Transcript Κιλκίς - Κάταγμα κάτω τριτημορίου διαφύσεως βραχιονίου

Χρ. Νικολάου, Μ. Aβραμίδης
Συντονιστής Διευθυντής: Dr Α. Καρανικόλας
ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ. Ν. ΚΙΛΚΙΣ
ΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
 Άνδρας 22 ετών
 Τροχαίο ατύχημα, πτώση από μηχανή.
 Κλινικά: παραμόρφωση δεξιού αγκώνα (αιμάτωμα



οίδημα - παράδοξη κινητικότητα βραχιονίου).
Νευραγγειακός έλεγχος άνω άκρου: κφ
Από ακτινολογικό έλεγχο : Σπειροειδές κάταγμα διάφυσης
(δε) βραχιονίου.
Προσπάθεια ανάταξης με γύψινο νάρθηκα ανεπιτυχής –
διάσταση κατάγματος , παρεμβολή μαλακών μορίων.
Υπόλοιπο ιατρικό ιστορικό ελεύθερο.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑΣ
 Παρεκτοπισμένο σπειροειδές κάταγμα του κάτω
τριτημορίου της διάφυσης του βραχιονίου
 Εγγύτητα στην σπειροειδή αύλακα του κερκιδικού νεύρου
 Γειτνίαση με την κατ’ αγκώνα άρθρωση, δυσκολία
κλειστής ανάταξης και τοποθέτησης εξωτερικής
οστεοσύνθεσης
 Περιορισμένη δυνατότητα εφαρμογής ήλου
(ανάστροφου) λόγω εγγύτητας στο ωλεκρανικό βόθρο
( 2εκ άνωθεν του οποίου πρέπει να είναι το σημείο
εισόδου του ήλου και η περιφερική βίδα να είναι 2 εκ
άνωθεν του σημείου εισόδου του ήλου)
ΚΑΤΑΤΑΞΗ Α.Ο.
 Το καταγμα κατά ΑΟ είναι πολύ κοντά στο
όριο μεταξύ της διαφύσεως και του
περιφερικού άκρου του βραχιονίου
 Είναι σπειροειδές
 Χωρίς ελεύθερο οστικό τεμάχιο - συντριβή
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ
ΔΙΑΦΥΣΕΩΣ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ
 Συντηρητική θεραπεία ( τοποθέτηση
βραχιονοπηχεοκαρπικού γύψου- λειτουργικού
νάρθηκα)
 Χειρουργική θεραπεία (εξωτερική οστεοσύνθεση,
ενδομυελική ήλωση, εσωτερική οστεοσύνθεση με
πλάκα και βίδες)
 Συνιστώμενη θεραπεία : εσωτερική οστεοσύνθεση με
πλάκα και βίδες με οπίσθια προσπέλαση)
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ
 Ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση καταγμάτων





βραχιονίου οστού. Στα κατάγματα με βλάβη του κερκιδικού
νεύρου, η προσπέλαση αυτή αποκαλύπτει το νεύρο καθώς
αυτό διέρχεται επί της οπίσθιας επιφάνειας του οστού
Θεραπεία οστεομυελίτιδας
Βιοψία και εκτομή όγκων
Θεραπεία ψευδάρθρωσης κατάγματος
Διερεύνηση του κερκιδικού νεύρου στη σπειροειδή αύλακα
Τοποθέτηση ανάστροφων ενδομυελικών ήλων
ΟΠΙΣΘΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ
 Περιγραφή προσπέλασης και ανατομίας:Ασθενής σε
πλάγια θέση με το βραχίονα σε απαγωγή 90ο
• Χωρίς ίσχαιμο περίδεση (συμπίπτει με το ανώτερο
τμήμα της τομής)
• Επιμήκης τομή στη μέση γραμμή, 8cm κάτω από το
ακρώμιο με κατάληξη στο ωλέκρανο
• Τομή μεταξύ μακράς και έξω κεφαλής τρικεφάλου (η
αρχή του διαχωρισμού γίνεται κεντρικά)με το κερκιδικό
νεύρο να βρίσκεται μεταξύ αυτών-η έσω κεφαλή
βρίσκεται κάτω από τις υπόλοιπες κεφαλές
Hoppenfield 2007 , Ελληνική Έκδοση
ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΟΠΙΣΘΙΑΣ
ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ
 Το κερκιδικό νεύρο μπορεί να τραυματιστεί στην
σπειροειδή αύλακα- εφόσον αναγνωρισθεί είναι
ασφαλές
 Εφόσον το κερκιδικό νεύρο δεν μπορεί να αναγνωρισθεί
με σιγουριά αποφεύγεται ο διαχωρισμός των ιστών
μέχρι την επιφάνεια του οστού στα δύο κεντρικά
τριτημόρια του βραχιονίου.
 Η εν τω βάθει βραχιόνια αρτηρία πορεύεται μαζί με το
νεύρο στην σπειροειδή αύλακα και μπορεί να τρωθεί με
το ίδιο τρόπο. (Hoppenfeld ελληνική έκδοση 2007).
ΝEΕΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ
ΟΠΙΣΘΙΕΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ
 Εκτεταμένη οπίσθιο- πλάγια προσπέλαση του
βραχιονίου κατά Cold
 Όπισθο- πλάγια προσπέλαση κατά Maron
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
 Με γενική αναισθησία
 Πλάγια θέση του ασθενούς
 Στήριγμα του βραχιονίου και δυνατότητα χειρισμών
χωρίς ανάγκη βοηθών
 Διεγχειρητικά διίνηση της έσω κεφαλής και σταδιακή
επέκταση της προσπέλασης κεντρικά στην προσπάθεια
ανεύρεσης του κερκιδικού νεύρου-παρά την επέκταση
της προσπέλασης μη ανεύρεση του κερκιδικού νεύρου
 Οστεοσύνθεση με ελεύθερες βίδες και αντιστροφική
πλάκα LCP της ΑΟ
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ
1.
2.
3.
4.
5.
Τοποθέτηση γύψινου βραχιονοπηχεοκαρπικού
γύψινου νάρθηκα για 3 εβδομάδες
Σταδιακή κινητοποίηση του ασθενούς.
Αφαίρεση ραμμάτων σε 15 μέρες μετά την
χειρουργική επέμβαση.
Ομαλή μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς με
πλήρη επούλωση του τραύματος
Έλλειμμα κάμψης της κατ’ αγκώνα αρθρώσεως.
Σταδιακή αποκατάσταση με φυσικοθεραπείες
ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΥΟ ΧΡΟΝΙΑ
 Ο ασθενής είναι σε πλήρη δραστηριότητα χωρίς κανένα
σύμπτωμα από το (δε) άνω άκρο
 Άριστο λειτουργικό αποτέλεσμα
 Λόγω στράτευσης προσήλθε στα τακτικά εξωτερικά
ιατρεία και ζήτησε την αφαίρεση υλικών λόγω
στράτευσης.
ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΥΟ ΧΡΟΝΙΑ
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
 Επιτρέπεται η αφαίρεση των υλικών σε αυτήν την
περίπτωση με αυτήν την ακτινολογική εικόνα;
 Ποια θα είναι η προσπέλαση και υφίσταται ανάγκη
παρασκευής του κερκιδικού νεύρου;
 Ενημέρωση προεγχειρητικά του ασθενούς: οδηγίες
μεταγγίσεως αίματος, κίνδυνοι χειρουργικής
επεμβάσεως.
 Μετεγχειρητική αντιμετώπιση – πρωτόκολλο
αποκατάστασης
ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ
 Οπίσθια προσπέλαση. Με γενική αναισθησία επιμήκης
τομή δια του τρικεφάλου μυός μη ανεύρεση του
κερκιδικού νεύρου, αφαίρεση των υλικών
οστεοσύνθεσης. Συρραφή κατά στρώματα , άσηπτος
επίδεση. Ετέθη γύψινος Β.Π.Χ.Κ νάρθηκας
 Έξοδος με ΓΝ/ΒΠΚ
 Άριστο λειτουργικό αποτέλεσμα
ΜΕΤΕΓΧΕΙΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ
2η ΜΤΧ:
 ¨Εξιτήριο με Ηt: 40. Τραύμα καθαρό. Αιματώμα στο
κάτω τριτημόριο του βραχίονα
3η μετεγχειρητική μέρα
 Ο ασθενής προσέρχεται στα ΤΕΠ λόγω αιμορραγίας από το
τραύμα (τριχοειδική) και αύξηση του αιματώματος.
 Από τον εργαστηριακό έλεγχο Ht: 26 χορήγηση 2 μονάδων
5η μετεγχειρητική μέρα
 Από τον εργαστηριακό έλεγχο Ht: 27-29
 Λήψη δύο φιάλες αίμα
6η μετεγχειρητική μέρα
 Από τον εργαστηριακό έλεγχο Ht: 29,5
 Λήψη μιας φιάλης αίμα
 Συνολικά κατά την διάρκεια της νοσηλείας έλαβε 5 μοναδες
αίμα και 2 μονάδες πλάσμα
ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ
ΕΠΑΝΑΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ
ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
 Βλάβη σε κλαδίσκο της βραχιόνιας αρτηρίας-παρουσία
ψεύδο-ανευρύσματος
ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
 Εμβολισμός με σφαιρίδια 500-700μ κατά τη διάρκεια
της αγγειογραφίας
ΤΕΛΙΚΟ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ
ΣΧΟΛΙΑ ΕΠΙ ΤΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ
 Η οπίσθια προσπέλαση του βραχιονίου είναι ιδιαίτερα
πολύτιμη κατά την χειρουργική αντιμετώπιση
καταγμάτων του κάτω τριτημορίου της διαφύσεως του
βραχιονίου..
 Ενέχει όμως κινδύνους πέρα από τη νευρική και την
αγγειακή βλάβη που στη δική μας περίπτωση έθεσε σε
κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς.