Transcript Mάθημα 13 - Ανδρική υπογονιμότητα
Slide 1
ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ
Slide 2
Υπογονιμότητα
• Η αδυναμία σύλληψης μετά από ένα
ολόκληρο χρόνο ελεύθερων σεξουαλικών
επαφών, ενός ζευγαριού.
• Αφορά στο 15% των νέων ζευγαριών
• Αιτιολογικά αποδίδεται 40% στον άνδρα,
40% στη γυναίκα και 20% και στους δύο
Slide 3
Αιτιολογία της υπογονιμότητας
• Προορχικά αίτια
• Ορχικά αίτια
• Μεταορχικά αίτια
Slide 4
Προορχικά αίτια
• Παθήσεις του υποθαλάμου:
– Σύνδρομο Kallman (Ανοσμία και
ανεπάρκεια GnRH)
– Σύνδρομο του γόνιμου ευνούχου
(Ανεπάρκεια LH)
– Ανεπάρκεια FSH
– Συγγενή υπογοναδοτροπικά σύνδρομα
(Prader-Willi, Bardet-Biedl)
Slide 5
Προορχικά αίτια
• Παθήσεις της υπόφυσης:
– Ανεπάρκεια FSH και LH (όγκοι,
έμφρακτα, (δρεπανοκυτταρική αναιμία,
β-θαλασσαναιμία), χειρουργικές
επεμβάσεις, ακτινοβολία)
– Υπερπρολακτιναιμία
Slide 6
Προορχικά αίτια
• Αύξηση των οιστρογόνων (κίρρωση
ήπατος, όγκοι επινεφριδίων)
• Αύξηση των ανδρογόνων
(ανδρογεννετικό σύνδρομο ή χρήση
αναβολικών φαρμάκων)
• Αύξηση των γλυκοκορτικοστεροειδών
• Υπέρ- και υπό- θυρεοειδισμός
• Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης
Slide 7
Ορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Χρωματοσωμικές ανωμαλίες
(σύνδρομο Klinefelter (XXY), XX Male,
XYY, Noonan)
• Σύνδρομο της αμφοτερόπλευρης
ανορχίας
• Σύνδρομο «Sertoli only cell»
• Μυοτονική δυστροφία
• Χρωματοσωμικές μικροελείψεις
Slide 8
Ορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Γοναδοτοξίνες
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ακτινοβολία
Χημειοθεραπευτικά φάρμακα
Αλκοόλ, μαριχουάνα, ηρωίνη, μεθαδόνη
Κετοκοναζόλη
Σπιρονολακτόνη
Σιμετιδίνη
Ανταγωνιστές ασβεστίου
α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές
Λίθιο, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
Slide 9
Ορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Συστηματικές παθήσεις
– Νεφρική ανεπάρκεια
– Κίρρωση του ήπατος
– Δρεπανοκυτταρική αναιμία
• Λειτουργική ανδρογονική ανεπάρκεια
– Ανεπάρκεια 5α-αναγωγάσης
– Ανεπάρκεια ανδρογονικών υποδοχέων
Slide 10
Ορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Κακώσεις των όρχεων
– Ορχίτιδα
– Συστροφή
– Τραύμα
• Κρυψορχία
• Κιρσοκήλη
• Ιδιοπαθής υπογονιμότητα (25%-50%)
Slide 11
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Συγγενείς αποφράξεις της εκφορητικής
οδού του σπέρματος
– Κυστική ίνωση
– Σύνδρομο Young
– Ιδιοπαθής απόφραξη της επιδιδυμίδας
– Νόσος πολυκυστικών νεφρών των ενηλίκων
– Ατρησία των εκσπερματιστικών πόρων
– Απόφραξη των εκσπερματιστικών πόρων
(κύστεις πόρου του Muller ή του Wolf)
Slide 12
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Επίκτητες αποφράξεις της εκφορητικής
οδού του σπέρματος
– Απολίνωση των σπερματικών πόρων
– Επεμβάσεις βουβωνοκήλης
– Βακτηριακές λοιμώξεις (επιδιδυμίτιδα)
Slide 13
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Λειτουργικές αποφράξεις της
εκφορητικής οδού του σπέρματος
– Αδυναμία μεταφοράς του σπέρματος στην
οπίσθια ουρήθρα (σκλήρυνση κατά πλάκας,
διαβήτης, οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός
καθαρισμός)
– Παλίνδρομη εκσπερμάτιση (επεμβάσεις,
φάρμακα)
Slide 14
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Διαταραχές της κινητικότητας και της
λειτουργικότητας του σπέρματος
– Συγγενείς ανωμαλίες της ουράς των
σπερματοζωαρίων (σύνδρομο Kartagener)
– Διαταραχές ωρίμανσης των
σπερματοζωαρίων
– Αντισπερμικά αντισώματα
– Λοιμώξεις
Slide 15
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Σεξουαλική δυσλειτουργία
– Ελαττωμένη Libido
– Διαταραχές Στύσης
– Διαταραχές εκσπερμάτισης
• Συγγενείς ανωμαλίες έξω στομίου ουρήθρας
• Σωστός χρόνος και συχνότητα σεξουαλικών
επαφών
Slide 16
ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ
ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΑΝΔΡΑ
• Ιστορικό
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Σεξουαλική ωρίμανση
Σεξουαλική δραστηριότητα
Παθήσεις γεννητικού συστήματος
Φάρμακα
Χειρουργικές επεμβάσεις
Χρόνιες συστηματικές παθήσεις
Έκθεση λόγω επαγγέλματος
Οικογενειακό ιστορικό
Ιστορικό συζύγου
Slide 17
ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ
ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΑΝΔΡΑ
• Κλινική εξέταση
– Ανάπτυξη έξω γεννητικών οργάνων
– Κατανομή δευτερογενούς τρίχωσης
– Σωματική διάπλαση
– Γυναικομαστία
Slide 18
Εξέταση έξω γεννητικών οργάνων
• Φίμωση - ουρηθρίτιδα - βαλανοποσθίτιδα
• Έκτοπη εκβολή έξω στομίου ουρήθρας
• Μέγεθος, θέση και σύσταση όρχεων
(ορχιδόμετρο Prader)
• Ψηλάφηση επιδιδυμίδας - σπερματικού
πόρου
• Ψηλάφηση φλεβικού συστήματος (ύπαρξη
κιρσοκήλης) - δοκιμασία Valsalva
• Δακτυλική εξέταση (DRE)
Slide 19
Φυσιολογικό Σπερμοδιάγραμμα
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Όγκος σπέρματος
pH
Αριθμός
Ολικός αριθμός
Κινητικότητα
Προωθ. ικανότητα
Μορφολογία
Μορφ. κατά Kruger
Λευκά αιμοσφαίρια
1,5 - 5 κ.εκ.
7,2 - 7,8
> 20 εκ./κ.εκ.
> 50 εκ.
> 50% μετά 1h
>2
> 50% φυσιολογική
> 14%
< 1 εκ./κ.εκ.
Slide 20
Ορμονικός έλεγχος
• Ωοθηλακιοτρόπος (FSH) ορού
• Ωχρινοτρόπος (LH) ορού
• Τεστοστερόνη (Τ) ορού
Slide 21
Εκτίμηση βασικού ελέγχου
ανδρικής υπογονιμότητας
Slide 22
Απουσία σπέρματος
• Παλίνδρομη εκσπερμάτιση
•
•
•
•
Νευρολογικές ανωμαλίες (ΣΔ)
Φάρμακα
Χειρουργική του αυχένα της κύστης
Χειρουργική οπισθοπεριτοναϊκού χώρου
• Έλλειψη εκσπερμάτισης
• Έλλειψη ανδρογόνων
• Απόφραξη εκφορητικής οδού του σπέρματος
• Ψυχολογικές διαταραχές - ανοργασμία
Slide 23
Ελαττωμένος όγκος σπέρματος
•
•
•
•
Ατελής συλλογή του δείγματος
Μικρή περίοδος αποχής
Ατελής παλίνδρομη εκσπερμάτιση
Αγενεσία ή απόφραξη σπερματοδόχων
κύστεων
• Πλήρης ή ατελής απόφραξη
εκσπερματιστικών πόρων
Slide 24
Αζωοσπερμία
• Απόφραξη της εκφορητικής οδού του
σπέρματος
• Πρωτοπαθής Ορχική Βλάβη (ΠΟΒ)
• Χρωμοσωμικές ανωμαλίες
• Κιρσοκήλη
• Ενδοκρινοπάθειες
• Γοναδοτοξίνες
• Ιδιοπαθής
Slide 25
Ολιγοσπερμία
• Συνήθως συνυπάρχει με άλλες διαταραχές
του σπερμοδιαγράμματος
• Μόνο ολιγοσπερμία ανευρίσκεται στο 2%
των ασθενών
• Σε σοβαρή ολιγοσπερμία (<5-10 εκ./κ.εκ.)
συνιστάται ορμονικός έλεγχος
• Ασθενείς με φυσιολογικό ορμονικό έλεγχο
και μεμονωμένη ολιγοσπερμία είναι
υποψήφιοι για εμπειρική θεραπευτική
αντιμετώπιση και εφαρμογή τεχνικών
υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Slide 26
Ασθενοσπερμία
• Παρατεταμένη περίοδος αποχής
• Λοιμώξεις ουρογεννητικού συστήματος
• Μερική απόφραξη εκφορητικής οδού
σπέρματος
• Κιρσοκήλη
• Ορμονικές διαταραχές
• Κατασκευαστικές ατέλειες
σπερματοζωαρίων
• Ιδιοπαθής
Slide 27
Τερατοσπερμία
• Κιρσοκήλη
• Παροδικά αίτια που επηρεάζουν τη
σπερματογένεση
• Πυρετική κίνηση
• Εξωγενής άνοδος της θερμοκρασίας
• Τοξίνες του περιβάλλοντος
Slide 28
Ολιγο-Ασθενο-Τερατοσπερμία
• Κιρσοκήλη
• Μερική απόφραξη εκσπερματιστικών
πόρων
• Παροδικά αίτια που επηρεάζουν τη
σπερματογένεση
Slide 29
Φυσιολογικές παράμετροι
σπερμοδιαγράμματος
• Πιθανώς ύπαρξη παράγοντα
υπογονιμότητας στη γυναίκα
• Αντισπερμικά αντισώματα
• Εσφαλμένες συνήθειες συνουσίας
Slide 30
Συμπληρωματικά στοιχεία
ελέγχου ανδρικής
υπογονιμότητας
•
•
•
•
•
Έλεγχος για αντισπερμικά αντισώματα
Προλακτίνη (PRL) ορού
Έλεγχος τουρκικού εφιππίου
Καλλιέργεια σπέρματος
Μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια
υγρού επικουρικών γεννητικών αδένων
• Βιοχημικός έλεγχος σπέρματος
Slide 31
Συμπληρωματικά στοιχεία
ελέγχου ανδρικής
υπογονιμότητας
•
•
•
•
•
ECHO οσχέου
TRUS
Χρωματίνη φύλου - Καρυότυπος
Βιοψία όρχεων
Έλεγχος βατότητας εκφορητικής οδού
του σπέρματος
Slide 32
Βιοψία όρχεων
Slide 33
Βιοψία όρχεων
• Ενδείκνυται σε αζωοσπερμία με
φυσιολογικό ορχικό όγκο και φυσιολογικές
τιμές FSH
• Σε συμμετρικούς όρχεις συνιστάται
αμφοτερόπλευρη βιοψία
• Σε ασύμμετρους όρχεις συνιστάται βιοψία
αυτού που πλησιάζει περισσότερο στο
φυσιολογικό μέγεθος
Slide 34
Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας
• Φαρμακευτική
• Χειρουργική
• Γενικά μέτρα
– Αποφυγή καπνίσματος, αλκοόλ, ναρκωτικών
ουσιών
– Αποφυγή στενών εσωρούχων, παντελονιών
– Προγραμματισμός σεξουαλικών επαφών
γύρω από την περίοδο ωορρηξίας της
γυναίκας
Slide 35
Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας
• Σε φλεγμονές χορηγείται η κατάλληλη
αντιβίωση για κατάλληλο χρονικό διάστημα
• Σε αντισπερμικά αντισώματα χορηγούνται
κορτιζονούχα σκευάσματα
• Σε ορμονικές διαταραχές γίνεται θεραπεία
υποκατάστασης
• Σε παλίνδρομη εκσπερμάτιση συμπαθητικομιμητικά φάρμακα, αλκαλοποίηση των
ούρων
Slide 36
Κιρσοκήλη
• Κιρσοκήλη ορίζεται η κιρσοειδής διάταση
των φλεβών του σπερματικού τόνου και
κυρίως της έσω σπερματικής φλέβας
Slide 37
Συχνότητα εμφάνισης της
Κιρσοκήλης
• 15-22% του γενικού πληθυσμού
• 40% των πρωτοπαθώς υπογόνιμων
ανδρών
• 75-81% των δευτεροπαθώς υπογόνιμων
ανδρών
• Αριστερή κιρσοκήλη ως 90%
• Αμφοτερόπλευρη ως 40%
• Μόνον δεξιά σπάνια
Slide 38
Επίδραση της κιρσοκήλης στο
σπέρμα
• Μειωμένη κινητικότητα στο 90% των
περιπτώσεων
• Ελάττωση του αριθμού (<20εκ./ml) 65%
• Μορφολογικές ανωμαλίες (stress pattern)
– Αύξηση άμορφων και άωρων μορφών
– Παρουσία επιμήκων κεφαλών (tapering) 15%
των σπερμοκυττάρων
Slide 39
Κλινικές μορφές
• Υποκλινική μορφή: Διάγνωση μόνο
υπερηχοτομογραφικά
• Ι Βαθμού: Μικρού βαθμού κιρσοκήλη.
Μπορεί να ανακαλυφθεί ψηλαφητικά, μόνο
με τον χειρισμό Valsalva
• II Βαθμού: Μετρίου βαθμού κιρσοκήλη.
Ψηλαφητή σε όρθια στάση
• ΙΙΙ Βαθμού: Μεγάλη κιρσοκήλη ορατή σε
όρθια στάση
Slide 40
Ένδειξη αντιμετώπισης
• Κλινικά διαπιστωμένη κιρσοκήλη σε
συνδυασμό με μη φυσιολογικό
σπερμοδιάγραμμα, σε υπογόνιμο
ζευγάρι, μετά από έλεγχο της
σεξουαλικής συντρόφου
Slide 41
Κιρσοκήλη στην παιδική ηλικία
Ενδείξεις αντιμετώπισης
• Παρουσία κλινικής κιρσοκήλης 3ου βαθμού
πρέπει να χειρουργείται
• Κιρσοκήλη 1ου βαθμού και 2ου βαθμού πρέπει
να παρακολουθείται υπερηχοτομογραφικά σε
ετήσια βάση
• Διαφορά μεγέθους του σύστοιχου όρχη (όγκος
όρχη μικρότερος του 80% του φυσιολογικού)
είναι ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης
• Η συμπτωματική κιρσοκήλη είναι ένδειξη
χειρουργικής αποκατάστασης
Slide 42
Κιρσοκήλη σε εφήβους και νέους
• Ασθενείς με κιρσοκήλη και φυσιολογικό
σπερμοδιάγραμμα παρακολουθούνται
• Αν παρατηρηθούν μη φυσιολογικές τιμές
των παραμέτρων του σπέρματος σε
διαδοχικά σπερμοδιαγράμματα, υπάρχει
ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση
Slide 43
Θεραπευτική αντιμετώπιση
• Χειρουργική
• Διαδερμικός εμβολισμός
• Λαπαροσκοπική
Slide 44
Χειρουργική αντιμετώπιση
• Οπισθοπεριτοναϊκή (Bernardi &
Palomo)
• Βουβωνική ( Ivanissevich) και
υποβουβωνική προσπέλαση
• Μικροχειρουργική τεχνική
• Οσχεϊκή προσπέλαση
Slide 45
Αποτελέσματα
• Στο 1ο τρίμηνο βελτίωση των
παραμέτρων του
σπερμοδιαγράμματος στο 15%
• Στο εξάμηνο βελτίωση των
παραμέτρων του
σπερμοδιαγράμματος στο 35%
• Στο ενιάμηνο βελτίωση των
παραμέτρων του
σπερμοδιαγράμματος στο 65 - 70%
Slide 46
Επιπλοκές
•
•
•
•
Δημιουργία υδροκήλης στο 7%
Κάκωση της σπερματικής αρτηρίας
Κάκωση του σπερματικού πόρου
Παραμονή διατεταμένων φλεβικών
κλάδων χωρίς παλινδρόμηση
• Υποτροπή της κιρσοκήλης
Slide 47
Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας
• Σε απόφραξη των σπερματικών
πόρων ή των επιδιδυμίδων –
προσπάθεια αναστόμωσης
• Σε απόφραξη των εκσπερματιστικών
πόρων – διουρηθρική εκτομή στου
σπερματικού λοφιδίου
Slide 48
Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας
• Σε ιδιοπαθή υπογονιμότητα
– Κιτρική κλομιφαίνη
– Ταμοξιφαίνη
– Καλλικρεΐνες
• Σε αποτυχία όλων των παραπάνω
προσπαθειών καταφεύγουμε στην
υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Slide 49
Τέλος
ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ
Slide 2
Υπογονιμότητα
• Η αδυναμία σύλληψης μετά από ένα
ολόκληρο χρόνο ελεύθερων σεξουαλικών
επαφών, ενός ζευγαριού.
• Αφορά στο 15% των νέων ζευγαριών
• Αιτιολογικά αποδίδεται 40% στον άνδρα,
40% στη γυναίκα και 20% και στους δύο
Slide 3
Αιτιολογία της υπογονιμότητας
• Προορχικά αίτια
• Ορχικά αίτια
• Μεταορχικά αίτια
Slide 4
Προορχικά αίτια
• Παθήσεις του υποθαλάμου:
– Σύνδρομο Kallman (Ανοσμία και
ανεπάρκεια GnRH)
– Σύνδρομο του γόνιμου ευνούχου
(Ανεπάρκεια LH)
– Ανεπάρκεια FSH
– Συγγενή υπογοναδοτροπικά σύνδρομα
(Prader-Willi, Bardet-Biedl)
Slide 5
Προορχικά αίτια
• Παθήσεις της υπόφυσης:
– Ανεπάρκεια FSH και LH (όγκοι,
έμφρακτα, (δρεπανοκυτταρική αναιμία,
β-θαλασσαναιμία), χειρουργικές
επεμβάσεις, ακτινοβολία)
– Υπερπρολακτιναιμία
Slide 6
Προορχικά αίτια
• Αύξηση των οιστρογόνων (κίρρωση
ήπατος, όγκοι επινεφριδίων)
• Αύξηση των ανδρογόνων
(ανδρογεννετικό σύνδρομο ή χρήση
αναβολικών φαρμάκων)
• Αύξηση των γλυκοκορτικοστεροειδών
• Υπέρ- και υπό- θυρεοειδισμός
• Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης
Slide 7
Ορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Χρωματοσωμικές ανωμαλίες
(σύνδρομο Klinefelter (XXY), XX Male,
XYY, Noonan)
• Σύνδρομο της αμφοτερόπλευρης
ανορχίας
• Σύνδρομο «Sertoli only cell»
• Μυοτονική δυστροφία
• Χρωματοσωμικές μικροελείψεις
Slide 8
Ορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Γοναδοτοξίνες
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ακτινοβολία
Χημειοθεραπευτικά φάρμακα
Αλκοόλ, μαριχουάνα, ηρωίνη, μεθαδόνη
Κετοκοναζόλη
Σπιρονολακτόνη
Σιμετιδίνη
Ανταγωνιστές ασβεστίου
α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές
Λίθιο, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
Slide 9
Ορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Συστηματικές παθήσεις
– Νεφρική ανεπάρκεια
– Κίρρωση του ήπατος
– Δρεπανοκυτταρική αναιμία
• Λειτουργική ανδρογονική ανεπάρκεια
– Ανεπάρκεια 5α-αναγωγάσης
– Ανεπάρκεια ανδρογονικών υποδοχέων
Slide 10
Ορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Κακώσεις των όρχεων
– Ορχίτιδα
– Συστροφή
– Τραύμα
• Κρυψορχία
• Κιρσοκήλη
• Ιδιοπαθής υπογονιμότητα (25%-50%)
Slide 11
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Συγγενείς αποφράξεις της εκφορητικής
οδού του σπέρματος
– Κυστική ίνωση
– Σύνδρομο Young
– Ιδιοπαθής απόφραξη της επιδιδυμίδας
– Νόσος πολυκυστικών νεφρών των ενηλίκων
– Ατρησία των εκσπερματιστικών πόρων
– Απόφραξη των εκσπερματιστικών πόρων
(κύστεις πόρου του Muller ή του Wolf)
Slide 12
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Επίκτητες αποφράξεις της εκφορητικής
οδού του σπέρματος
– Απολίνωση των σπερματικών πόρων
– Επεμβάσεις βουβωνοκήλης
– Βακτηριακές λοιμώξεις (επιδιδυμίτιδα)
Slide 13
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Λειτουργικές αποφράξεις της
εκφορητικής οδού του σπέρματος
– Αδυναμία μεταφοράς του σπέρματος στην
οπίσθια ουρήθρα (σκλήρυνση κατά πλάκας,
διαβήτης, οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός
καθαρισμός)
– Παλίνδρομη εκσπερμάτιση (επεμβάσεις,
φάρμακα)
Slide 14
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Διαταραχές της κινητικότητας και της
λειτουργικότητας του σπέρματος
– Συγγενείς ανωμαλίες της ουράς των
σπερματοζωαρίων (σύνδρομο Kartagener)
– Διαταραχές ωρίμανσης των
σπερματοζωαρίων
– Αντισπερμικά αντισώματα
– Λοιμώξεις
Slide 15
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας
• Σεξουαλική δυσλειτουργία
– Ελαττωμένη Libido
– Διαταραχές Στύσης
– Διαταραχές εκσπερμάτισης
• Συγγενείς ανωμαλίες έξω στομίου ουρήθρας
• Σωστός χρόνος και συχνότητα σεξουαλικών
επαφών
Slide 16
ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ
ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΑΝΔΡΑ
• Ιστορικό
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Σεξουαλική ωρίμανση
Σεξουαλική δραστηριότητα
Παθήσεις γεννητικού συστήματος
Φάρμακα
Χειρουργικές επεμβάσεις
Χρόνιες συστηματικές παθήσεις
Έκθεση λόγω επαγγέλματος
Οικογενειακό ιστορικό
Ιστορικό συζύγου
Slide 17
ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ
ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΑΝΔΡΑ
• Κλινική εξέταση
– Ανάπτυξη έξω γεννητικών οργάνων
– Κατανομή δευτερογενούς τρίχωσης
– Σωματική διάπλαση
– Γυναικομαστία
Slide 18
Εξέταση έξω γεννητικών οργάνων
• Φίμωση - ουρηθρίτιδα - βαλανοποσθίτιδα
• Έκτοπη εκβολή έξω στομίου ουρήθρας
• Μέγεθος, θέση και σύσταση όρχεων
(ορχιδόμετρο Prader)
• Ψηλάφηση επιδιδυμίδας - σπερματικού
πόρου
• Ψηλάφηση φλεβικού συστήματος (ύπαρξη
κιρσοκήλης) - δοκιμασία Valsalva
• Δακτυλική εξέταση (DRE)
Slide 19
Φυσιολογικό Σπερμοδιάγραμμα
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Όγκος σπέρματος
pH
Αριθμός
Ολικός αριθμός
Κινητικότητα
Προωθ. ικανότητα
Μορφολογία
Μορφ. κατά Kruger
Λευκά αιμοσφαίρια
1,5 - 5 κ.εκ.
7,2 - 7,8
> 20 εκ./κ.εκ.
> 50 εκ.
> 50% μετά 1h
>2
> 50% φυσιολογική
> 14%
< 1 εκ./κ.εκ.
Slide 20
Ορμονικός έλεγχος
• Ωοθηλακιοτρόπος (FSH) ορού
• Ωχρινοτρόπος (LH) ορού
• Τεστοστερόνη (Τ) ορού
Slide 21
Εκτίμηση βασικού ελέγχου
ανδρικής υπογονιμότητας
Slide 22
Απουσία σπέρματος
• Παλίνδρομη εκσπερμάτιση
•
•
•
•
Νευρολογικές ανωμαλίες (ΣΔ)
Φάρμακα
Χειρουργική του αυχένα της κύστης
Χειρουργική οπισθοπεριτοναϊκού χώρου
• Έλλειψη εκσπερμάτισης
• Έλλειψη ανδρογόνων
• Απόφραξη εκφορητικής οδού του σπέρματος
• Ψυχολογικές διαταραχές - ανοργασμία
Slide 23
Ελαττωμένος όγκος σπέρματος
•
•
•
•
Ατελής συλλογή του δείγματος
Μικρή περίοδος αποχής
Ατελής παλίνδρομη εκσπερμάτιση
Αγενεσία ή απόφραξη σπερματοδόχων
κύστεων
• Πλήρης ή ατελής απόφραξη
εκσπερματιστικών πόρων
Slide 24
Αζωοσπερμία
• Απόφραξη της εκφορητικής οδού του
σπέρματος
• Πρωτοπαθής Ορχική Βλάβη (ΠΟΒ)
• Χρωμοσωμικές ανωμαλίες
• Κιρσοκήλη
• Ενδοκρινοπάθειες
• Γοναδοτοξίνες
• Ιδιοπαθής
Slide 25
Ολιγοσπερμία
• Συνήθως συνυπάρχει με άλλες διαταραχές
του σπερμοδιαγράμματος
• Μόνο ολιγοσπερμία ανευρίσκεται στο 2%
των ασθενών
• Σε σοβαρή ολιγοσπερμία (<5-10 εκ./κ.εκ.)
συνιστάται ορμονικός έλεγχος
• Ασθενείς με φυσιολογικό ορμονικό έλεγχο
και μεμονωμένη ολιγοσπερμία είναι
υποψήφιοι για εμπειρική θεραπευτική
αντιμετώπιση και εφαρμογή τεχνικών
υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Slide 26
Ασθενοσπερμία
• Παρατεταμένη περίοδος αποχής
• Λοιμώξεις ουρογεννητικού συστήματος
• Μερική απόφραξη εκφορητικής οδού
σπέρματος
• Κιρσοκήλη
• Ορμονικές διαταραχές
• Κατασκευαστικές ατέλειες
σπερματοζωαρίων
• Ιδιοπαθής
Slide 27
Τερατοσπερμία
• Κιρσοκήλη
• Παροδικά αίτια που επηρεάζουν τη
σπερματογένεση
• Πυρετική κίνηση
• Εξωγενής άνοδος της θερμοκρασίας
• Τοξίνες του περιβάλλοντος
Slide 28
Ολιγο-Ασθενο-Τερατοσπερμία
• Κιρσοκήλη
• Μερική απόφραξη εκσπερματιστικών
πόρων
• Παροδικά αίτια που επηρεάζουν τη
σπερματογένεση
Slide 29
Φυσιολογικές παράμετροι
σπερμοδιαγράμματος
• Πιθανώς ύπαρξη παράγοντα
υπογονιμότητας στη γυναίκα
• Αντισπερμικά αντισώματα
• Εσφαλμένες συνήθειες συνουσίας
Slide 30
Συμπληρωματικά στοιχεία
ελέγχου ανδρικής
υπογονιμότητας
•
•
•
•
•
Έλεγχος για αντισπερμικά αντισώματα
Προλακτίνη (PRL) ορού
Έλεγχος τουρκικού εφιππίου
Καλλιέργεια σπέρματος
Μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια
υγρού επικουρικών γεννητικών αδένων
• Βιοχημικός έλεγχος σπέρματος
Slide 31
Συμπληρωματικά στοιχεία
ελέγχου ανδρικής
υπογονιμότητας
•
•
•
•
•
ECHO οσχέου
TRUS
Χρωματίνη φύλου - Καρυότυπος
Βιοψία όρχεων
Έλεγχος βατότητας εκφορητικής οδού
του σπέρματος
Slide 32
Βιοψία όρχεων
Slide 33
Βιοψία όρχεων
• Ενδείκνυται σε αζωοσπερμία με
φυσιολογικό ορχικό όγκο και φυσιολογικές
τιμές FSH
• Σε συμμετρικούς όρχεις συνιστάται
αμφοτερόπλευρη βιοψία
• Σε ασύμμετρους όρχεις συνιστάται βιοψία
αυτού που πλησιάζει περισσότερο στο
φυσιολογικό μέγεθος
Slide 34
Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας
• Φαρμακευτική
• Χειρουργική
• Γενικά μέτρα
– Αποφυγή καπνίσματος, αλκοόλ, ναρκωτικών
ουσιών
– Αποφυγή στενών εσωρούχων, παντελονιών
– Προγραμματισμός σεξουαλικών επαφών
γύρω από την περίοδο ωορρηξίας της
γυναίκας
Slide 35
Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας
• Σε φλεγμονές χορηγείται η κατάλληλη
αντιβίωση για κατάλληλο χρονικό διάστημα
• Σε αντισπερμικά αντισώματα χορηγούνται
κορτιζονούχα σκευάσματα
• Σε ορμονικές διαταραχές γίνεται θεραπεία
υποκατάστασης
• Σε παλίνδρομη εκσπερμάτιση συμπαθητικομιμητικά φάρμακα, αλκαλοποίηση των
ούρων
Slide 36
Κιρσοκήλη
• Κιρσοκήλη ορίζεται η κιρσοειδής διάταση
των φλεβών του σπερματικού τόνου και
κυρίως της έσω σπερματικής φλέβας
Slide 37
Συχνότητα εμφάνισης της
Κιρσοκήλης
• 15-22% του γενικού πληθυσμού
• 40% των πρωτοπαθώς υπογόνιμων
ανδρών
• 75-81% των δευτεροπαθώς υπογόνιμων
ανδρών
• Αριστερή κιρσοκήλη ως 90%
• Αμφοτερόπλευρη ως 40%
• Μόνον δεξιά σπάνια
Slide 38
Επίδραση της κιρσοκήλης στο
σπέρμα
• Μειωμένη κινητικότητα στο 90% των
περιπτώσεων
• Ελάττωση του αριθμού (<20εκ./ml) 65%
• Μορφολογικές ανωμαλίες (stress pattern)
– Αύξηση άμορφων και άωρων μορφών
– Παρουσία επιμήκων κεφαλών (tapering) 15%
των σπερμοκυττάρων
Slide 39
Κλινικές μορφές
• Υποκλινική μορφή: Διάγνωση μόνο
υπερηχοτομογραφικά
• Ι Βαθμού: Μικρού βαθμού κιρσοκήλη.
Μπορεί να ανακαλυφθεί ψηλαφητικά, μόνο
με τον χειρισμό Valsalva
• II Βαθμού: Μετρίου βαθμού κιρσοκήλη.
Ψηλαφητή σε όρθια στάση
• ΙΙΙ Βαθμού: Μεγάλη κιρσοκήλη ορατή σε
όρθια στάση
Slide 40
Ένδειξη αντιμετώπισης
• Κλινικά διαπιστωμένη κιρσοκήλη σε
συνδυασμό με μη φυσιολογικό
σπερμοδιάγραμμα, σε υπογόνιμο
ζευγάρι, μετά από έλεγχο της
σεξουαλικής συντρόφου
Slide 41
Κιρσοκήλη στην παιδική ηλικία
Ενδείξεις αντιμετώπισης
• Παρουσία κλινικής κιρσοκήλης 3ου βαθμού
πρέπει να χειρουργείται
• Κιρσοκήλη 1ου βαθμού και 2ου βαθμού πρέπει
να παρακολουθείται υπερηχοτομογραφικά σε
ετήσια βάση
• Διαφορά μεγέθους του σύστοιχου όρχη (όγκος
όρχη μικρότερος του 80% του φυσιολογικού)
είναι ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης
• Η συμπτωματική κιρσοκήλη είναι ένδειξη
χειρουργικής αποκατάστασης
Slide 42
Κιρσοκήλη σε εφήβους και νέους
• Ασθενείς με κιρσοκήλη και φυσιολογικό
σπερμοδιάγραμμα παρακολουθούνται
• Αν παρατηρηθούν μη φυσιολογικές τιμές
των παραμέτρων του σπέρματος σε
διαδοχικά σπερμοδιαγράμματα, υπάρχει
ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση
Slide 43
Θεραπευτική αντιμετώπιση
• Χειρουργική
• Διαδερμικός εμβολισμός
• Λαπαροσκοπική
Slide 44
Χειρουργική αντιμετώπιση
• Οπισθοπεριτοναϊκή (Bernardi &
Palomo)
• Βουβωνική ( Ivanissevich) και
υποβουβωνική προσπέλαση
• Μικροχειρουργική τεχνική
• Οσχεϊκή προσπέλαση
Slide 45
Αποτελέσματα
• Στο 1ο τρίμηνο βελτίωση των
παραμέτρων του
σπερμοδιαγράμματος στο 15%
• Στο εξάμηνο βελτίωση των
παραμέτρων του
σπερμοδιαγράμματος στο 35%
• Στο ενιάμηνο βελτίωση των
παραμέτρων του
σπερμοδιαγράμματος στο 65 - 70%
Slide 46
Επιπλοκές
•
•
•
•
Δημιουργία υδροκήλης στο 7%
Κάκωση της σπερματικής αρτηρίας
Κάκωση του σπερματικού πόρου
Παραμονή διατεταμένων φλεβικών
κλάδων χωρίς παλινδρόμηση
• Υποτροπή της κιρσοκήλης
Slide 47
Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας
• Σε απόφραξη των σπερματικών
πόρων ή των επιδιδυμίδων –
προσπάθεια αναστόμωσης
• Σε απόφραξη των εκσπερματιστικών
πόρων – διουρηθρική εκτομή στου
σπερματικού λοφιδίου
Slide 48
Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας
• Σε ιδιοπαθή υπογονιμότητα
– Κιτρική κλομιφαίνη
– Ταμοξιφαίνη
– Καλλικρεΐνες
• Σε αποτυχία όλων των παραπάνω
προσπαθειών καταφεύγουμε στην
υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Slide 49
Τέλος