Transcript ΑΕΕ - Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας

Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Ιατρική Σχολή
Μονάδα Εντατικής Θεραπείας
ΑΕΕ - Λοιμώξεις αναπνευστικού
Δημοσθένης Μακρής
ΚΕΘ - Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας
Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
ΑΕΕ- Λοιμώξεις αναπνευστικού
•Συχνότητα
•Επιπτώσεις
•Παθοφυσιολογία
•Αντιμετώπιση
Είναι συχνή!
6.7-22% των νοσηλευθέντων από Α.Ε.Ε.
%
25
20
15
10
5
0
Μann et al, Stroke 1999
Συμβαίνει vωρίς!!
% 100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
μήνες
5
6
Dziewas et al JNNP 2004
Katzan et al, Stroke 2007
Παράγοντες κινδύνου
•Ηλικία
•Άνδρες
•Γηριατρεία
•ΧΑΠ-Άσθμα
•Ιστορικό ΑΕΕ
•ΣΚΑ
•Αιμορραγία
•Κώμα
•Παράλυση
•Μη αντιδρώσες κόρες
MLS-V indicates multiple location stroke, vertebrobasila
MLS-H, multiple location stroke, hemispheric
Dziewas et al JNNP 2004
Katzan et al, Stroke 2007
Hilker R et al. Stroke 2003
Αυξημένη θνησιμότητα!
%
60
RR
DNR
3,5
50
3
40
2,5
24-27 %
30
2
1,5
20
1
10
0,5
0
0
Αιμ/ραγία >80έτη Γυναίκες Λευκοί
Hilker R et al. Stroke 2003
Katzan, Stroke 2007
Rosenvinge, Sroke 2005
ΝΗ
Ιστορ. ΑΕΕ ΧΑΠ
Άσθμ
Katzan, Stroke 2007
Rosenvinge, Sroke 2005
Η Πνευμονία συνδέεται με αυξημένους δείκτες
νοσηρότητας!
•Μεγαλύτερη νοσηλεία
•Όσοι πάρουν εξιτήριο πιο
συχνά απαιτούν παρατεταμένη
φροντίδα
•Αρκετά πιθανό να
ξανανοσηλευθούν σε διάστημα
30 ημερών
Hilker R et al. Stroke 2003
Katzan, Stroke 2007
Rosenvinge, Sroke 2005
Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη πνευμονίας


Ακεραιότητα μηχανικών
αμυντικών φραγμών
Ανοσο-επάρκεια
Λοιμογόνος δύναμη
μικροβίων
Marik PE. . N Engl J Med. 2001
Engelhardt T British Journal of Anaesthesia 1999
Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη πνευμονίας
……..σε ΑΕΕ
Ακεραιότητα μηχανικών αμυντικών
φραγμών
Ανοσο-επάρκεια
Ηλικία
Διαβήτης
Νεφ. Ανεπάρκεια
1. Yποθρεψία
2. Δυσφαγία
3. Critical illness
Εισρόφηση
Μarik et al, Chest 1999
Khealani et al, Sin Med J 2006
1. Κακή Θρέψη
Υποθρεψία – 1 εβδομάδα μετά από ΑΕΕ
%
60
50
40
30
20
10
0
1
Υποθρεψία
Windsor et al, Ann Surg 1988
2
Υποθρεψία επί Δυσφαγίας
Davalos, et al., 1996
2. Δυσφαγία -Εισρόφηση
Στοματική και φαρυγγική
στάση
Λαρυγγική στάση και
εισρόφηση
Vergis et al, Arch Inern Med 2001
Marom AJR 1999
Εισρόφηση στο 71% περιπτώσεων Πν.Κοιν.
Kikuchi AJRCCM 1999
2. Στοματοφαρυγγική δυσφαγία - AEE
Δυσφαγία
80
%
70
60
50
Σειρά1
40
30
20
10
0
1
άμεσα
2
5
3
ημέρες
Ηorner et al, Νeurology 1988
Loeb et al , Arch Intern Med 1999
Daniels, et al., 1998; Daniels, 1997
Kidd, Lawson, et al., 1993
Barer, et al 1989
4
30
5
90
2. Στοματοφαρυγγική δυσφαγία
Hamdy et al, Νat Med 1996
3. Κρίσιμη κατάσταση
Hilker R et al. Stroke 2003
3. Κρίσιμη κατάσταση
Dzietzik Crit Care 2004
ΑΕΕ
δυσφαγία
Εισρόφηση
υποθρεψία
“ανοσοπαράλυση’’
Πνευμονία
Πνευμονία

Πολυμικροβιακή

Κοινότητα
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae
Νοσοκομείο
gram negative organisms including P. aeruginosa

Aναερόβια?
Bartlett JG.. Chest 1987
Marik PE, Careau P. Chest 1999
Λοιμογόνος δύναμη
μικροβίων
Marik PE. . N Engl J Med. 2001
Engelhardt T British Journal of Anaesthesia 1999
Διάγνωση
Αν δεν υπάρχει σχετική
μαρτυρία
Διάγνωση εξ αποκλεισμού
βάση ιστορικού, κλινικής
εξέτασης, CXR.
Marik PE. N Engl J Med. Mad 20011
Αντιμετώπιση - Πνευμονία
prevention
………setting of aspiration in addition to
characteristics of patient, eg: Long term antacid use,
SBO, poor dental hygiene
Κοινότητα
Strept. pneumoniae, St. aureus, H. influenzae
antibiotics
Νοσοκομείο
Gram(-), i.e. P. aeruginosa
……..Antibiotics with anaerobic coverage not
routinely warranted
ISDA-ATS 2008
Πνευμονίτιδα
μη λοιμώδης
οξεία φλεγμονή
Πνευμονία
Παρεγχυματική φλεγμονή
παρουσία λοιμώδους παράγοντα
Πνευμονίτιδα
1 ώρα


4-5 ώρα
Αρχική φάση - Τριχοειδική διαπερατότητα δευτεροπαθής σε άμεσο
χημικό έγκαυμα
Δεύτερη φάση - Οξεία φλεγμονή και διήθηση διάμεσου χώρου και
κυψελίδων με φλεγμονώδεις παράγοντες και κύτταρα
Kennedy TP Anesth Analg 1989
Πνευμονίτιδα
pH of <2.5, >0.3ml/kg (20-25ml), particulate matter
James CF,. Anesth Analg 1984;63:665-6
Kennedy TP, Anesth Analg 1989;69:87Knight PR, Anesth Analg 1993;77:754-7
Αντιμετώπιση - Πνευμονίτιδα


1.
2.
3.
Εντατική αναρόφηση αν συμβαίνει μπροστά μας
Προφυλακτικά αντιβιοτικά ΌΧΙ εκτός αν
Απόφραξη γαστρεντερικού
Αποικισμός γαστρεντερικού
Δεν υποχωρεί σε 48 ώρες

Κορτικοστεροειδή ΌΧΙ

Διασωλήνωση αν δεν μπορεί να προστατευθεί ο
αεραγωγός ή έχουμε Υποξαιμία-ΑΑ
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001
Engelhardt T &Webster NR. British Journal of Anaesthesia 1999
Πνευμονίτιδα & Πνευμονία
Περιεχόμενο στομάχου
Στοματοφαρυγγικό υλικό
ΟΑΒ από οξεωτικό περιεχόμενο
Απάντηση σε βακτήρια-προιόντα τους
Αρχικά στείρα
Gram+,gram-, αναερόβια
Διαταραχή επιπέδου συνείδησης
Δυσφαγία, γαστρική δυσκινισία
Κάθε ηλικία
Ηλικιωμένοι
Υπάρχει μαρτυρία
Δεν υπάρχει
Ιστορικό διαταραχής συνείδησης
Σηνήθως νοσηλευόμενοι με δυσφαγία και
πνευμονία σε συγκεκριμένα πνευμονικά πεδία
Ήπια συμπτώματα, άμεσα μετά το
επεισόδειο, βρογχόσπασμος, αν.
ανεπάρκεια
Συμπτώματα πνευμονίας
The Joint Commission (JC) Performance Measure for Dysphagia in
Acute Stroke

“A swallow screen for dysphagia should be performed
on all ischemic and hemorrhagic stroke patients before
being given food, fluids or medications by mouth.”
www.jointcommision.org
Πρόληψη
Engelhardt T &Webster NR. Pulmonary aspiration of gastric contents. British
Journal of Anaesthesia 1999; 83: 453–460
Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents
to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients
undergoing elective procedures: a report by the American Society of
Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology.
1999 Mar;90(3):896-905
Πρόληψη





Εκτίμηση κινδύνου
Επιλογή διατροφικών
σκευασμάτων
Φυσιο-, Λογο- θεραπεία
Θέση σώματος
FOOD trial, Lancet 2005 – PEG vs NG
Katsan, Dawson, Thomas, Votruba, Cebul, 2007
Λοιμώξεις Αναπνευστικού και ΑΕΕ





Συχνές
Σημαντικές επιπτώσεις
Δυσφαγία-Υποθρεψία
ΔΔ. Από πνευμονίτιδα
Πρόληψη
Ευχαριστώ για την υπομονή
σας!