Transcript ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ
ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑΣ:
ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΚΑΙ
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ
ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ Ι. ΜΑΪΝΑΣ
ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ / ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ
ΜΕΘ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ…
Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS) …
… συχνό πρόβλημα σε παγκόσμιο επίπεδο
… παρά την εκτεταμένη σχετική έρευνα…
οι επιπτώσεις του…
στη νοσηρότητα,
στη θνητότητα (40 - 60%) και
στο κόστος περίθαλψης...
…παραμένουν σημαντικές
ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ…
• Μηχανικός αερισμός: - στόχοι
- κίνδυνοι
- μοντέλα
• Σοβαρό ARDS: - ορισμός
- χειρισμοί
• Γενικά υποστηρικτικά μέτρα
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(1)
η πλειοψηφία των ασθενών με ALI / ARDS αντιμετωπίζονται με
την χρήση επεμβατικού μηχανικού αερισμού ώστε …
… να υποστηριχθεί η ανταλλαγή αερίων και…
…να μειωθεί το έργο της αναπνοής.
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2)
ΚΙΝΔΥΝΟΙ…
ΤΥΠΟΙ ΒΛΑΒΗΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ
ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ
◊ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΟ Ο2
◊ ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑ
◊ «ΟΓΚΟΤΡΑΥΜΑ» (VOLUTRAUMA)
◊ «ΑΤΕΛΕΚΤΡΑΥΜΑ» (ATELECTRAUMA)
◊ «ΒΙΟΤΡΑΥΜΑ» (BIOTRAUMA)
DR HESS, RM KACKMAREK. ESSENTIALS OF MECHANICAL VENTILATION. 2ND EDITION.2002. McGRAW-HILL.16-25
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2)
ΚΙΝΔΥΝΟΙ…
«ΟΓΚΟΤΡΑΥΜΑ» (VOLUTRAUMA)
… η βλάβη που οφείλεται σε τοπική υπερδιάταση του πνευμονικού
παρεγχύματος.
Εκδηλώνεται ως διάχυτη κυψελιδική βλάβη παρόμοια με αυτή που
παρατηρείται στο ARDS.
Επί ανομοιογένειας του παρεγχύματος, εμφανίζεται κυρίως στις
φυσιολογικές περιοχές των πνευμόνων.
DR HESS, RM KACKMAREK. ESSENTIALS OF MECHANICAL VENTILATION. 2ND EDITION.2002. McGRAW-HILL.16-25
CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2)
ΚΙΝΔΥΝΟΙ…
«ΑΤΕΛΕΚΤΡΑΥΜΑ» (ATELECTRAUMA)
Οφείλεται σε κυκλική ατελεκτασία και στράτευση κυψελίδων
(recruitment - derecruitment)
Προκαλεί …
…παραμόρφωση του τοιχώματος των κυψελίδων
…αναστρέψιμες (και μη) βλάβες στη μεμβράνη των
πνευμονοκυττάρων
…δομικές διαταραχές των επιθηλιακών και ενδοθηλιακών
κυττάρων
S ALBERT, B KUBIAK, G NIEMAN. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2)
ΚΙΝΔΥΝΟΙ…
VOLUTRAUMA
ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ
ATELECTRAUMA
•ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΜΕΣΟΛΑΒΗΤΩΝ
• ΑΛΟΘΕΣΗ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ
ΒΛΑΒΗ ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ
ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ
S ALBERT, B KUBIAK, G NIEMAN. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2)
ΚΙΝΔΥΝΟΙ…
VOLUTRAUMA
ATELECTRAUMA
VILI
BIOTRAUMA
ΠΡΟΛΗΨΗ 3.800 – 35.000
ΘΑΝΑΤΩΝ / ΕΤΟΣ
S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2)
ΚΙΝΔΥΝΟΙ…
ΠΡΟΛΗΨΗ ΒΛΑΒΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ
ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ
◊ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΟ Ο2 → Μείωση της FiO2.
◊ ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑ → Διατήρηση της κυψελιδικής πίεσης < 35 cm H2O.
◊ VILI → εφαρμογή «προστατευτικών» τεχνικών MA
DR HESS, RM KACKMAREK. ESSENTIALS OF MECHANICAL VENTILATION. 2ND EDITION.2002. McGRAW-HILL.16-25
CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(3)
ΣΤΟΧΟΙ
…REVISITED
… να υποστηριχθεί η ανταλλαγή αερίων και
να μειωθεί το έργο της αναπνοής
… αποφυγή των βλαβερών συνεπειών του μηχανικού αερισμού
ΥΠΟΜΝΗΣΗ…
Ανομοιογένεια παρεγχυματικής βλάβης / κατανομής αερισμού
- Περιοχή φυσιολογικού παρεγχύματος
- Περιοχή με σοβαρή πύκνωση / ατελεκτασία
- Περιοχή με δυνητικά στρατεύσιμες κυψελίδες
“baby lung”
S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG
Η ετερογένεια της κατανομής των πνευμονικών βλαβών..
‘baby lung’
VOLUTRAUMA
ATELECTRAUMA
Moloney E D , Griffiths M J D Br. J. Anaesth. 2004;92:261-270
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ…
Τύποι…
Στρατηγική χαμηλού αναπνεόμενου όγκου (LOVT)
Στρατηγική ανοιχτού πνεύμονα
S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ…
Αερισμός χαμηλού αναπνεόμενου όγκου (LOVT)
• Αερισμός των φυσιολογικών περιοχών του παρεγχύματος /
«ανάπαυση» σοβαρά διαταραγμένων περιοχών
• Η μόνη σχετιζόμενη με ΜΑ παρέμβαση που βελτιώνει την
επιβίωση !
Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as
compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342(18):1301–8.
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ…
Αερισμός χαμηλού αναπνεόμενου όγκου (LOVT)
• Volume-controlled ventilation (VCV)
vs.
pressure control ventilation (PCV)
• μεταβλητές - στόχοι:
- VT ≤ 6 mL/kg of προβλεπόμενου σωματικού βάρους (PBW)
- Pplat ≤ 30 cm H2O
- pH = 7.30 - 7.45
- PaO2 = 55 - 80 mm Hg ή SpO2 = 88% - 95%.
CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ…
Αερισμός Ανοιχτού Πνεύμονα
• Οι κυψελίδες και οι μικροί αεραγωγοί διατηρούνται
«ανοιχτοί» με την εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης.
• Είναι δυνατό να επιτευχθεί με διάφορα μοντέλα ΜΑ:
- συμβατικός ΜΑ (LΟTV + ΡΕΕΡ)
- HFOV
- APRV
S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Αερισμός Ανοιχτού Πνεύμονα
Προστατευτικός ΜΑ…
ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΡΑΤΕΥΣΗΣ
TLC
PEEP: + 2 cmH2O
CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486
Lachmann B. Minerva Anesthesiol 2002;68(9):637–8
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ…
ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΡΕΕΡ)
• … αύξηση της διαπνευμονικής πίεσης στο τέλος της εκπνοής.
• … σταθεροποίηση των κυψελίδων / αποφυγή «αποστράτευσης»
• …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ:
- χρήση των πινάκων του ARDSnet
- εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ
…καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ
χρήση των πινάκων του ARDSnet
• Έχει ο ασθενής στρατεύσιμο παρέγχυμα;
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Ramnath VR, Hess DR, Thompson BT. Clin Chest Med 2006;27(4):601–13.
…καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ
“PEEP challenge” :
Μη ικανοποιητική οξυγόνωση με PEEP = 24 cmH2O & FiO2= 1.0,
Σταδιακή αύξηση της ΡΕΕΡ (κατά 2-5 cmH2O) μέχρι τα 34 cmH2O
Αν δεν βελτιωθεί η οξυγόνωση μέσα σε 4 hrs,
…μείωση της PEEP στα 24 cm H2O.
…είναι δυνατό να εφαρμοσθεί σε μικρή υποομάδα ασθενών με σοβαρή
υποξυγοναιμία και μειωμένη compliance του θωρακικού τοιχώματος.
CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486
…καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ
…εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ
Τεχνική που εφαρμόζεται στον Αερισμό Ανοιχτού Πνεύμονα…
…δοκιμασία σταδιακής μείωσης της PEEP μέχρι τη κρίσιμη πίεση σύγκλεισης
(CCP) και τελικά…
… ρύθμισή της στα 2 cm H2O πάνω από αυτήν
PEEP
CCP
…καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ
…εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ
Χρήση της καμπύλης πίεσης – όγκου…
…PEEP 2 cmH2O μεγαλύτερη από
το LIP
?
…καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ
…εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ (2)…
…χρήση της μανομετρίας του οισοφάγου (Pes) ώστε να υπολογισθεί η
διαπνευμονικής πίεση στο τέλος της εκπνοής..
…Ptp = Palv – Pes…
…καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ
…εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ (3)…
…χρήση του δείκτη τάσης (stress index) που προκύπτει από τις καμπύλες
πίεσης – χρόνου κατά τη διάρκεια εισπνοής με σταθερή ροή…
Συνεχιζόμενη στράτευση
Υπερδιάταση
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ…
ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΡΕΕΡ)
ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡ VS. ΧΑΜΗΛΗ ΡΕΕΡ…1
- ARDSnet ALVEOLI study:
Brower RG, et al. N Engl J Med 2004;351(4):327–36.
- Canadian/Australian LOVS trial:
Meade MO, et al. JAMA 2008;299(6):637–45.
- French EXPRESS trial:
Mercat A, et al. JAMA 2008;299(6):646–55.
RCT’s
ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ (↑)
FiO2 (↓)
ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ (-)
ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡ
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ…
ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΡΕΕΡ)
ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡ VS. ΧΑΜΗΛΗ ΡΕΕΡ…2
- Putensen C, et al. Ann Intern Med 2009;151(8):566–76.
- Briel M, et al. JAMA 2010;303(9):865–73.
- Phoenix SI, et al. Anesthesiology 2009;110(5):1098–105.
- Oba Y, et al. Respir Med 2009;103(8):1174–81.
- Dasenbrook EC, et al. Respir Care 2011;56(5):568–75. meta-analyses
ΣΟΒΑΡΟ ARDS ΚΑΙ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ
↓
υψηλή ΡΕΕΡ ή εξατομίκευση της ΡΕΕΡ
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ…
Υπερκαπνία / Αναπνευστική Οξέωση…
• συνέπεια του προστατευτικού ΜΑ
• δεν σχετίζεται με δυσμενείς επιδράσεις
αποφυγή → ανεκτή (‘permissive’)
• αναστέλλει την ανοσολογική απάντηση
• δρα ευεργετικά σε – μη σηπτικό ALI/ARDS
?
- σηπτικής αιτιολογίας ALI/ARDS
?
G Curley, M Hayes, JG Laffey. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine (2011). 174-187.Springer-Verlag
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ…
• Το πρωτόκολλο αερισμού του ARDS Network δεν αποτελεί
απαραίτητα τη τελευταία λέξη στον προστατευτικό αερισμό !
• Πρόσφατα δεδομένα έδειξαν ότι σε ασθενείς με σοβαρές
βλάβες στον πνεύμονα, ο αερισμός με VT = 6 mL/kg είναι
δυνατό να προκαλέσει σημαντική υπερδιάταση !
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
Υποβοηθούμενοι τύποι αερισμού
Partial liquid ventilation
HFOV
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
Τις 2 τελευταίες δεκαετίες, …
…διάφοροι τύποι υποβοηθούμενου ΜΑ έχουν αναδειχθεί σε χρήσιμα όπλα
στη φαρέτρα των εντατικολόγων
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
• Pressure support ventilation
• Biphasic positive airway pressure / Airway Pressure Release Ventilation +
supported / non-supported spontaneous breathing
• Απελευθέρωσης Πίεσης Αεραγωγών (Airway Pressure Release Ventilation APRV)
• Proportional assist ventilation / proportional pressure support (PAV/PPS)
• Adaptive support ventilation (ASV)
• Neurally – adjusted ventilatory assist (NAVA)
• Noisy pressure support ventilation (noisy PSV)
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
APRV
1987: 1η αναφορά
Downs JB, Stock MC. Airway pressure release ventilation:
a new concept in ventilatory support.
Crit Care Med 1987;15(5):459–61
Μορφή Συνεχούς Θετικής Πίεσης Αεραγωγών (CPAP).
Εξασφαλίζει βελτίωση της οξυγόνωσης μέσω της επιτυχέστερης
στράτευσης κυψελίδων.
Adrian AM, Lewis JK. Crit Care Clin 27 (2011) 501–509
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
APRV
• Υψηλή m Paw
Σκόπιμη ανάπτυξη auto – PEEP
Αποτροπή ατελεκτασιών
Σταδιακή στράτευση νέων κυψελίδων
• Εκσεσημασμένη στράτευση κυψελίδων
Καρδιακή παροχή (↑)
(+) επίδραση στη πνευμονική / συστηματική κυκλοφορία
μείωση – εξάλειψη της υποξικής αγγειοσύσπασης
Adrian AM, Lewis JK. Crit Care Clin 27 (2011) 501–509
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
APRV + ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΑΝΑΠΝΟΗ (SB) - ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
SB
Στράτευση υποκείμενων περιοχών των πνευμόνων
Wrigge H, et al. Anesthesiology 2003;99(2):376–84
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
APRV + ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΑΝΑΠΝΟΗ (SB) - ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Neumann P, et al. Crit Care Med 2005;33(5):1090–5
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
APRV – ΣΥΝΟΨΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ
APRV vs. ΣΥΜΒΑΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
Στράτευση κυψελίδων (↑)
Οξυγόνωση (↑)
Άρδευση οργάνων (↑)
Υποξαιμική αγγειοσύσπαση (↓)
Ανάγκες σε καταστολή (↓)
Επί του παρόντος:
…ασφαλές και αποτελεσματικό μοντέλο ΜΑ για ασθενείς με ALI / ARDS
Πιθανόν να ενδείκνυται για την βελτιστοποίηση της κυψελιδικής στράτευσης και,
ως θεραπεία διάσωσης σε σοβαρή υποξυγοναιμία.
Adrian AM, Lewis JK. Crit Care Clin 27 (2011) 501–509
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
…συνοπτικά…
Σύμφωνα με δεδομένα σχετικών μελετών…
- Βελτιώνουν την οξυγόνωση
- Μειώνουν τις ανάγκες σε κατασταλτικά / αγγειοδραστικά
φάρμακα
- Συμβάλλουν στη διατήρηση της λειτουργικότητας / δομικής
ακεραιότητας των αναπνευστικών μυών
ΠΡΟΣΟΧΗ: τις πρώτες 48ώρες σοβαρού ARDS !
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
PARTIAL LIQUID VENTILATION
Μερική πλήρωση των πνευμόνων με PFC και ΜΑ με κλασικό αναπνευστήρα.
PFC → βελτίωση ανταλλαγής αερίων μέσω…
…στράτευσης κυψελίδων σε υποκείμενες περιοχές του παρεγχύματος,
… απομάκρυνσης εκκρίσεων,
… ανακατανομή της ροής του αίματος σε αεριζόμενες περιοχές.
→ Υποχώρηση
των πνευμονικών βλαβών μέσω…
…χαμηλής επιφανειακής τάσης,
…αντιφλεγμονωδών ιδιοτήτων.
RM Kacmarek, et al. Am J Respir Crit Care Med (2006) 173: 882-889
ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
PARTIAL LIQUID VENTILATION vs. CMV
- Δεν βελτίωσε την έκβαση
- Σχετίσθηκε με μεγαλύτερο αριθμό σοβαρών επιπλοκών
- Σχετίσθηκε με μεγαλύτερη διάρκεια ΜΑ
- Σχετίσθηκε με (μη σημαντική) αύξηση της θνητότητας.
RM Kacmarek, et al. Am J Respir Crit Care Med (2006) 173: 882-889
ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (1)
• Ορισμένοι
από τους ασθενείς με ARDS που αντιμετωπίζονται
με LΟTV δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά…
…λόγω…
… βαρύτητας του ARDS
εσφαλμένων θεραπευτικών χειρισμών
ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (2)
Κριτήρια ανθεκτικού / σοβαρού ARDS
Ανθεκτική υποξυγοναιμία
PaO2 ~ 60 mm Hg για ≥ 1 hr με FIO2 = 1.0
Σοβαρή αναπνευστική οξέωση
pH = 7.10 για ≥ 1 hr
εμφάνιση βαροτραύματος
Lung Injury Score ≥ 3.0
Ppl ≥ (30-35) cmH2O με VT = 6 ml/kg
Μη αντιρροπούμενη υπερκαπνία με pH <7.20
JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):1644-1650
ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (3)
Αντιμετώπιση σοβαρής Αναπνευστικής Οξέωσης
(pH = 7.10 για ≥ 1 hr)
1ο ΒΗΜΑ
Αύξηση RR μέχρι τις 35 bpm.
Προσοχή στην PEEPi
2ο ΒΗΜΑ
Χορήγηση ρυθμιστικών διαλυμάτων
(Tris-hydroxymethyl aminomethane > ΝαΗCO3)
3ο ΒΗΜΑ
Εφαρμογή θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης;
4ο ΒΗΜΑ
Εφαρμογή μεθόδων εξωσωματικής υποστήριξης της
αναπνευστικής λειτουργίας
JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):1644-1650
ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (4)
Αντιμετώπιση αυξημένης Ppl (≥30-35 cmH2O) με VT=6 ml/kg
1ο ΒΗΜΑ
Μείωση του VT στα 4 ml/kg
2ο ΒΗΜΑ
Πρηνής θέση και / ή HFOV
3ο ΒΗΜΑ
Εξωσωματική υποστήριξη της αναπνοής
JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):1644-1650
ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (5)
Αντιμετώπιση Ανθεκτικής Υποξυγοναιμίας
► αύξηση της FiO2
► αύξηση της Pmean (αύξηση της PEEP)
► παράταση του χρόνου εισπνοής - εισπνευστική παύλα (σε VCV)
- χρήση PCV (προτιμότερη)
Ti ↑ → Pmean ↑
→ στράτευση ↑
Pressure Control Ventilation (PCV)
• Συχνά επιλέγεται όταν…
…αυξάνεται υπερβολικά η Pplat,
εμφανίζεται ασυγχρονισμός σε VCV, (variable flow)
η οξυγόνωση είναι ανεπαρκής
• Δυνητικό πλεονέκτημα…
… «αυτόματη» μείωση του VT όσο επιδεινώνεται η μηχανική
των πνευμόνων
…αλλά και μειονέκτημα…
… κίνδυνος υπερβολικής αύξησης του VT σε βελτίωση της
μηχανικής.
ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (6)
Αντιμετώπιση Ανθεκτικής Υποξυγοναιμίας
JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):1644-1650
Θεραπείες διάσωσης… (1)
δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνουν την επιβίωση,
…όμως…
ορισμένες από αυτές βελτιώνουν την οξυγόνωση.
Θεραπείες διάσωσης… (2)
• αποσκοπούν στη στράτευση κυψελίδων
•
αποβλέπουν στην βελτιστοποίηση της σχέσης V/Q
•
πρέπει να εφαρμόζονται στα αρχικά στάδια της
νόσου
Θεραπείες διάσωσης… (3)
Θετική τελοεκπνευστική πίεση (ΡΕΕΡ)
…
Θεραπείες διάσωσης… (4)
Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων
(Recruitment Maneuvers - RM)
συνίστανται σε σκόπιμη και παροδική αύξηση της διαπνευμονικής πίεσης…
… που αποσκοπεί στο άνοιγμα ασταθών ατελεκτατικών κυψελίδων…
… και, κατά συνέπεια,…
… στην αύξηση του τελο – εκπνευστικού όγκου του πνεύμονα,
στη βελτίωση της ανταλλαγής αερίων και
στη μείωση της VILI.
P. Pelosi et al, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2010): 154-163.
Θεραπείες διάσωσης… (4)
Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων
• Είδη…
ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΡΑΤΕΥΣΗΣ
Συχνότερα
χρησιμοποιούμενη…ΤΕΧΝΙΚΗ
Παρατεταμένη εφαρμογή υψηλής πίεσης
Ρύθμιση της ΡΕΕΡ στα 30 – 50 cmH2O για 20-40 sec.
Διαλείπουσα χορήγηση «αναστεναγμών»
Χορήγηση 3 «αναστεναγμών» / λεπτό με αναπνεόμενο όγκο που να
διαμορφώνει Pplateau = 45 cmH2O.
…η συνεχής εφαρμογή πίεσης 40 cmH2O για
Παρατεταμένος «αναστεναγμός»
Σταδιακή αύξηση της ΡΕΕΡ κατά 5 cmH O με ταυτόχρονη μείωση
του V , μέσα σε χρόνο 2 min, με στόχο να εφαρμοσθεί συνεχής
διάστημα μέχρι 60’’
2
T
θετική πίεση 30 cmH2O για 30 sec.
Διαλείπουσα αύξηση της ΡΕΕΡ
Διαλείπουσα αύξηση της ΡΕΕΡ σε προκαθορισμένο επίπεδο για 2
διαδοχικές αναπνοές / λεπτό.
(sustained inflation
Χρήση αερισμούtechnique)
ελεγχόμενης πίεσης 10-15 cmH O και ΡΕΕΡ 25-30
Εφαρμογή αερισμού ελεγχόμενης πίεσης +
ΡΕΕΡ
2
cmH2O ώστε να επιτευχθεί μέγιστη εισπνευστική πίεση 40-45
cmH2O για 2 λεπτά.
Χειρισμοί Στράτευσης
Κυψελίδων.
CHEST
2010;137(5):1203
- 1216 Medicine (2010): 154-163.
P. Pelosi των
et al,
Yearbook of
Intensive
Care and Emergency
¿
• Ποιος χειρισμός υπερτερεί;
Θεραπείες διάσωσης… (4)
Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων
•Η
αποτελεσματικότητά τους εξαρτάται από…
- Φύση / στάδιο / έκταση πνευμονικής βλάβης
- Θέση του ασθενούς (ύπτια / πρηνής)
- Είδος χειρισμού
- Χρήση αγγειοδραστικών παραγόντων
P. Pelosi et al, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2010): 154-163.
Θεραπείες διάσωσης… (4)
Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων
• …όμως είναι δυνατό να συμβάλλουν στην εμφάνιση biotrauma
μέσω…
… της αλλόθεσης βακτηρίων από τον πνεύμονα,
της εισόδου κυτοκινών από το πνευμονικό παρέγχυμα στη
συστηματική κυκλοφορία.
• επιπλέον είναι δυνατό…
να μειώσουν τη φλεβική επιστροφή / καρδιακή παροχή
P. Pelosi et al, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2010): 154-163.
Θεραπείες διάσωσης… (5)
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV)
Ιστορική αναδρομή…
• 1970’s
Lunkenheimer PP, et al. Application of transtracheal
pressure oscillations as a modification of “diffusion
respiration”. Br J Anaesth 1972;44:627.
• Προηγουμένη 20ετία: εκτεταμένη χρήση / μελέτη σε νεογνικές ΜΕΘ
• Τελευταία 15ετία: η τεχνολογική εξέλιξη έφερε τον HFOV στις ΜΕΘ
ενηλίκων
S Ali, ND Ferguson. Crit Care Clin 27 (2011) 487–499
Θεραπείες διάσωσης… (5)
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV)
Βασικές αρχές λειτουργίας…
Η μέση πίεση των αεραγωγών διατηρείται σταθερή…
…δημιουργούνται κύματα πίεσης στο αναπνευστικό κύκλωμα από ένα
διάφραγμα που πάλεται με συχνότητα 3 -15 Hz (180–600 breaths per
minute) .
S Ali, ND Ferguson. Crit Care Clin 27 (2011) 487–499
Θεραπείες διάσωσης… (5)
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV)
ΜΕΤΑΒΑΛΛΕΙ ΤΗΝ mPAW
ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ ~ FIO2 / mPaw
ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ~ ΔΡ / f / I:E
ΜΙΚΡΟΙ VT ΣΕ ΜΕΓΑΛΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΕΚΠΝΟΗ
S Ali, ND Ferguson. Crit Care Clin 27 (2011) 487–499
ΜΕΤΑΒΑΛΛΕΙ ΤΗΝ mPAW
Θεραπείες διάσωσης… (5)
ΔΡ = 60 to 90 cm H2O
ΔΡ = 9 to 18 cm H2O
(κύκλωμα αναπνευστήρα)
(τραχεία)
Θεραπείες διάσωσης… (5)
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV)
& προστασία από τη VILI…
Χορηγούνται μικροί VT →
volutrauma (↓)
→ διακύμανση Ρaw (μικρή) →
δυνατότητα χρήσης mPAW (↑) → Atelectrauma (↓)
FiO2 (↓) → τοξικότητα Ο2 (↓)
Rotta AT, et al. Crit Care Med 2001;29(11):2176–84.
Imai Y, et al. J Appl Physiol 2001;91(4):1836–44.
der von HK, et al. Pediatr Res 2004;55(2):339–46.
Sedeek KA, et al. Anesthesiology 2003;99(5):1102–11.
Θεραπείες διάσωσης… (5)
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV)
ως θεραπεία διάσωσης …
Fort P, et al. Crit Care Med 1997;25(6): 937–47.
Mehta S, et al. Crit Care Med 2001;29:1360–9.
Mehta S, et al. Chest 2004;126(2):518–27.
Ασφαλής & αποτελεσματικός για τη
βελτίωση της οξυγόνωσης
Θα πρέπει να ξεκινά πρώιμα ώστε να προληφθεί η παρατεταμένη έκθεση
σε «τοξικά επίπεδα» συμβατικού μηχανικού αερισμού
Θεραπείες διάσωσης… (5)
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV)
ως εναλλακτικό μοντέλο μηχανικού αερισμού …
•
OSCILLation for ARDS treated early (OSCILLATE)
•
OSCAR
?
HFOV vs ΣΥΜΒΑΤΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ
Θεραπείες διάσωσης… (6)
Νευρομυικοί Αποκλειστές (ΝΜΒΑ)
• τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες:
… διευκολύνουν την εφαρμογή μηχανικού αερισμού σε περιπτώσεις που δεν
επαρκεί η χρήση κατασταλτικών και, ιδιαίτερα, σε ασθενείς με σοβαρή
διαταραχή στην ανταλλαγή αερίων.
Murray MJ et al. Crit Care Med (2002) 30:142-56.
• πώς; - διασφάλιση του συγχρονισμού ασθενούς – αναπνευστήρα
- μειώνοντας την κατανάλωση οξυγόνου στο μυικό ιστό
Θεραπείες διάσωσης… (6)
Νευρομυικοί Αποκλειστές (ΝΜΒΑ)
• 2004: 56 pts με ARDS
ΝΜΒΑ Χ 48 ώρες → βελτίωση στην οξυγόνωση
τάση μείωση της θνητότητας (ρ=0.06)
Gainnier M et al. Crit Care Med (2004) 32:113-9
• 2010: 340 pts με σοβαρό ARDS που εκδηλώθηκε πριν από ≤ 48 ώρες
πρώιμη χορήγηση cisatracurium besylate Χ 48 ώρες
- βελτίωσε τη σταθμισμένη επιβίωση των ασθενών στις 90 ημέρες
- μείωσε τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού
- μείωσε τη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ
- μείωσε την επίπτωση βαροτραύματος
L Papazian et al N Engl J Med (2010) 363:1107-16.
Θεραπείες διάσωσης… (6)
Νευρομυικοί Αποκλειστές (ΝΜΒΑ)
…↑ κίνδυνο εμφάνισης παρατεταμένης μυικής
αδυναμίας λόγω μυοπάθειας,
…ιδιαίτερα όταν χορηγούνται ταυτόχρονα με
κορτικοστεροειδή.
Θεραπείες διάσωσης… (7)
Εισπνεόμενο ΝΟ (iNO)
• Δρα μόνο στα αεριζόμενα τμήματα των πνευμόνων.
Προκαλεί ανακατανομή της ροής του αίματος από μη αεριζόμενες περιοχές
προς περιοχές με αερισμό → βελτίωση V/Q → βελτίωση της οξυγόνωσης
Μειώνει την πίεση της πνευμονικής
αρτηρίας.
• Η ανταπόκριση των ασθενών ποικίλει
• δεν έχει αποδειχθεί μείωση της
θνητότητας
Θεραπείες διάσωσης… (7)
εισπνεόμενη προστακυκλίνη (ΙΡ)…
…αγγειοδιασταλτική / αντιαιμοπεταλιακή δράση
…περιορισμένες μελέτες
…ενδεχομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά του iNO
… ελκυστικό το χαμηλό της κόστος έναντι του iNO
Αλμιτρίνη (almitrine bismesylate)…
…εκλεκτικό αγγειοσυσπαστικό της πνευμονικής κυκλοφορίας που
ευοδώνει την υποξική αγγειοσύσπαση, όταν χορηγείται
ενδοφλεβίως
…βελτιώνει την οξυγόνωση ιδιαίτερα όταν χορηγείται σε
συνδυασμό με iNO.
Θεραπείες διάσωσης… (8)
πρηνής θέση
Douglas WW et al. Improved oxygenation in patients with acute
respiratory failure: the prone position. Am Rev Respir Dis
(1977) 115: 559-566
• 1977
• 2001 – 2006: 4 τυχαιοποιημένες μελέτες σε ενήλικες δεν έδειξαν
βελτίωση της πρόγνωσης
• 2010 – 2011
-
Gattinoni L et al. N Engl J Med (2001) 345: 568-573
-
Guerin C et al. JAMA (2004) 292:2379-2387
-
Mancebo J et al. Am J Respir Crit Care Med (2006) 173: 1233-1239
-
Taccone P et al. JAMA (2009) 302:1977-1984
Sud S et al. Intensive Care Med (2010) 36: 585-599
Charron C et al. Intensive Care Med (2011) 37: 785-790
C Charron et al.Intensive Care Med (2011) 37: 785-790
Θεραπείες διάσωσης… (8)
πρηνής θέση
• είναι δυνατό να …
Αύξηση διαπνευμονικής πίεσης στις
οπίσθιες περιοχές των πνευμόνων
… επιφέρει βελτίωση της οξυγόνωσης
… μειώσει την εμφάνιση VILI
1. Ομοιογενέστερη κατανομή των κλίσεων
διαπνευμονικής πίεσης
2. Αύξηση τελο – εκπνευστικού όγκου
… αυξήσει την αποτελεσματικότητα των χειρισμών
στράτευσης
Rouby JJ, Lu Q, Vieira S.Eur Respir J Suppl 2003; 42:27s–36s
πρηνής θέση
…δια χειρός..
πρηνής θέση
Vollman Prone Positioner. 2007 Hill-Rom Services, Inc.
πρηνής θέση
…high tech…
Rotoprone Therapy System (KCI USA, Inc, San Antonio, TX).
Θεραπείες διάσωσης… (9)
1. Εγκεφαλική βλάβη
2. Οξεία σοβαρή ΚΕΚ
Εξωσωματική υποστήριξη της 3.
αναπνευστικής
λειτουργίας
Τελικού σταδίου χρόνιο
ή κακόηθες νόσημα
• Extracorporeal Lung Assist (ECLA)
4. Σοβαρή αιμορραγία
5. Διάχυτη
Ενδαγγειακή Πήξη
Extracorporeal Membrane Oxygenation
(ECMO)
Interventional Lung Assist (ILA) 6. Ενδοκρανιακή αιμοραγία / άλλη μείζων
αντένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής
• 1972: η 1η επιτυχής εφαρμογή σε νεαρό ασθενή με ARDS (ECLA/ ECMO).
Α. Προχωρημένη ηλικία
Πανδημία Η1Ν1 : εκατοντάδες ασθενείς, ανά τον κόσμο, υποστηρίχθηκαν με ECMO.
Β. ανοσοκαταστολή
• Στα περισσότερα κέντρα, η χρήση της Γ.
περιορίζεται
σε ασθενείς
με ΚΕΚ
βαρύ ARDS και
ηπια – μετριας
βαρύτητας
ανθεκτική υποξυγοναιμία
ΟΙ > 30Καρδιακή ανεπάρκεια
Δ. Αριστερή
• Στόχος: μείωση της VILI με παράλληλη
επαρκούς
ανταλλαγής
αερίων.
≥ 15 cmH
Ε. εξασφάλιση
ΗΙΤPaO2/FiO
2 <70 & PEEP
2O
N. Patroniti et al. Intensive Care Med (2011) 37:1447-1457
• Αντενδείξεις ΑΠΟΛΥΤΕΣ
ΣΧΕΤΙΚΕΣ
PaO2/FiOof2Intensive
<100Care
& and
PEEP
≥ 10 cmH2O235-242
R. Kopp et al. Yearbook
Emergency Medicine (2008):
pH < 7.25 για τουλάχιστον 2 ώρες
Αιμοδυναμική αστάθεια
N. Patroniti et al. Intensive Care Med (2011) 37:1447-1457
Θεραπείες διάσωσης… (9)
Extracorporeal CO2 Removal (ECCO2R)
Τέλη της δεκαετίας 1970:
1η εφαρμογή του ECCO2R με τη χρήση τροποποιημένου ECMO (Kolobow & Gattinoni)
Brunston RL Jr, Zwischenberger JB, Tao W, et al. Total arteriovenous
CO2 removal: simplifying extracorporeal support for
respiratory failure. Ann Thorac Surg 1997;64(6):1599–604 AVCO2R
Pumpless Extracorporeal Lung Assist (PECLA),
Novalung,
Interventional Lung Assist (ILA).
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (1)
Παρακολούθηση (monitoring)
είναι απαραίτητη η συστηματική λήψη πληροφοριών
σχετικά με…
… την ανταλλαγή αερίων
(PaO2/FiO2, ποσοστό του shunt),
..τη μηχανική του αναπνευστικού συστήματος
(Pplateau , ευενδοτότητα αναπνευστικού συτήματος - Crs)
…την αιμοδυναμική κατάσταση / ιστική οξυγόνωση
(καρδιακή παροχή - CO, επίπεδα γαλακτικού στο αίμα, κορεσμός του φλεβικού
αίματος σε οξυγόνο, κεντρική φλεβική πίεση – CVP, πίεση ενσφήνωσης - PAOP) .
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (1)
Παρακολούθηση (monitoring)
no benefit with PAC-guided fluid therapy over the
less invasive CVC-guided therapy
was associated with more complications than CVCguided therapy
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2)
Διαχείριση των υγρών
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2)
Διαχείριση των υγρών
συσσώρευση ~ 1 λίτρου υγρών / ημέρα
Wiedemann HP, et al. N Engl J Med 2006;354:2564–75.
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2)
Διαχείριση των υγρών
3 επιπλέον ημέρες ελεύθερες μηχανικού αερισμού
Wiedemann HP, et al. N Engl J Med 2006;354:2564–75.
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2)
Διαχείριση των υγρών
Μείωση της ανάγκης μεταγγίσεων
Wiedemann HP, et al. N Engl J Med 2006;354:2564–75.
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2)
Διαχείριση των υγρών
Δεν αυξήθηκε η συχνότητα υπότασης / ανάγκης αγγειοσυσπαστικών
Wiedemann HP, et al. N Engl J Med 2006;354:2564–75.
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2)
Διαχείριση των υγρών
συνιστάται να ακολουθείται συντηρητική προσέγγιση διαχείρισης
των υγρών …
…με εξαίρεση τις περιπτώσεις ασθενών που
(1) εμφανίζουν υπόταση,
(2) βρίσκονταν πρόσφατα (<12 ώρες) σε αγωγή με
αγγειοσυσπαστικά ,
(3) έχουν πολύ χαμηλή ΚΦΠ (< 4 mmHg) ή ,
(4) είναι ολιγουρικοί και έχουν ΚΦΠ 4-8 mmHg.
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (3)
Γλυκοκορτικοειδή
Από τη θεωρία…
Πειραματικά / κλινικά δεδομένα:
επίμονη φλεγμονώδης αντίδραση
εξέλιξη του ARDS (μη λύση)
ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ
Αναστολή …ενεγοποίησης ουδετεροφίλων
…υπερπλασίας ινοβλαστών
…εναπόθεσης κολλαγόνου
JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):1644-1650
PE Marik, et al. Crit Care Clin 27 (2011) 589–607
n engl j med 353;26
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (3)
Γλυκοκορτικοειδή
…στη πράξη…
Α. πρόσφατης έναρξης / σοβαρό ARDS(PαO2/FIO2 <200 – ΡΕΕΡ= 10 cm H20)
methylprednisolone: 1 mg/kg/d (στάγδην χορήγηση)
Β. επίμονο ARDS (λιγότερο από 1 βαθμό μείωση στο Lung Injury Score την 7η ημέρα)
methylprednisolone: 2 mg/kg/d (στάγδην χορήγηση)
Χορήγηση για 14 ημέρες και ακολούθως σταδιακή μείωση της δόσης για
αποφυγή αναζωπύρωσης της φλεγμονής / αποκατάσταση του άξονα ΥΥΕ
JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):1644-1650
PE Marik, et al. Crit Care Clin 27 (2011) 589–607
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (3)
Γλυκοκορτικοειδή
…στη πράξη…
ΠΡΟΣΟΧΗ:
1. Να αποφεύγεται η έναρξη χορήγησης μετά την 14η ημέρα.
2. Να αποφεύγεται η χορήγησή τους σε σοβαρή λοίμωξη από Η1Ν1.
3. Να μη συγχορηγούνται με …νευρομυικούς αποκλειστές
…ετομιδάτη.
4. Να παρακολουθείται καθημερινά η ανταπόκριση στη χορήγηση.
5. Να εφαρμόζεται αυστηρό πρόγραμμα επιτήρησης λοιμώξεων.
JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):1644-1650
PE Marik, et al. Crit Care Clin 27 (2011) 589–607
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (4)
Χορήγηση καταστολής / αναλγησίας…
…καθιστά καλώς ανεκτό το μηχανικό αερισμό
…μειώνει την κατανάλωση οξυγόνου
…σημαντική η τιτλοποίηση της δόσης τους
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (5)
ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ
Σκευάσματα αυξημένης περιεκτικότητας σε λίπος και μειωμένης σε υδατάνθρακες
(high -fat, low-carbohydrate formula)
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)/Society of
Critical Care Medicine (SCCM) (2009) :
Δεν συνιστάται η συστηματική χρήση τους σε ασθενείς με Οξεία Αναπνευστική
Ανεπάρκεια που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ
Talpers SS, et alChest 1992;102:551–5
A Krzak, M Pleva, LM. Napolitano.Crit Care Clin 27 (2011) 647–659
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (5)
ω-3 Λιπαρά Οξέα
.
STOP
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (5)
ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ
ω-3 Λιπαρά Οξέα (κυρίως EPA & GLA) και αντιοξειδωτικά
Gadek JE, et al. Crit Care Med 1999;27:1409–20.
Singer P, et al. Crit Care Med 2006;34:1033–8.
Pontes-Arruda A, et al. Crit Care Med 2006; 34:2325–33.
Pontes-Arruda A, et al. JPEN 2008;32:596.
60% μείωση στην θνητότητα (28-day, in-hospital, all-cause)
Αύξηση του αριθμού ημερών εκτός ΜΥΑ
Αύξηση του αριθμού ημερών εκτός ΜΕΘ
83% μείωση του κινδύνου εμφάνισης νέων ανεπαρκειών
οργάνων
(5) Βελτίωση της οξυγόνωσης
(1)
(2)
(3)
(4)
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (5)
ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ
ω-3 Λιπαρά Οξέα (κυρίως EPA & GLA) και αντιοξειδωτικά
ARDSNet EDEN-Omega study
Πρώιμος τερματισμός.
-Η θνητότητα στις 60 ds ήταν μικρότερη στην ομάδα control (P =0.05),
-Στην ομάδα παρέμβασης ο αριθμός ημερών ελεύθερων ΜΥΑ στις 28
ημέρες, ήταν μικρότερος (P =0.03),
-Στην ομάδα παρέμβασης ο αριθμός ημερών εκτός ΜΕΘ στις 28 ημέρες,
ήταν μικρότερος (P =0.02).
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (6)
Αντιμετώπιση / Πρόληψη Πνευμονίας σχετιζόμενης
με τον αναπνευστήρα (VAP)
• Η διάγνωσή της είναι δυσχερής…
• «Υπερ-διάγνωσή»…
…ευοδώνει την εμφάνιση πολυανθεκτικών μικροοργανισμών.
• Μη διάγνωση…
…είναι δυνατό να έχει μοιραίες επιπτώσεις.
ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (7)
• Πρόληψη της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης
• Πρόληψη της αιμορραγίας από το πεπτικό
ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ…
University of Michigan
Ευχαριστώ για την προσοχή σας !