Transcript Νεώτερα στην ενδοκαρδίτιδα

ενδοκαρδίτις
νεότερα
Μανώλης Γαλανάκης
ενδοκαρδίτις
ασυνήθιστη, δυσδιάγνωστη, απαιτητική
εμπειρία
μικρή
φυσιολογία
σκοτεινή
εκδηλώσεις
ποικίλες και άτυπες
λοίμωξη, καρδιοπάθεια
έμβολα, ανοσολογικά
διάγνωση
εργαστήριο
κριτήρια, αλλά δύσχρηστα
μικρή βοήθεια
Ὁ μὲν βίος βραχύς
μικροβιολογία
πολύτιμη, αλλά αβέβαιη
απεικόνιση
πολύτιμη, αλλά αβέβαιη
ὁ δὲ καιρὸς ὀξύς
περίπλοκη, παρενέργειες
ἡ δὲ πεῖρα σφαλερή
επιπλοκές, θνητότητα
ἡ δὲ κρίσις χαλεπή
θεραπεία
πίεση χρόνου
ἡ δὲ τέχνη μακρή
ενδοκαρδίτις
ορισμοί
Ορισμός : λοίμωξη ενδοκαρδίου-βαλβίδων
Merck Μanual
Σημασία : όχι καθημερινή λοίμωξη, αλλά
 συχνά στη διαφοροδιάγνωση
 επιφυλακτική πρόγνωση
Εκβλαστήσεις
τριχλώχινος.
Candida.
Tαξινόμηση : οξεία - υποξεία - χρόνια
ή προσφάτως ανάλογα με:
 παρουσία προσθετικών υλικών
 εντόπιση - καρδιοπάθεια
 κοινότητα ή νοσοκομείο (3-60 ημέρες)
Chaudhary N,
IndJMPedOnc
2013;34:28
εκβλαστήσεις
αορτικής
βαλβίδας μετά
εγχείρηση
Konno.
Johnson AJ,
Mayo Clin Proc
2012;87:629
ενδοκαρδίτις
παθοφυσιολογία
Εν πολλοίς άγνωστη
Βλάβη ενδοκαρδίου
+
Αποικισμός
η παροδική παρουσία παθογόνων
(βακτήρια, μύκητες, ιοί, άλλα)
στο αίμα δεν είναι ασυνήθιστη
παροδική βακτηριαιμία :
 20-60% με βούρτσισμα δοντιών
 7-51% με μάσημα τροφής
Werdan K. Nat Rev Cardiol 2013
ενδοκαρδίτις
επίπτωση
Γενική επίπτωση
 ~3-10 / 100.000 / έτος
 αύξηση (?) με το χρόνο
 αύξηση με την ηλικία
Παιδιά
Minnesota. Correa de Sa, Mayo Clin Proc 2010;85:422
 όχι πολλά γνωστά – αυξάνει?
 0,34-0,64 / 100.000 / έτος
 0,3-1 /1000 νοσηλείες
 δικόρυφη : νεογνά(?) - έφηβοι
7 French regions. Hoen B, NEJM 2013;368:1425
ενδοκαρδίτις
ομάδες υψηλού κινδύνου
 μη διορθωθείσα κυανωτική καρδιοπάθεια
 προσθέσεις, και για πολλά έτη μετά
Ομάδες υψηλού
κινδύνου
 αναμνηστικό ενδοκαρδίτιδας
 δεν
αναγνωρίζονται
πάντοτε
 υπερτροφική καρδιομυοπάθεια
 ρευματική καρδιοπάθεια (<10%, γεωγραφ)
 χρήση IV ουσιών
 σηψαιμία S. aureus, HIV
διαβήτης, αιμοδιάλυση
εκφυλιστικές βαλβιδοπάθειες ηλικιωμένων
 συχνά: όχι
γνωστό
αναμνηστικό
βαλβιδοπάθειας
 Αλλαγές στις
ομάδες κινδύνου
με το χρόνο
ενδοκαρδίτις
μικροβιολογία
φυσική βαλβίδα
Πιο συχνοί
 πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι
S. mutans, S. sanguinis, S. mitis
 S. aureus
 εντερόκοκκοι S. bovis, S. faecalis
Πιο σπάνιοι
 HACEK
 S. pneumoniae, H. influenzae , N. gonorrhoeae
 Coagulase negative staphylococci (ΚΦΚ)
 C. burnetii, Brucella, Legionella, Bartonella
 C. psittaci, C. trachomatis, C. pneumoniae
 Streptobacillus moniliformis
 Pastereulla multocida, Campylobacter fetus
τεχνητή βαλβίδα
Πιο συχνοί
 S. aureus
 πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι
 S. epidermidis (ΚΦΚαθετήρες)
Πιο σπάνιοι
 HACEK
 P. aeruginosa, Serratia macrescens
(χρήστες ΕΦ ναρκωτικών)
 Diphtheroids, Legionella
 Μύκητες: Candida, Aspergillus,
Pseudoallescheria boydii,
Histoplasma capsulatum
HACEK : Haemophilus species, Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella species
ενδοκαρδίτις
μικροβιολογία
Παθογόνα : αλλάζουν με το χρόνο
 στρεπτόκοκκοι-σταφυλόκοκκοι
το 80% του συνόλου
 σταφυλόκοκκοι στην 1η θέση
 στρεπτόκοκκοι του στόματος :
 επίπτωση σε πλούσιες χώρες
Tseng WC, PIDJ Dec 30 2013. Taiwan 1983-2011. 116 cases
 Γεωγραφία, πχ Νew Ζealand:
C. diphtheriae, S pyogenes
Αρνητικές αιμοκαλλιέργειες
υπολογίσιμο ποσοστό ~10%
 προηγηθέντα αντιβιοτικά
 απαιτητικοί μικροοργανισμοί
Slipczuk L, PLOS1, 2013;12:e82665. 160 μελέτες, 27.083
ασθενείς
ενδοκαρδίτις
προσέγγιση
κλινική υποψία
ανεξήγητα : πυρετός, σηψαιμία, φύσημα, εμβολικά, αναιμία
Συμπτώματα
Σημεία
 πυρετός (80%) ± ρίγη
 φύσημα νέο/αλλαγή ~20-50%
 δύσπνοια, θωρακικό άλγος
 ταχυκαρδία, αρρυθμίες
 αρθραλγίες, μυαλγίες
 ανεξήγητη καρδιακή ανεπάρκεια
 κακουχία, απώλεια βάρους
 σπληνομεγαλία (~10%)
 νυχτερινή εφίδρωση
 αρθρίτιδα, πληκτροδακτυλία
 μεταστατικές εκδηλώσεις
 αιματουρία (25%)
 αποπληξία, σπασμοί, κεφαλαλγία
 εμβολικά φαινόμενα
πνευμονική εμβολή, αρτηριακή
απόφραξη, σηψαιμία,
μηνιγγίτιδα, νεφρική ανεπάρκεια
αιμορραγία επιπεφυκότων 5%,
υπωνύχια 8%, όζοι Osler, βλάβες
Janeway 5%, κηλίδες Roth 5%
Αναμνηστικό : ομάδες  κινδύνου, χειρισμοί (δόντια, ουρογεννητ, πεπτικό)
ενδοκαρδίτις
προσέγγιση
Splinter
haemorrhage
Conjunctival petechiae, mitral valve
Hirai T, BMJ Case
Rep 2013. MSSA
Janeway lesions
UCSD.edu
Osler nodes
BMJ Case Rep 2013
Roth spots
Nature.com
Theodore Caldwell Janeway
1872-1917 Johns Hopkins
Sir William Osler
1849-1919 Johns Hopkins
Ταυτοποίηση νόσου 1895
Moritz Roth
1839-1914 Basel
ενδοκαρδίτις
διάγνωση
Εργαστηριακά
  ΤΚΕ,  CRP ~70%,  λευκά ~50%, αναιμία ~50%
 αιματουρία,  γ-σφαιριναιμία, ανοσοσυμπλέγματα, RF+, ANA+, C3-C4
Αιμοκαλλιέργειες
 3-5, σε 1-24 ώρες, όχι κατ’ ανάγκην επί πυρετού, προ αντιβιοτικών
 αποφυγή επιμόλυνσης, ενημέρωση εργαστηρίου
 και καλλιέργειες βλαβών, ούρων, αρθρικού υγρού, αποστημάτων, ΕΝΥ
 Απαιτητικά παθογόνα : ειδικό εργαστήριο, ορολογική - ανοσοφθορισμός PCR αίματος-βαλβίδας, 16S ribosomal sequencing ιστών
Ηχοκαρδιογράφημα
 εκβλαστήσεις, νέα διαφυγή, απόστημα, ανεύρυσμα
 ευαισθησία ως ~70-90% (διαθωρακικό + διοισοφάγειο)
 ειδικότητα ~60% (Mayo 70%)
 2 διαστάσεων, Doppler: θέση βλάβης, λειτουργία βαλβίδων & αρ κοιλίας
 αρνητικά ευρήματα : πιθανά, αν νωρίς ή σε σύμπλοκες καρδιοπάθειες
ενδοκαρδίτις
διάγνωση
ΑΑ θώρακα : διηθήματα, οζία, πλευριτική συλλογή
Panduranga P, Heart Views 2010;11:121.
Tricuspid valve endocarditis in an intravenous drug abuser masquerading as pulmonary
tuberculosis. 33-year male, TB history but sputum(-) x3, MSSA x3.
ενδοκαρδίτις
διάγνωση
ΗΚΓ : αρρυθμίες, διαταραχές αγωγής
Wang K. Complete heart block complicating bacterial endocarditis.
Circulation 1972;46:939. Patient 1: S aureus, patient 6: a-haemol Strept
ενδοκαρδίτις
διάγνωση
CT, MRI: εμβολές
Tan M, et al. Bacterial endocarditis in a child presenting with acute arterial ischemic stroke:
should thrombolytic therapy be absolutely contraindicated? Dev Med Child Neurology;51:151
12-yer old otherwise well girl, 12 days of fever, anorexia and muscle aches. Occlusion of the
left internal carotid artery. Mitral valve vegetation and regurgitation. S pneumoniae x3
ενδοκαρδίτις
κριτήρια
Κριτήρια Duke (1994, modified 2000)
ευαισθησία και ειδικότητα >80%.
δεν υποκαθιστούν την κλινική κρίση, μάλιστα στα αρχικά στάδια νόσου
Μείζονα
Ελάσσονα
i. Αιμοκαλλιέργειες
 1 αιμοκαλλιέργεια ή ορολογική ένδειξη
2 ξεχωριστές με
αναμενόμενο
παθογόνο
 όχι μείζονα ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα
 προδιαθεσικοί παράγοντες
 πυρετός >38
 εμβολικά και αγγειακά σημεία
ii. ηχοΚΓραφικές
ενδείξεις
 ανοσο : Osler, Roth, RF, σπειραματονεφρίτις
 και : πληκτροδακτυλία, σπληνομεγαλία, καθετήρες,
αιμορραγίες-πετέχειες,  ΤΚΕ - CRP, αιματουρία
Βέβαιη ενδοκαρδίτιδα : 2 μείζονα ή 1 μείζον + 3 ελάσσονα ή 5 ελάσσονα
Πιθανή ενδοκαρδίτιδα : 1 μείζον + 1 έλασσον ή 3 ελάσσονα
ενδοκαρδίτις
θεραπεία
Κατευθυντήριες οδηγίες : λεπτομερείς (AHA, NICE, ESC)
Συνεργασία καρδιολόγου, καρδιοχειρουργού, μικροβιολόγου, λοιμωξιολόγου
Αντιβιοτική αγωγή
Υποστηρικτική αγωγή
Έναρξη: γρήγορη, κίνδυνος επιπλοκών
Kαρδιακή ανεπάρκεια:
διουρητικά, δακτυλίτιδα,
ελάττωση μεταφορτίου
Εμπειρική αγωγή : διάφορα σχήματα
φυσική βαλβίδα
γενταμυκίνη 3-6 mg/kg/24ω/1-3δ
+κεφτριαξόνη 100 mg/kg/24ω/1δ[ΑΙΙ]
Χειρουργική αγωγή ~30-40%
τεχνητή βαλβίδα
 Καθαρισμός – παροχέτευση
± βανκο 40-60 mg/kg/24ω/3δ [ΑΙΙΙ]
 Πρώιμη (με τα αντιβιοτικά):
πρόσφατη , αξία ?
± ριφαμπικίνη, δmax 600 mg x 2
Μετά την καλλιέργεια: βλ. guidelines
  βακτηριοκτόνα επίπεδα
 >4-6 εβδ αγωγής:  ευαισθησία σε
λακτάμες - γλυκοπεπτίδια λόγω biofilm
 μη ελεγχόμενη λοίμωξη,
μεγάλες κινητές εκβλαστήσ,
καρδιακή ανεπάρκεια,
εμβολικά, απόστημα
ενδοκαρδίτις
πρόληψη
Αλλαγή από ΑΗΑ 1955 : AHA 2007, NICE 2008, ESC 2009
 ενδείξεις προφύλαξης : μείωση έως εκμηδένισης (UΚ)
 πιο σημαντική η στοματική υγιεινή κι ο οδοντίατρος
 δεδομένα από UK και USA : περιττή η προφύλαξη
Ενδείξεις προφύλαξης (AHΑ)
οδοντ χειρισμοί (AHA)
 προσθετική βαλβίδα-υλικό
 pOs: αμοξυ, 50 mg/kg
 προηγηθείσα ενδοκαρδίτιδα
 συγγενής καρδιοπάθεια:
κυανωτική, όχι διορθωμένη
αποκατάσταση πριν <6 μην
αποκατάσταση, με βλάβες
 μεταμόσχευση καρδιάς
 ΙΜ, IV: αμπικ 50mg/kg
Αν αλλεργία σε αμπικιλλ
 pO: κλινδα 20 mg/kg ή
αζιθρο 15 mg/kg
 IM-IV: κλινδα 20mg/kg
ή κεφτριαξ 50 mg/kg
Pascuali SC, Am Heart J 2012;163:894. USA, 37 Children’s Hospitals, 1157 cases.
ενδοκαρδίτις
πρόγνωση - επιπλοκές
Θνητότητα
 ~20% οξεία φάση, 40% στην 5ετία
 πλούσιες χώρες, παρά τα αντιβιοτικά
 διαφορές κατά ομάδα ασθενών
 παιδιά: λίγα γνωστά
Taiwan 11%, New Zealand 5%, Mayo 4%
Slipczuk L, PLOS1, 2013;12:e82665
Σοβαρές εκδηλώσεις : 50-60% από:
 καρδιά : απόστημα, απόφραξη βαλβίδας, καρδιακός αποκλεισμός, καρδ.
\ ανεπάρκεια, έλλειμμα μεσοκοιλ διαφράγματος, ρήξη κόλπου Valsalva
 σηπτικά έμβολα : μηνιγγίτιδα, οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα, νεφρικό
απόστημα, πυώδης περικαρδίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα (ανοσο-)
 εγκέφαλο (15-20%) : ισχαιμικό-αιμορραγικό επεισόδιο (συχνά
προηγείται της διάγνωσης), μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα,
MRI θετικά ευρήματα ως το 80%, υπολείμματα 9%
ενδοκαρδίτις
συμπεράσματα
ενδοκαρδίτις
δεν είναι συχνή
ιστορικό
κλινική εικόνα
διάγνωση και θεραπεία
το παλιό και το νέο
προσοχή και υποψία
πολύτιμο
παραπλανητική
επείγουν - καλλιέργειες!
πρόληψη
καθαρά δόντια
πρόγνωση
επιφυλακτική
ἡ δὲ κρίσις χαλεπή
ευχαριστίες !