Ελληνικό Κολλέγιο Καρδιολογίας Αντιμετώπιση δύσκολων κλινικών περιστατικών

ΕΜΠΥΡΕΤΟ-ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ

Iγνάτιος Οικονομίδης Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Αγάθη-Ρόζα Βρεττού Επιμελήτρια Β' Καρδιολογίας Β΄Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική «ΑΤΤΙΚΟΝ»

ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ

 Ασθενής, άρρεν, 28 ετών προσέρχεται λόγω εμπυρέτου συνδρομής από 48ώρου με συνοδά συμπτώματα ξηρό βήχα , δυσκαταποσία, κακουχία και έντονη καταβολή  Από το ατομικό του αναμνηστικό αναφέρονται υποτροπιάζοντα επεισόδια κυνάγχης στην εφηβική ηλικία  Ο ασθενής είναι καπνιστής 1p/d

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

 S 1, S 2 χωρίς τριβή-φύσημα, ρυθμικοί 110/λεπτό  Ακρόαση πνευμόνων: χωρίς παθολογικά ευρήματα  Ήπαρ  ΕΦΟ, σπλήν: αψηλάφητος, λίγοι ψηλαφητοί ανώδυνοι τραχηλικοί λεμφαδένες  Φάρυγγας εξέρυθρος  Θ: 40.5 Ο C

Α/α Θώρακος

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ :          Hct=42.8%, WBC=19.610 K/μl ,PMN=82,9%, PLTs=240000 K/μl TKE=27, CRP=120 κ/α φαρυγγικού επιχρίσματος: χλωρίδα αναπνευστικού, Strep. Pyogens: neg.

Glu=96mg/dl, Urea=20mg/dl, Creat=1mg/dl, Na=141mg/dl, K=3.9mg/dl, SGOT=20U/L, SGPT=62U/L CPK=44U/L CK-MB=6U/L, LDH=270U/L, Trop<0,01ng/ml, Γεν. ούρων: χωρίς ευρήματα Αφού προηγείται ΩΡΛ εκτίμηση, εισάγεται στην παθολογική κλινική με διάγνωση ΕΜΠΥΡΕΤΟΣ ΚΥΝΑΓΧΗ Τίθεται σε αγωγή αμπικιλλίνη+σουλβακτάμη 3gr IV Χ 3

Νοσηλεία στην Π/Θ κλινική

  Ο ασθενής, στο 2ο 24ωρο νοσηλείας, αιτιάται άλγος θωρακικό βραχείας διάρκειας (<10 λεπτά) χωρίς ΗΚΓφικές μεταβολές που υφίεται όμως με νιτρώδη SBL Ο ασθενής τίθεται σε monitor και ζητείται νέος εργαστηριακός έλεγχος      Hct=37,5%, WBC=10.130 K/μl ,PMN=68%, PLTs=288000 K/μl TKE=52 Glu=122mg/dl, Urea=20mg/dl, Creat=0.9mg/dl, Na=142mg/dl, K=4.2mg/dl, SGOT=40U/L, SGPT=35U/L CPK=350U/L CK-MB=51U/L, LDH=339U/L, Trop=0,34ng/ml, ntPro-BNP=669,5pg/mL

Νοσηλεία στην Π/Θ κλινική

 Κατά την δεύτερη μέρα νοσηλείας νέα αύξηση των τιμών της τροπονίνης και των μυοκαρδιακών ενζύμων

2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 324 115 14 1η ημερα 319 171 21 2η ημερα 43 2η ημέρα 51 4η ημέρα 475 350 455 173 18 5η ημέρα CPK CPK MB LDH SCOT ntPro BNP 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,01 0,13 0,34 1,06 1,07 0,66 1η η με ρα 2η η με ρα 2η η μέ ρα 3η η μέ ρα 4η η μέ ρα 5η η μέ ρα 6η η μέ ρα

ΗΚΓ

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

 Μετά το τρίτο επεισόδιο θωρακικού άλγους στην τρίτη ημέρα νοσηλείας ο ασθενής μεταφέρεται στην καρδιολογική κλινική με τη διάγνωση πιθανής οξείας μυοκαρδίτιδας, με την ίδια αντιμικροβιακή αγωγή και προσθήκη καπτοπρίλης 12,5mg bid και καρβεδιλόλης 3,125mg bid  Κατά το πρώτο 24ωρο νοσηλείας του παρουσιάζει θωρακικό άλγος βραχείας διάρκειας χωρίς ΗΚΓφικές μεταβολές και μεταφέρεται στην ΜΕΜΦ για monitoring

ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Ι

bastasaprmmod2.wmv

ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΙΙ

           LVEDD= 47mm, LVESD=28mm, IVSs=9mm, PWs=8mm, Ao=32mm RV=34mm, LA=42mm, EF=45-50%, Μικρή περικαρδιακή συλλογή E=0.65, A=0.59,Ε/Α :1,1 DT=279ms, S=0.08, E’=0.13, A’=0,12 (e/a lat :1,08 Ε/Ε΄=6,15) S’=0.09, E’=0.07, A’=0.009 (VS) S’=0,12 (RV) TAPSE= 12mm, IVC= ε.φ.ο. με καλή αναπνευστική διακύμανση

ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΙΙΙ

ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΙV

ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Real time myocardial contrast echo time intensity curves

    Α: μέγιστη συγκέντρωση του παράγοντα ηχοαντίθεσης Β: ταχύτητα εισόδου του παράγοντα στα τριχοειδή Κ: ρυθμός πρόσληψης του παράγοντα MSE: σταθερά

ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ V

 Εφεδρεία ροής στον πρόσθιο κατιόντα μετά χορήγηση αδενοσίνης >2,5

2D longitudinal Strain I- 4CH

2D radial Strain

RV strain

 Με τα παραπάνω ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα πιθανότερη διάγνωση είναι:  Οξύ στεφανιαίο επεισόδιο  Οξεία λοιμώδης μυοκαρδίτιδα  Μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo  Οξεία μυοκαρδίτιδα ως αντίδραση υπερευαισθησίας στην αμπικιλλίνη

Eur Heart J 2013;34:2636-2648

  Πιθανή διάγνωση: οξεία μυοκαρδίτιδα Φαρμακευτική αγωγή :  Αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη 3grx3   καπτοπρίλη 12,5mg x2 καρβεδιλόλη 3,125mg x2

Σε ποια από τις παρακάτω διαγνωστικές εξετάσεις θα προχωρούσατε στη συνέχεια : α. Στεφανιογραφία για τον αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου β. Μαγνητική τομογραφία καρδιάς γ. Βιοψία μυοκαρδίου από τη δεξιά κοιλία δ. Βιοψία μυοκαρδίου από την αριστερή και δεξιά κοιλία ε. α, β, και δ

Η θέση της ΕΜΒ στη διάγνωση της μυοκαρδίτιδας

Eur Heart J 2013;34:2636-2648

ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ + ΒΙΟΨΙΑ Ι

ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ + ΒΙΟΨΙΑ ΙΙ

  Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς στην οξεία μυοκαρδίτιδα εμφανίζει τα εξής χαρακτηριστικά: α. Την απεικόνιση του μυοκαρδιακού οιδήματος με ακολουθίες Τ2 β. Την απεικόνιση των περιοχών του μυοκαρδίου που εμφανίζουν ίνωση 10-15 λεπτά μετά από χορήγηση γαδολινίου  γ. Δεν έχει μεγάλη διαγνωστική αξία εξαιτίας της περιορισμένης χωρικής της διακριτικής ικανότητας συγκριτικά με αυτή της βιοψίας  δ.το α και β

Cardiac Magnetic Resonance CMR I T1 Long axis CINE images

CMR II T1 short axis cine images

CMR T2 short axis myocardial edema CMR T1 short axis –LGE fibrosis

CMR T1 long axis –LGE fibrosis

ΕΞΟΔΟΣ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΜΦ

      ΕΠΙΚΡΙΣΗ: Πρόκειται για ασθενή 28 ετών με οξεία μυοπερικαρδίτιδα στα πλαίσια επιπλακείσας λοίμωξης αναπνευστικού. Ο ασθενής επί 48 ώρες είναι ασυμπτωματικός, δεν παρουσίασε αρρυθμίες, με πτώση των τιμών της τροπονίνης και των μυοκαρδιακών ενζύμων ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ : Καρβεδιλόλη 3,125mg bid Καπτοπρίλη 12,5mg bid Τηλεμετρία

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΚΑΙ ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ I

Adenovirus

IgG(+), ΙgM(-)

Ab Respiratory Sync IgG(+), IgM (-) -HSV-1, HSV-2

IgG(+), ΙgM(-)

-HIV 1,2 (-) -Coxsackie (B1, B2, B3, B4, B5)

IgG(+), ΙgM(-)

-Echo

IgG(+), ΙgM(-)

-CMV

IgG(+), ΙgM(-)

-Hπατίτιδα Β, C (-) -Enterovirus (-)

IgG(+), ΙgM(-)

-Epstein-Barr (-)

IgG(+), ΙgM(-)

-Γρίπης Α και Β και Παραγρίππης

Parvovirus-B19 IgG(+), ΙgM(-) IgG(+), ΙgM(-) Ab Βρουκέλλας (-) Ab Coxiella Β΄ φάσης (-) Ab Legionella (-) PRP (-), Rose Bengal (-) Ab Toxoplasma IgG (+), IgM (-) Ab Rubella IgG (+), IgM (-)

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΚΑΙ ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ II

         T3, T4, TSH, FT3, FT4, anti-TPO, anti-TG: ΕΦΟ Ca-δείκτες αρνητικοί, PSA-fPSA  (-) Mantoux: (-) Κ/α αίματος, ούρων αρνητικές, κ/α επιχρίσματος: χλωρίδα αναπνευστικού ANA: (-) RF<9,8 AntiDNAase: (-) Ab κατά λείων μυϊκών ινών και αντιμιτοχονδριακά Ab:(-) C3: 1.91, C4:O.34

ΒΙΟΨΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

 ΒΙΟΨΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ: Διήθηση από μονοπύρηνα κύτταρα, διάμεση ίνωση, οίδημα μυοκαρδιακών κυττάρων εικόνα συμβατή με οξεία μυοκαρδίτιδα, ιογενούς αιτιολογίας (Parvo-19, influenza, EBV, CMV)

PCR ΙΣΤΟΤΕΜΑΧΙΩΝ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

 CMV: negative  Parvo-B19: negative  EBV: negative  Adenovirus: negative  Enterovirus: negative  HSV 1,2: negative

Ποιο από τα παρακάτω αποτελεί την πιθανότερη αιτία για την αρνητική PCR εξέταση των δειγμάτων μυοκαρδιακής βιοψίας από τη δεξιά κοιλία? α. Η λήψη δειγμάτων από τη δεξιά κοιλία εμφανίζει χαμηλή ευαισθησία για τη διάγνωση της μυοκαρδίτιδας β. Ο ασθενής πάσχει από διατατική μυοκαρδιοπάθεια γ. Ο ασθενής πάσχει από χρόνια αυτοάνοση μυοκαρδίτιδα δ.Ο ασθενής πάσχει από καρδιακή σαρκοείδωση

Διαγνωστική αξία ΕΜΒ

4221 ασθενείς με κλινική υποψία Μυοκαρδίτιδας/Μη ισχαιμικής Καρδιομυοπάθειας 1153 ΕΜΒ ΑΚ 672 ΕΜΒ ΔΚ 2396 ΕΜΒ ΑΚ+ΔΚ

Διαγνωστική αξία ΕΜΒ

   ΕΜΒ ΔΚ, ΑΚ ή και των δύο κοιλιών Η ΕΜΒ όπως γίνεται συνήθως (διαφλέβια) λαμβάνει ιστό μόνο από τη ΔΚ ακόμα και για παθήσεις που αφορούν στην ΑΚ. Έτσι λοιπόν:  Ευαισθησία της ΕΜΒ στη διάγνωση μυοκαρίδιδας όταν λαμβάνεται ιστός μόνο από τη δεξιά κοιλία είναι χαμηλή Η λήψη ιστού από την ΔΚ σε συνδυασμό με δείγματα από την ΑΚ αυξάνει τη διαγνωστική ευαισθησία σε 73,4% Η κατευθυνόμενη λήψη ιστού σύμφωνα με τις εικόνες LGE από την MRI δεν αύξησε την ευαισθησία της ΕΜΒ Circulation 2010;122:900-909

ΕΞΟΔΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

         Τηλεμετρία χωρίς αρρυθμιολογικά συμβάματα Επανέλεγχος τίτλου αντισωμάτων σε 4 εβδομάδες Ηχωκαρδιογραφικός έλεγχος σε 1 και 3 μήνες Holter ρυθμού σε 1 μήνα Επανέλεγχος με CMR σε 1 μήνα Αποφυγή σωματικής κόπωσης για 2 μήνες Φαρμακευτική αγωγή εξόδου: 1) Καπτοπρίλη 12,5mg bid 2) Καρβεδιλόλη 12,5mg bid

ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ

    Σε δύο διαδοχικά Holter ρυθμού 4ώρου μετά ένα και τρεις μήνες αραιές έκτακτες υπερκοιλιακές συστολές, HR από 55/λεπτό εώς 115/λεπτό Δεν παρατηρείται μεταβολή του τίτλου των αντισωμάτων στις 4 εβδομάδες από τον πρώτο έλεγχο τουλάχιστον > 4φορές.

CMR gadolinium enhanced: χωρίς τμηματικές υποκινησίες, ΚΕ=65%, χωρίς μεταβολές ως προς το ΤΔΟΑΚ(143κ.εκ 141κ.εκ) και με ανάλογη εικόνα στη ΔΕ κοιλία.

Ασυμπτωματικός και απύρετος με περιορισμένη άσκηση

ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Ι

ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΙΙ

ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΙΙΙ

ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ IV

ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ VI

ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ VII

ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ VIII

ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ IX

ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ X

ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ XI

ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ



Εκδηλώνεται με φάσμα συμπτωμάτων κλινικών σημείων ευρύ και

P Liu et al. JACC 2005 ; 45

Λοιμώδης μυοκαρδίτιδα –αίτια

Eur Heart J 2013;34:2636-2648

Παθοφυσιολογία μυοκαρδίτιδας

JACC 2012;59:779-92

Ηχωκαρδιογραφία στην οξεία μυοκαρδίτιδα

 Μη ειδικά ευρήματα: τμηματικές διαταραχές κινητικότητας υποκινησία, ακινησία, δυσκινησία  Φυσιολογικές διαστάσεις ή ήπια διάταση της αριστερής κοιλίας  Ανίχνευση θρόμβου, περικαρδιακής συλλογής   Αύξηση του πάχους του ΜΚΔ και του οπισθίου τοιχώματος στην οξεία φάση εξαιτίας του μυοκαρδιακού οιδήματος Μπορεί να μιμείται εικόνα υπερτροφικής διατατικής ή περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας Am Heart J 1999;138:303– 8 Jpn Circ J 2001;65:863– 6

Ηχωκαρδιογραφία στην οξεία μυοκαρδίτιδα

 Ηχωκαρδιογραφικά κριτήρια διάκρισης κεραυνοβόλου μυοκαρδίτιδας από την οξεία μυοκαρδίτιδα ΤΔΔΑΚ: 5,3± 0,9cm στην κεραυνοβόλο έναντι της οξείας   ΜΚΔ :1,2± 0,2cm στην κεραυνοβόλο έναντι φυσιολογικού πάχους στην οξεία μυοκαρδίτιδα Κλασματική βράχυνση στους 6 μήνες:  30 ±8% στην κεραυνοβόλο έναντι 19 ±7 % στην οξεία μυοκαρδίτιδα ( p<0,01) J Am Coll Cardiol 2000;36:227–32

J Am Coll Cardiol 2000;36:227–32

Nεότερες ηχωκαρδιογραφικές μέθοδοι στην οξεία μυοκαρδίτιδα

Επιμήκης παραμόρφωση-2 D speckle tracking longitudinal strain Eur J Echocardiogr 2010 ;11(3):E5

Ακτινική παραμόρφωση-κυκλοτερής παραμόρφωση 2D speckle tracking Radial strain -Circumferential strain

Eur J Echocardiogr 2010 ;11(3):E5

Real time myocardial contrast echo time intensity curves

Οι νεότερες ηχωκαρδιογραφικές τεχνικές 2D strain imaging και RTMCE μπορούν να απεικονίσουν περιοχές συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και διαταραχής στη μικροκυκλοφορία αντίστοιχα, οι οποίες δεν μπορούν να είναι εμφανείς στις 2D εικόνες

Μαγνητική τομογραφία καρδιάς στην οξεία μυοκαρδίτιδα Ακολουθίες και Τεχνική Παθοφυσιολογική διαταραχή CMR

Rest Cine Imaging SSFP cine short axis views ( Πάχος τομής: 6mm Gap: 0-4mm 1-2mm in plane resolution Temporal resolution <45msec Συστολική λειτουργικότητα Υπολογισμός όγκων LV RV, όγκος παλμού, ΚΕ Τμηματικές διαταραχές κινητικότητας, συστολική πάχυνση Rest Cine Imaging SSFP cine long and short axis views Περικαρδιακή συλλογή 30-57% των μυοκαρδίτιδων Υψηλής έντασης σήμα

Μαγνητική τομογραφία καρδιάς στην οξεία μυοκαρδίτιδα Ακολουθίες και τεχνική Παθοφυσιολογική διαταραχή CMR

Μυοκαρδιακό οίδημα Περιοχές με υψηλή ένταση σήματος T2 triple inversion recovery turbo spin echo sequences with inversion pulses for fat and blood suppresion Contrast-enhanced fast spin echo T1-weighted MR Πρώιμη ενίσχυση (2min) μετά από χορήγηση γαδολινίου Περιοχική υπεραιμία και διαταραχή της μικροκυκλοφορίας Περιοχές με υψηλή ένταση σήματος Όψιμη ενίσχυση μετά από χορήγηση γαδολινίου (10-15 min Τ1 weighted IR-GRE) Μυοκαρδιακή νέκρωση και ίνωση Περιοχές με υψηλή ένταση σήματος Υποεπικαρδιακά διηθήματα Διάχυτα διηθήματα Πιο συχνά κατωτεροπλάγιο Προσθιοπλάγιο τοίχωμα LV

Μαγνητική τομογραφία καρδιάς στην οξεία μυοκαρδίτιδα

J Am Coll Cardiol. 2009; 53(17): 1475–1487

Θεραπεία μυοκαρδίτιδας

   Φαρμακευτική θεραπεία δυσλειτουργίας αριστερής κοιλίας σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες ESC 2012 Ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια χρήζουν θεραπείας με συσκευή υποστήριξης της αριστερής κοιλίας ως γέφυρα για ανάρρωση ή μεταμόσχευση Μεταμόσχευση έχει θέση σε ασθενείς οι οποίοι παραμένουν σε αιμοδυναμικά ασταθή κατάσταση παρά τη μηχανική και φαρμακευτική υποστήριξη

Θεραπεία μυοκαρδίτιδας

 Αποφυγή φυσικής δραστηριότητας για 6 μήνες  Ανοσοκατασταλτική θεραπεία μόνο εφόσον έχει αποκλειστεί η παρουσία ιικού γονιδιώματος σε μυοκαρδιακή βιοψία  Κορτικοστεροειδή στην καρδιακή σαρκοείδωση  Παρακολούθηση και τροποποίηση θεραπείας με ανοσοκατασταλτικά με βιοψία μυοκαρδίου

Πρόγνωση μυοκαρδίτιδας

J Am Coll Cardiol. 2009; 53(17): 1475– 1487

Ευχαριστώ