας κφ

Ευμεγέθης φλοιώδης κύστη δεξιού νεφρού, δ=8,2 cm

Πυλαία φλέβα βατή, με κεντρομόλο ροή

Ασκίτης (-)
Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς

Αυξημένες διαστάσεις ως επί βρογχοκήλης

Ήπια ανομοιογένεια παρεγχύματος

Οζίδιο με αποτιτανώσεις δεξιού λοβού 6,1 mm
CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Παλαιό κενοτοπιώδες έμφρακτο βασικών γαγγλίων δεξιά

Ισχαιμική λευκοεγκεφαλοπάθεια
Διαφορική διάγνωση
Βίκυ Γεροβασίλη
Ειδικευόμενη ιατρός
Ε΄ Παθολογικό Τμήμα
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Αύξηση βάρους σώματος
 Παχυσαρκία κεντρικού τύπου
 Οιδήματα κάτω άκρων
 Απορρύθμιση προυπάρχουσας αρτηριακής
υπέρτασης
 Σακχαρώδης διαβήτης προσφάτου ενάρξεως
 Εκχυμώσεις άνω άκρων
 Πληθωρικό προσωπείο, πληρότητα υπερκλείδιων
βόθρων
 Διαταραχές συμπεριφοράς

ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
Κλινική υποψία συνδρόμου Cushing!
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

Αποκλεισμός από το ιστορικό εξωγενούς
υπερκορτιζολαιμίας

Εργαστηριακή επιβεβαίωση ενδογενούς υπερκορτιζολαιμίας

Κορτιζόλη ορού (F), 8 πμ=32 μg/dl

(φτ 5-25 μg/dl )
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ






Δοκιμασία μικρής αναστολής με
δεξαμεθαζόνη
0,5 mg δεξαμεθαζόνης ανά 6ωρο για 48 ώρες
Μέτρηση κορτιζόλης ορού (F) στις 6 ώρες μετά την
τελευταία δόση
Τιμή F<5 μg/dl αποκλείει το σύνδρομο Cushing
F=33μg/dl
Αυτόνομη ενδογενής υπερέκκριση κορτιζόλης
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

ACTH, 8 πμ=235,9 pg/ml (φτ 9-52)

ACTH εξαρτώμενο Cushing
ACTH εξαρτώμενο Cushing

Αδενώματα υπόφυσης (νόσος Cushing)

Έκτοπη παραγωγή ACTH
– Bρόγχοι
– Θύμος
– Πάγκρεας
– Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς

Έκτοπη παραγωγή CRH
MRI υποφύσεως

Χωρίς παθολογικά ευρήματα
CRH TEST (100 μg CRH, iv)
-30΄
-15΄
0΄
15΄
30΄
45΄
60΄
90΄
120΄
F
(μg/
ml)
30
30
31
30.2
29.9
30.1
28.3
29
29.3
ACTH
(pg/
ml)
262
311
303
310
327
313
306
293
354
Η απουσία απάντησης στη δοκιμασία CRH έθεσε τη
διάγνωση έκτοπης παραγωγής ACTH
Έκτοπο σύνδρομο Cushing!
CT θώρακος, άνω και κάτω κοιλίας
Μόρφωμα με ομαλά όρια 3 x 2,2 cm στη δεξιά
καρδιοφρενική γωνία
Υπερπλασία αριστερού επινεφριδίου
Σπινθηρογράφημα υποδοχέων
σωματοστατίνης
Ασθενής αλλά σαφής εστία εκλεκτικής πρόσληψης
του ραδιοφαρμάκου στη βάση του δεξιού
πνεύμονος παρακαρδιακά
ΟΡΜΟΝΙΚΟΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΙ

HGH <0,1 ng/ml

FSH=4,6 mIU/ml
(1,6-17,8)

LH=4,1 mIU/ml
(1,6-17,8)

TESTO=137,9 ng/ml
(270-1070)

TSH <0,03
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Προεγχειρητικά ο ασθενής έλαβε αγωγή με
κετοκοναζόλη, 600 mg ημερησίως, με ικανοποιητική
ανοχή και ήπια ελάττωση των τιμών της κορτιζόλης

F=25.8 και 27,9 μg/dl
Ιστολογική εξέταση




Ο ασθενής υπεβλήθη σε θωρακοχειρουργική
επέμβαση και η ιστολογική ανέδειξε:
«Νευροενδοκρινικό νεόπλασμα με
μορφολογικούς και ανοσοϊστοχημικούς
χαρακτήρες συμβατούς με καρκινοειδές
κλασσικού τύπου»
Aνοσοφαινότυπος νεοπλασματικών κυττάρων:
CD56 (+), Syn (+), Chromogranin (+), CK 8-18(+),
S100 (+) σε δενδριτικά κύτταρα, ACTH(+).
Δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού(Κi67),3-4%
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Mετεγχειρητικά οι τιμές κορτιζόλης ήταν 3,3 και
3,5 μg/dl, ενδεικτικές ίασης από τη νόσο και
επιβεβαιωτικές ότι το νεόπαλσμα ήταν η πηγή της
έκτοπης παραγωγής της ACTH.
Cushing disease
Cushing Syndrome





Προκαλείται από χρόνια έκθεση σε υψηλά επίπεδα
κορτικοστεροειδών ενδογενούς ή εξωγενούς προέλευσης
Harvey Cushing, 1932, περιέγραψε την κλινική εικόνα του
συνδρόμου σε ασθενείς με βασεόφιλο αδένωμα της
υπόφυσης
80% οφείλεται σε αδενώματα της υπόφυσης που παράγουν
ACTH και αποτελεί τη νόσο Cushing, που είναι συχνότερη
στις γυναίκες
Σπάνια νόσος, 2-3 περιπτώσεις/εκατομμύριο,έτος
Αυξημένη επίπτωση σε ασθενείς που εξετάζονται σε
εξειδικευμένα ενδοκρινολογικά κέντρα λόγω ΣΔ ή
οστεοπόρωσης
Cushing Syndrome

Εξωγενές ή ιατρογενές Cushing

Ενδογενές Cushing
(αυξημένη ενδογενής παραγωγή κορτικοστεροειδών )
– Αδενώματα, καρκινώματα επινεφριδίων
– Αδενώματα υπόφυσης που παράγουν ACTH (80%)
– Έκτοπη παραγωγή ACTH ή CRH
ΑΙΤΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ CUSHING
ACTH dependent
Αδενώματα υπόφυσης
( Nόσος Cushing)
 Έκτοπη παραγωγή ACTH

– Bρόγχοι (βρογχογενής
καρκίνος, καρκινοειδές)
– Θύμος (καρκινοειδές)
– Πάγκρεας (καρκίνος)
– Μυελοειδές καρκίνωμα
θυρεοειδούς

Έκτοπη παραγωγή CRH
ACTH independent


Αδένωμα επινεφριδίων
Καρκίνωμα επινεφριδίων
Κλινική εικόνα συνδρόμου Cushing

Παχυσαρκία ή αύξηση βάρους
80 %

Λεπτό δέρμα
80 %

Πανσεληνοειδές προσωπείο
75 %

Υπέρταση
75 %

Κυανέρυθρες ραβδώσεις
65 %

Υπερτρίχωση
65 %

Διαταραχή ανοχής γλυκόζης
55 %

Ανικανότητα
55 %

Διαταραχές εμμήνου ρύσεως
60 %

Πληθωρικό προσωπείο
60 %
Κλινική εικόνα συνδρόμου Cushing

Κεντρομελική αδυναμία
50 %

Κεντρικού τύπου παχυσαρκία
50 %

Ακμή
45 %

Εκχυμώσεις
45 %

Νοητικές διαταραχές
45 %

Οστεοπόρωση
40 %

Οιδήματα κάτω άκρων
30 %

Υπέρχρωση δέρματος
20 %

Υποκαλιαιμική αλκάλωση
15 %

Σακχαρώδης διαβήτης
15 %
Κλινική εικόνα συνδρόμου Cushing
Ποιοι πρέπει να ελέγχονται για
σ.Cushing




1. Ασθενείς με ασυνήθιστα χαρακτηριστικά για την
ηλικία τους, όπως οστεοπόρωση ή υπέρταση
2. Ασθενείς με πολλαπλά και προοδευτικά
εξελισσόμενα κλινικά χαρακτηριστικά του
συνδρόμου
3. Παιδιά με χαμηλή εκατοστιαία θέση ύψους και
υψηλή εκατοστιαία θέση βάρους
Ασθενείς με τυχαιώματα επινεφριδίων συμβατά με
αδενώματα
J Clin Endocrinol Metab, 2008
Κλινικά χαρακτηριστικά που
διαφοροποιούν το σ. Cushing

Συχνές εκχυμώσεις

Πληθωρικό προσωπείο

Κεντρομελική αδυναμία

Κυανέρυθρες ραβδώσεις

Στα παιδιά, η αύξηση του βάρους με επιβράδυνση
του ρυθμού ανάπτυξης
Καταστάσεις υπερκορτιζολαιμίας
χωρίς σ. Cushing (Pseudo-Cushing)

Υπάρχουν μερικά κλινικά

Δεν υπάρχουν κλινικά
χαρακτηριστικά του
χαρακτηριστικά του
συνδρόμου
συνδρόμου
– Κύηση
– Καταστάσεις stress
– Κατάθλιψη, ψυχιατρικές
– Υποσιτισμός, νευρογενής
διαταραχές
ανορεξία
– Κατάχρηση αλκοόλ
– Έντονη χρόνια άσκηση
– Νοσογόνος παχυσαρκία
– Υποθαλαμική αμηνόρροια
– Αρρύθμιστος ΣΔ
– Περίσσεια CBG
Αρχική εκτίμηση συνδρόμου
CUSHING

Μέτρηση ελεύθερης κορτιζόλης ούρων 24ωρου (x 2)

Μέτρηση νυχτερινής κορτιζόλης σιέλου (x 2)

Ταχεία αναστολή με 1 mg δεξαμεθαζόνης

Mικρή αναστολή με 2 mg δεξαμεθαζόνης για 48 ώρες

Ενδογενή αυτόνομη υπερέκκριση κορτιζόλης
J Clin Endocrinol Metab, 2008
Aλγόριθμος διερεύνησης συνδρόμου Cushing
Κλινική
εικόνα
Screening test
Ταχεία αναστολή με 1 mg
δεξαμεθαζόνης
Μικρή αναστολή με 2 mg
δεξαμεθοζόνης για 2 ημέρες
Παθολογική
απάντηση
Φυσιολογική
απάντηση
Σύνδρομο
Cushing
Υψηλή ACTH
CRH TEST
MRI υπόφυσης
Εκλεκτικός καθετηρασμός λιθοειδών κόλπων
ΘΕΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ
ΑΔΕΝΩΜΑ
ΥΠΟΦΥΣΗΣ
Xαμηλή ACTH
Nεόπλασμα επινεφριδίων
CT Κοιλίας
ΑΡΝΗΤΙΚΗ
ΑΠΑΝΤΗΣΗ
>6 εκ
< 3 εκ
ΕΚΤΟΠΟ
ΣΥΝΔΡΟΜΟ Cushing
Καρκίνωμα
Αδένωμα
Έκτοπο σύνδρομο Cushing




Σε ταχεία εμφάνιση και εξέλιξη όπως πχ σε
μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονος, δεν
προλαβαίνει να εγκατασταθεί η πλήρης κλινική
εικόνα του συνδρόμου
Χαρακτηριστική η υποκαλιαιμική αλκάλωση, που
οφείλεται σε περίσσεια αλατοκορτικοειδών. Επίσης
μυϊκή αδυναμία, υπέρταση και υπεργλυκαιμία
Σε βραδέως εξελισσόμενους όγκους, πχ καρκινοειδή
μπορεί να εμφανισθεί η τυπική εικόνα
Λόγω πολύ υψηλής ACTH προκαλείται
χαρακτηριστική μελάγχρωση δέρματος
Αιτιολογία έκτοπου Cushing

Μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα 50%

Καρκινοειδές βρόγχων
10%

Καρκινοειδές θύμου ή θυμώματα
10%

Όγκοι παγκρέατος
10%

Φαιοχρωμοκύττωμα
5%

Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς
5%
Θεραπεία





Θεραπεία της υποκείμενης νόσου, πχ χημειοθεραπεία σε
μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα
Χειρουργική εξαίρεση ή/και ακτινοβολία στους
καρκινοειδείς όγκους
Σε αδυναμία εντόπισης του όγκου, παρακολούθηση και
επανεκτίμηση και συμπτωματική αντιμετώπιση
Αναστολείς στεροειδογένεσης, πχ κετοκοναζόλη,
μετυραπόνη
Αμφοτερόπλευρη εκτομή επινεφριδίων
Ευχαριστώ