Transcript bph-χατζημουρατιδης

ΚΥΠ: Μια νέα ματιά σε ένα
παλιό πρόβλημα
Κων/νος Χατζημουρατίδης
Λέκτορας Β΄ Ουρολογικής Κλινικής ΑΠΘ
Π.Γ.Ν. “ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ”
Η ΚΥΠ είναι μια εξελισσόμενη πάθηση

Χαρακτηρίζεται από επιδείνωση των
συμπτωμάτων από το κατώτερο
ουροποιητικό (LUTS) και από
επιδείνωση της ποιότητας ζωής

Συνοδεύεται όμως και από σοβαρότερες
επιπτώσεις όπως η οξεία επίσχεση των
ούρων και η ανάγκη για χειρουργική
αντιμετώπιση
Σκοποί της φαρμακευτικής αγωγής


Η βελτίωση των συμπτωμάτων
Η μείωση της πιθανότητας επίσχεσης των
ούρων
– Το 1/3 των ασθενών που υποβάλλονται σε TURP
προσέρχονται λόγω οξείας επίσχεσης

Η μείωση της πιθανότητας χειρουργικής
αντιμετώπισης
– Εκτιμώμενος κίνδυνος (για τα επόμενα 5 χρόνια):
• 1/10 των αντρών στην ηλικία των 70
• 1/3 των αντρών στην ηλικία των 80

Διατήρηση της σεξουαλικής ζωής
Pickard R et al. Br J Urol 1998, 81:712-720
Jacobsen SJ et al. J Urol 1997, 158:481-487
Οξεία επίσχεση: αιτιοπαθογένεια
Μηχανική
απόφραξη
α-αδρενεργική
δραστηριότητα
Επίσχεση
Αισθητικού/κινητικού
τύπου δυσλειτουργία
Φάρμακα
Υπερδιάταση
κύστης
McConnell JD et al. N Engl J Med 2003, 349:2387-2398
Emberton M et al. J Urol 2006, 176:1051-1056
Οξεία επίσχεση: παράγοντες κινδύνου
Μη ανταπόκριση
στα φάρμακα
Προηγούμενη
επίσχεση+++
Σοβαρού
βαθμού LUTS
Επίσχεση
Ηλικία
Αυξημένο
μέγεθος προστάτη
Χαμηλή ροή (Qmax)
Αυξημένο
υπολειπόμενο
McConnell JD et al. N Engl J Med 2003, 349:2387-2398
Emberton M et al. J Urol 2006, 176:1051-1056
Επεισόδια επίσχεσης ούρων (%)
Παράγοντες κινδύνου για επίσχεση
p<0,01
6
5,3
5
4
p<0,03
2,8
3
p<0,01
1,8
2
1,6
1,3
1
0
0,7
1,2
0,7
0,8
1,2
0,9
0,6
0,6
0,5
Ηλικία
PSA Προηγούμενη IPSS Αύξηση IPSS Ενόχληση Ενόχληση
<65, ≥65 <3,3, ≥3,3 Επίσχεση <20, ≥20 Υπό αγωγή
<3, ≥3 υπό αγωγή
Ναι, Όχι
<4, ≥4
<3, ≥3
Emberton M et al. Urology 2005, 66: 316-322
Πρέπει όλοι οι ασθενείς με επίσχεση να
υποβληθούν σε προστατεκτομή;

Η ‘κλασική’ άποψη: οι περισσότεροι
ασθενείς μέσα στους επόμενους 6 μήνες
θα υποβληθούν σε προστατεκτομή

Πιλοτικές μελέτες έδειξαν ότι μόνο το 1/3
των ασθενών στους οποίους αφαιρέθηκε
επιτυχώς ο καθετήρας θα πρέπει να
υποβληθούν σε προστατεκτομή μέσα
στους επόμενους 8-24 μήνες
Kumar V et al. BJU Int 2000, 86:816-819
McNeill SA. Eur Urol 2001, 39(Suppl 6):7-12
Επιτυχής αφαίρεση καθετήρα
Πρώτο επεισόδιο
επίσχεσης
Διάρκεια
καθετηριασμού
Όγκος ούρων
<1000ml
Επιτυχής
αφαίρεση
καθετήρα
Ηλικία< 65
Υψηλή πίεση
εξωστήρα
Επίσχεση ούρων και α1-αναστολείς

Η οξεία επίσχεση των ούρων σχετίζεται σε
μεγάλο βαθμό με την υπερδιέγερση του
συμπαθητικού νευρικού συστήματος

Μειώνοντας τον τόνο του συμπαθητικού
στην ουρήθρα και τον αυχένα της κύστης,
οι α1-αναστολείς μειώνουν την υποκυστική
απόφραξη και το υπολειπόμενο των
ούρων, δύο παράγοντες που παίζουν
καθοριστικό ρόλο στην εμφάνιση οξείας
επίσχεσης
Schulman CC. Eur Urol 2001, 40(Suppl 3):8-12
ALFAUR: Σχεδιασμός μελέτης
Φάση 1
Οξεία επίσχεση ούρων
Καθετηριασμός
+
Αλφουζοσίνη ή Placebo για 2-3 ημέρες
Αφαίρεση καθετήρα (μετά 2 δόσεις)
Φάση 2
Επιτυχία
Αποτυχία
Αλφουζοσίνη
ή Placebo
για 6 μήνες
McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89
Επιτυχής ούρηση μετά την αφαίρεση του καθετήρα
Ασθενείς (%)
100
*p=0.012
*
80
61,9
60
47,9
40
20
0
Placebo
n=121
Αλφουζοσίνη 10mg OD
n=236
McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89
Η αλφουζοσίνη διπλασιάζει την πιθανότητα
επιτυχούς αφαίρεσης του καθετήρα
Παράμετρος
Odds ratio
p
Ηλικία
0,309
<0,0001
Όγκος ούρων που
παροχετεύτηκε
0,361
<0,0001
Χορήγηση αλφουζοσίνης
1,979
0,0055
McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89
Ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα ανεπιτυχούς
ούρησης μετά την αφαίρεση του καθετήρα
80
100
p=0.003
56
60
40
36
Ασθενείς (%)
Ασθενείς (%)
100
40
20
0
0
Αλφουζοσίνη
10mg OD
Ηλικία ≥ 65 ετών
53
60
20
Placebo
p<0.05
80
36
Placebo
Αλφουζοσίνη
10mg OD
Όγκος ούρων ≥ 1000 ml
McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89
Πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης
Πιθανότητα προστατεκτομής εντός 6 μηνών
από την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα
0.3
Placebo
Αλφουζοσίνη 10 mg OD
29%
0.2
52%
61%
0.1
0.0
0
1
2
3
4
5
6
Μήνες
McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89
Τι μάθαμε για τη φυσική ιστορία της επίσχεσης;

Συνολικά 20/83 (24,1%) των ασθενών
που έλαβαν placebo (φάση 2)
υποβλήθηκαν σε προστατεκτομή
στους πρώτους 6 μήνες από την
επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα
– 13/20 (65%) στον πρώτο μήνα
– 17/20 (85%) στους πρώτους 3 μήνες
McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89
Συμπεράσματα
Η αλφουζοσίνη 10 mg OD διευκολύνει την
επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα μετά την
οξεία επίσχεση
 Η παράταση της θεραπευτικής αγωγής για
6 μήνες μετά την επιτυχή αφαίρεση του
καθετήρα μειώνει την πιθανότητα
χειρουργικής αντιμετώπισης

LUTS και σεξουαλική
δυσλειτουργία: Υπάρχει σχέση;
Υπερπλασία
LUTS
Απόφραξη
Cologne Male Survey:
Παράγοντες κινδύνου για ΣΔ
Επιπολασμός (%)
Στυτική Δυσλειτουργία
Απουσία Στυτικής Δυσλειτουργίας
100
72,2
80
60
37,7
40
20
20,2
18,8
2,4
3,2
0
Επέμβαση στην
πύελο
Διαβήτης
ΚΥΠ/LUTS
Όλες οι ηλικιακές ομάδες (30-80 ετών), n=853 με ΣΔ και 3581 χωρίς ΣΔ
Braun M et al. Int J Impot Res 2000, 12:305-311
MSAM-7: ΣΔ, LUTS και ηλικία
Χωρίς συμπτώματα
Ήπια
Μέτρια
Σοβαρή
30
22,3
20
21
19,3 18,3
18,9
IIEF
15
15,9
15,2
12,6
13,2
10,3
10
7,5
0
50 - 59
60 - 69
70- 79
Ηλικία (έτη)
Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649
MSAM-7: Η βαρύτητα των LUTS αποτελεί
ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ΣΔ
10
*
8
6,9
**
7,7
6
4
1,2
2
3
2,2
1,8
1,6
LU
TS
ία
λι
κ
Η
ήτ
ης
ια
β
Δ
ια
κ
ό
νό
ση
μα
η
Κ
αρ
δ
ιμ
ί
π
ιδ
α
Υπ
ερ
λι
νι
σμ
άπ
Κ
Υπ
έρ
τα
σ
α
0
α
Multivariate odds ratio
12815 άντρες ηλικίας 50-80 ετών
*70-80 έναντι 50-59 ετών
**σοβαρού βαθμού έναντι απουσίας LUTS
Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649
MSAM-7: Διαταραχές εκσπερμάτισης,
LUTS και ηλικία
Απουσία εκσπερμάτισης
84
78
27
44
60 – 69 ετών
τώ
μα
μπ
ς
συ
ς
13
9
5
Ή
5
14
19
συ
τώ
μα
6
69
36
π
ια
τα
2
Χω
ρί
50 – 59 ετών
57
τα
7
Μ
έτ
ρι
α
Σο
βα
ρή
ς
Χω
ρί
73
67
58
22
π
ια
Ή
τα
τώ
μα
2
συ
μπ
25
16
2
0
31
μπ
20
43
Ή
18
45
38
Μ
έτ
ρι
α
Σο
βα
ρή
40
50
62
π
ια
45
88
70
63
60
Βαρύτητα
LUTS
81
Μ
έτ
ρι
α
Σο
βα
ρή
80
Χω
ρί
Επιπολασμός (%)
100
Μείωση εκσπερμάτισης
70 – 79 ετών
Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649
MTOPS: Σεξουαλικές διαταραχές
Placebo
Δοξαζοσίνη
Φιναστερίδη
Συνδυασμός
Ασθενείς (%)
10
8
*
5,1
*
4,5
6
4
3,3 3,6
*
3,5
* *
*
2,4 2,5
1,4 1,6
2
1,8
0,8 1,1
0
Στυτική
δυσλειτουργία
Μείωση επιθυμίας
Διαταραχές
εκσπερμάτισης
* p<0,05
McConnell et al, N Engl J Med 2003, 349:2387-2398
LUTS και ΣΔ: υπάρχει σχέση;

Η στυτική δυσλειτουργία, οι διαταραχές της
εκσπερμάτισης και η ΚΥΠ/LUTS είναι κοινά
προβλήματα με την πάροδο της ηλικίας

Η ύπαρξη και βαρύτητα των ΚΥΠ/LUTS
αποτελεί έναν κύριο και ανεξάρτητο
παράγοντα κινδύνου για σεξουαλική
δυσλειτουργία

Η σεξουαλική λειτουργία πρέπει να
περιλαμβάνεται στην αρχική εκτίμηση των
αντρών με ΚΥΠ/LUTS
Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649
AUA Μετα-ανάλυση: ΣΔ και φαρμακευτική
αγωγή για LUTS
Αλφουζοσίνη
Δοξαζοσίνη
Ταμσουλοσίνη
Τεραζοσίνη
Φιναστερίδη
Αλφουζοσίνη/Φιναστερίδη
Δοξαζοσίνη/Φιναστερίδη
Τεραζοσίνη/Φιναστερίδη
Placebo
0%
10%
20%
Πιθανότητα
AUA Guidelines on Management of BPH. J Urol 2003, 170:530-547
AUA Μετα-ανάλυση: Διαταραχές εκσπερμάτισης
και φαρμακευτική αγωγή για LUTS
Αλφουζοσίνη
Δοξαζοσίνη
Ταμσουλοσίνη
Τεραζοσίνη
Φιναστερίδη
Αλφουζοσίνη/Φιναστερίδη
Δοξαζοσίνη/Φιναστερίδη
Τεραζοσίνη/Φιναστερίδη
Placebo
0%
10%
20%
Πιθανότητα
AUA Guidelines on Management of BPH. J Urol 2003, 170:530-547
Διαταραχές εκσπερμάτισης
Διαταραχές εκσπερμάτισης (%)
20
*
18
*p<0,001
*6
0
0
Αλφουζοσίνη OD
(3 μήνες)
20
Διαταραχές εκσπερμάτισης (%)
Ταμσουλοσίνη
(3 μήνες)
0
0,6
0,6
10mg
15mg
0
placebo
0,4mg
0,8mg
Lepor H. Urology 1998, 51:892-900
placebo
Roehrborn CG. Urology 2001, 58:953-959
Μελέτη AbEjac
10 ημέρες
10 ημέρες
Screening
5 ημέρες
5 ημέρες
5 ημέρες
Χωρίς αγωγή
Ταμσουλοσίνη 0,8mg OD
Placebo
Αλφουζοσίνη 10mg OD
Hellstrom WJG et al. J Urol 2006, 176:1529-1533
Μελέτη AbEjac: Ορισμοί

Παλίνδρομη εκσπερμάτιση
– >20% αύξηση της συγκέντρωσης σπερματοζωαρίων στα ούρα
μετά την εκσπερμάτιση
και/ή
– >5 εκατομμύρια σπερματοζωάρια στα ούρα μετά την
εκσπερμάτιση
και/ή
– >5% του συνολικού αριθμού σπερματοζωαρίων (στα ούρα μετά
την εκσπερμάτιση + εκσπερμάτιση)

Μείωση όγκου εκσπερμάτισης
– >20% - <100% μείωση όγκου εκσπερμάτισης

Απουσία εκσπερμάτισης
– Πλήρης απουσία εκσπερμάτισης
AbEjac: Διαταραχές εκσπερμάτισης
Αλφουζοσίνη
Placebo
*
80
60
40
20,8
20
60
89,6
12,5
% των αντρών χωρίς
εκσπερμάτιση
% των αντρών με μείωση
εκσπερμάτισης > 20%
100
Ταμσουλοσίνη
40
35,4
20
0
0
0
0
*p<0,001
Hellstrom WJG et al. J Urol 2006, 176:1529-1533
AbEjac: Διαταραχές εκσπερμάτισης
1
Μεταβολή στον όγκο
εκσπερμάτισης (ml)
0,4
0,3
0
-1
-2
-2,4
-3
*
Μέση αρχική τιμή: 3,4 ±1,4 ml
Μεταβολή στη συγκέντρωση
σπερματοζωαρίων στα ούρα (εκατ/ml)
Αλφουζοσίνη
Placebo
Ταμσουλοσίνη
3
1,7
1,4
1,2
0
Μέση αρχική τιμή: 48 ± 0,5 εκατ/ml
*p<0,0001
Hellstrom WJG et al. J Urol 2006, 176:1529-1533
Ταμσουλοσίνη και εκσπερμάτιση

Οι μηχανισμοί που ευθύνονται για τις διαταραχές της
εκσπερμάτισης μετά τη χορήγηση ταμσουλοσίνης δεν
είναι γνωστοί

Υπάρχουν δεδομένα ότι η ταμσουλοσίνη:
– Μειώνει σημαντικά τις συσταλτότητα των σπερματοδόχων
κύστεων και των σπερματικών πόρων
– Αναστέλλει κεντρικά τους μηχανισμούς της εκσπερμάτισης
ανταγωνιζόμενη της δράσης των υποδοχέων της σεροτονίνης
και ντοπαμίνης
Giuliano FA et al. BJU Int 2006; 98:876-879
Michel MC. Br J Pharmacol 2007, 152: 289-290
Συμπεράσματα

Σχεδόν όλοι (90%) οι εθελοντές είχαν μείωση
του όγκου εκσπερμάτισης μετά τη χορήγηση
ταμσουλοσίνης 0.8mg

Ο 1 στους 3 δεν είχε καθόλου εκσπερμάτιση
(χωρίς να πρόκειται για παλίνδρομη
εκσπερμάτιση)

Το ποσοστό των εθελοντών που παρουσίασαν
μείωση της εκσπερμάτισης μετά τη χορήγηση
αλφουζοσίνης 10mg είναι ανάλογο με αυτό του
εικονικού φαρμάκου