Transcript Σηπτική αρθρίτιδα

ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ
ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
•
Πυώδης ή Σηπτική αρθρίτιδα είναι η
φλεγμονή της άρθρωσης που οφείλεται στην
παρουσία ενός μικροοργανισμού
• Τυπικά η οξεία βακτηριακή
αρθρίτιδα είναι μονοαρθρίτιδα
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ
ΠΥΩΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Προϋπάρχουσα βλάβη της άρθρωσης (ΡΑ,ΣΕΛ,
κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες,νευροπαθητική
αρθροπάθεια,τραύμα,,αρθροπλαστικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις,
αρθροσκόπηση)
Εξωαρθρική λοίμωξη (ενδοκαρδίτιδα,βακτηριαιμία,καθετήρες)
Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών
Βαριά υποκείμενα χρόνια νοσήματα
(κακοήθειες,ΣΔ,ΧΝΑ,κίρρωση ήπατος,αλκοολισμός)
Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά ,κυτταροστατικά ή
κορτικοειδή
Δρεπανοκυτταρική αναιμία
Σπληνεκτομή
Υπογγαμασφαιριναιμία ή υποσυμπληρωματαιμία
Ενδοαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης
HIV λοίμωξη
Ηλικία άνω των 80
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η σηπτική αρθρίτιδα μπορεί να προκληθεί με 3 τρόπους:
α) αιματογενώς- o συχνότερoς -
(κυτταρίτιδα,ενδοκαρδίτιδα,ουρολοίμωξη,λοίμωξη αναπνευστικού ή
γαστρεντερικού συστήματος,IV χρήση φαρμάκων)
β) άμεσος ενοφθαλμισμός της άρθρωσης ( από διατιτραίνον
τραύμα, χειρουργική επέμβαση ή αρθροκέντηση)
γ) κατά συνέχεια ιστού από παρακείμενη στην άρθρωση
οστεομυελίτιδα, μολυσμένη τραυματική περιοχή κλπ
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Α΄
Κύρια
Παθογόνα σε λοιμώξεις οστών και αρθρώσεων σε σχέση με τον
αιτιοπαθολογικό παράγοντα
Ενήλικες-Έφηβοι
Γονόκοκκος
Μη γονοκοκκικά αίτια
Gram (+)
S. aureus 80%
β αιμολυτικός στρεπτόκοκκος 15%
Gram (-)
Gram (-)
Νεογνά,χρήστες IV ναρκωτικών,
ηλικιωμένοι,
βαριά ανοσοανεπάρκεια
Αναερόβια
Τραύματα άκρων,
ανθρώπινα δήγματα,
νεοπλάσματα εντέρου,
ενδοκοιλικά αποστήματα
επεκτεινόμενα σε παρακείμενες
αρθρώσεις
Προσθετικές
αρθρώσεις
S. epidermidis
Πρωτοπαθείς
ανοσοανεπάρκειες
Μυκόπλασμα
HIV Λοίμωξη
Μύκητες,μυκοβακτηρίδια,
S.aureus ,σαλμονέλα,
πνευμονιόκοκκος,H. infuenza
κολοβακτηρίδιο, ψευδομονάδα,
κλεμπσιέλα,σεράτια, πρωτέας
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ




ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: πυρετός + ρίγος+ ευρήματα
από την άρθρωση (οίδημα-θερμότητα-ερυθρότητα↓κινητικότητας)
ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ
ΥΓΡΟΥ
ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: προσδιορισμός υπεύθυνου
παθογόνου με άμεση χρώση αρθρικού υγρού
Gram, απομόνωσή του από κ/ες αίματος ή
αρθρικού υγρού ή ανίχνευση του νουκλεϊκού οξέος
ή πρωτεϊνών του υπεύθυνου παράγοντα με PCR
ΣΠΑΝΙΟΤΕΡΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΒΙΟΨΙΑΣ
ΑΡΘΡΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ: περιπτώσεις
φυματιώδους ή μυκητιασικής αρθρίτιδας
ΤΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ
Είναι :
 διαυγές
 Άχρουν
 Πολύ γλοιώδες
 Χαρακτηριστικά ακυτταρικό(<200
κύτταρα/mm3)
 Στείρο
Με τη λοίμωξη της άρθρωσης συσσωρεύεται
περισσότερο υγρό, γίνεται θαμπό και
λιγότερο γλοιώδες
ΤΟ ΣΗΠΤΙΚΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ

Το σηπτικό υγρό είναι πυώδες με αριθμό
λευκών 50.000-150.000/mm3, (στην
πλειοψηφία PMN). Γενικά όσο αυξάνει ο
αριθμός των λευκών και το ποσοστό των
PMN, τόσο αυξάνει η πιθανότητα σηπτικής
αρθρίτιδας.

Ωστόσο χαμηλότερες τιμές κυττάρων
μπορεί να παρατηρηθούν σε
ανοσοκατασταλμένους και σε λοιμώξεις
οφειλόμενες σε μυκοβακτηρίδια και μύκητες
ΣΗΠΤΙΚΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ

Η συγκέντρωση σακχάρου, LDH,
πρωτεΐνης, συμπληρώματος στο
αρθρικό υγρό έχουν περιορισμένη αξία

Μείωση σακχάρου και αύξηση της LDH
συνάδουν με βακτηριακή λοίμωξη, αλλά
δεν έχουν επαρκή ευαισθησία
Χρώση Gram και κ/α
ΑΚΡΟΓΩΝΙΑΙΟΣ ΛΙΘΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ
ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ – ΧΡΩΣΗ GRAM
ΚΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ

Ψευδώς αρνητικές κ/ες μπορεί να
παρατηρηθούν με μικροοργανισμούς
δύσκολα καλλιεργήσιμους και εάν έχει
προηγηθεί αντιβιοτική αγωγή

Ψευδείς θετικές κ/ες παρατηρούνται σε
επιμόλυνση
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΗΠΤΙΚΗΣ
ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Τραύμα
Ουρική και ψευδοουρική αρθρίτιδα
Αντιδραστική αρθρίτιδα
ν.Lyme
Οξεία έναρξη ΡΑ
Φυματιώδης και μυκητιασική
αρθίτιδα(υποψία HIV λοίμωξης)
Άλλες : από μυκόπλασμα, σαρκοείδωση,
ρευματικός πυρετός,v. Still, ιογενείς
αρθρίτιδες (HBV, HCV, ερυθρά )
ΜΗ ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ
ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ





Δυνητικά η πλέον επικίνδυνη και καταστροφική
μορφή οξείας αρθρίτιδας
Κύριοι παράγοντες κινδύνου : η παρατεινόμενη
βακτηριαιμία (IV κατάχρηση ουσιών,
ενδοκαρδίτιδα) και
ήδη προσβληθείσες
αρθρώσεις (ΡΑ, ουρική –ψευδοουρική,
οστεοαρθρίτιδα
S aureus >streptococci group A and B>Gram(-)
(E.coli, P. aeruginosa)
Gram(-) σε IV χρήστες ναρκωτικών και
ανοσοκατασταλμένους ( ΣΔ, αιμοδιάλυση,
κακοήθεια, θεραπεία με κορτικοειδή)
Πνευμονιόκοκκος σε αλκοολικούς,
αιμοσφαιρινοπάθειες
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ








Έναρξη απότομη με πυρετό και οίδημα –πόνο-ερυθρότηταθερμότητα μίας άρθρωσης
Ο πυρετός μπορεί να λείπει-ηλικιωμένοι
Συνήθως η φλεγμαίνουσα άρθρωση περιέχει αυξημένη
ποσότητα αρθρικού υγρού
Προσβάλλονται οι μείζονες αρθρώσεις κατά σειρά : γόνατο
50%>ισχίο>ώμος>αγκώνας>πηχεοκαρπική>ποδοκνημική
Οι τοξικομανείς προσβάλλονται ιδιαίτερα στην άρθρωση του
ώμου και στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις
Σηπτική αρθρίτιδα στερνοκλειδικής άρθρωσης-σπάνια
επιπλοκή καθετηριασμού υποκλειδίου φλέβας
Σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου μπορεί σπάνια να συμβεί από
φλεβοκέντηση της μηριαίας φλέβας ή από ρήξη
εκκολπώματος παχέος εντέρου
Η σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου δεν προκαλεί εμφανή
διόγκωση, αλλά οδηγεί σε άλγος βουβωνικής χώρας
επιδεινούμενο στο περπάτημα
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο ΤΚΕ CRP μη ειδικά
ευρήματα
 Κ/ες αίματος θετικές 50% ασθενών
 Αρθρικό υγρό :

θολερό ή πυώδες

Λευκά 50.000-100.000 με poly >=90%

Λεύκωμα και LDH ,σάκχαρο ,αλλά μη ειδικά ευρήματα

Χρώση Gram αποκαλύπτει παθογόνο 50-70% περιπτώσεων

Κ/ες αρθρικού υγρού θετικές έως 90% περιπτώσεων

Ελέγχουμε πάντα για κρυστάλλους (δ.δ ή συνύπαρξη νοσημάτων)
• PCR βοηθά
• Α/φίες 1η εβδομάδα μόνο διόγκωση μαλακών μορίων, μετά τη 2η εβδομάδα
οστικές διαβρώσεις και ανισότιμη στένωση μεσαρθρίου διαστήματος
• Sc οστών και CT αποκαλύπτουν οστικές αλλοιώσεις πρωιμότερα
ακτινογραφίας
• MRI έκταση λοίμωξης ιδία σε αρθρώσεις δύσκολες στην εξέταση όπως
ισχίου και ιερολαγόνιες
• Αρθροσκόπηση λήψη αρθρικού ιστού προς κ/α και ιστολογική εξέταση
σε εμμένουσα αρθρίτιδα με αρνητικές κ/ες αρθρικού υγρού

ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ




Η αρχική εμπειρική αγωγή βασίζεται στη χρώση
Gram και / ή στην κλινική εικόνα
Χρώση Gram δεν δείχνει μικροοργανισμούς :
IV κεφαλοσπορίνη 3ης γενεάς ( πχ κεφοταξίμη
1gr q 3h ή κεφτριαξόνη 1-2 gr q 24h )
Χρώση Gram δείχνει gram(+) μικροοργανισμό :
►βανκομυκίνη 30 mg/Kg/daily σε δύο δόσεις. Η
συνολική δόση βανκομυκίνης να μην ξεπερνά τα
2gr / day
Χρώση Gram δείχνει gram(-) μικροοργανισμό : 3ης
γενεάς κεφαλοσπορίνη. [ Εάν υποψιαζόμαστε
P. aeruginosa, κεφταζιδίμη 1-2 gr q 8h +
γενταμικίνη ]
ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Τροποποιήσεις γίνονται βάσει του
αποτέλεσματος της κ/ας. Έτσι σε ασθενείς
με σταφυλοκοκκική ή στρεπτοκοκκική
λοίμωξη ευαίσθητη σε β-λακτάμες
διακόπτεται η βανκομυκίνη
 Διάρκεια :
τουλάχιστον IV αγωγή για
14 ημέρες και ακολούθως συνέχιση p.o
αγωγής για άλλες 14 ημέρες
P. aeruginosa και εντεροβακτηριακά:3-4
εβδομάδες IV
επιβεβαιωμένη βακτηριαιμία από S. aureus
και 2γενή αρθρίτιδα : 3-4 εβδομάδες IV

ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
- Η κυριότερη σηπτική αρθρίτιδα σε νέα
άτομα <40 ετών
-DGI 3 φορές συχνότερη σε γυναίκες
-Ασυμπτωματική βλεννογονική λοίμωξη- αποικισμός
ουρήθρας, τραχήλου ή φάρυγγα
-Πρόσφατη εμμηνορρυσία ( πλειοψηφία εντός 7
ημερών από έναρξη εμμήνου ρύσεως)
-Εγκυμοσύνη ή άμεσα μετά τον τοκετό διάστημα
-Συγγενής ή επίκτητη ανεπάρκεια συμπληρώματος
(C5,C6,C7,C8)
-ΣΕΛ
ΓΟΝΟΡΡΟΙΑ

Σεξουαλικά μεταδιδόμενη λοίμωξη του επιθηλίου
οφειλόμενη στον gram (-) διπλόκοκκο, τη Neisseria
gonorrhoeae. Συνήθως εκδηλώνεται ως
τραχηλίτιδα, ουρηθρίτιδα, πρωκτίτιδα και
επιπεφυκίτιδα, που αν αφεθεί χωρίς θεραπεία
μπορεί να οδηγήσει σε τοπικές επιπλοκές όπως :
▪ σε γυναίκα: ενδομητρίτιδα, σαλπιγγίτιδα,
ωοθηκικό απόστημα, περιτονίτιδα, περιηπατίτιδα
▪ σε άνδρα: περιουριθρίτιδα, επιδιδυμίτιδα
▪ σε νεογνό : νεογνική οφθαλμία.
Σε 1-3% ασθενών προκαλείται διάσπαρτη
γονοκοκκική λοίμωξη (DGI disseminated gonococcal
infection) και στην πλειοψηφία αυτών η αρθρίτιδα ή
αρθραλγία είναι κύρια εκδήλωση.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Πρόδρομη ( 1-4 ημέρες πριν) μεταναστευτική πολυαρθραλγία σε καρπούς,
γόνατα, αγκώνες, ποδοκνημικές

Ακολούθως ο ασθενής παρουσιάζει ένα από τα εξής 2 σύνδρομα :
α) 3άδα από : τενοντοελυτρίτιδα (Η τενοντοελυτρίτιδα είναι χαρακτηριστικό
εύρημα στην DGI. Φλεγμαίνουν ταυτόχρονα πολλαπλοί τένοντες σε καρπό, δάκτυλο, ποδοκνημική. Κλινικώς
εκλύεται πόνος κατά μήκος του ελύτρου του τένοντα στην ενεργητική ή παθητική κίνηση της άρθρωσης)
δερματίτιδα ( η δερματίτιδα αφορά φυσαλλίδες ή φλύκταινες, συχνά αιμορραγικές
στα άκρα και κυρίως σε παλάμες και πέλματα. Ο αριθμός ποικίλλει από 5-40 και διαρκούν 3-4 ημέρες)
πολυαρθραλγία χωρίς πυώδη αρθρίτιδα
β) Πυώδη αρθρίτιδα, χωρίς δερματικές βλάβες, συνήθως του γόνατος, καρπού, ποδοκνημικών

Συχνά ο διαχωρισμός δύσκολος. Δυνατόν ασθενείς που εκδηλώνουν την
3αδα να εξελίξουν πυώδη αρθρίτιδα ή κάποιοι με πυώδη αρθρίτιδα να
έχουν τενοντοελυτρίτιδα ή δερματικές βλάβες.
DGI στο δέρμα
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗΣ
ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Κλινική εικόνα

Αρθρικό υγρό: λευκά >50.000/mm3
χρώση Gram αποβαίνει θετική 25%
των περιπτώσεων
κ/α θετική <50% περιπτώσεων
σηπτικής αρθρίτιδας,
ενώ αρνητική σε
τενοντοελυτρίτιδα ( μάλλον ανοσολογικός
μηχανισμός)

κ/ες αίματος: θετικές στο 40% ασθενών με
τενοντοελυτρίτιδα και σχεδόν ποτέ σε ασθενείς με
σηπτική αρθρίτιδα
Ωστόσο βοηθούν στη δ.δ. από αρθρίτιδα
οφειλόμενη σε S. aureus ή N. meningitidis
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
συνέχεια

>80% ασθενών με DGI έχουν θετικές κ/ες από
τουλάχιστον μία από τις εξής βλεννογονικές θέσεις
: ουρήθρα, τράχηλο, ορθό, φάρυγγα

PCR ευαίσθητη για ανίχνευση γονοκοκκικού DNA
στο αρθρικό υγρό βοηθά στη διάγνωση

Η θεαματική ανταπόκριση εντός 12-24h από
έναρξη σωστής αντιβιοτικής αγωγής έμμεση
επιβεβαίωση διάγνωσης

Σε επιβεβαιωμένη ή ύποπτη DGI λοίμωξη
screening test για HΙV ή σύφιλη
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
i.
ii.
iii.
iv.
v.
Βακτηριακή αρθρίτιδα και ιδίως η μηνιγγιτιδοκοκκική μοιάζει
πολύ με την γονοκοκκική (μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη :
σοβαρότερη, + θετικές κ/ες αίματος συχνά)
Ηπατίτιδα Β μπορεί να κάνει πυρετό, πολυαρθρίτιδα,
τενοντοελυτρίτιδα, εξάνθημα ( η αρθρίτιδα πολλές αρθρώσεις,
αρθρικό υγρό μη φλεγμονώδες, ↑ τρανσαμινάσες,HBsAg)
Σύνδρομο Reiter ολιγοαρθρίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα,
ουρηθρίτιδα ( αλλά επίσης οι κ/ες είναι αρνητικές, υπάρχει
προσβολή ιερολαγονίων αρθρώσεων, δεν ανταποκρίνεται στα
αντιβιοτικά)
Ρευματικός πυρετός : πολυαρθρίτιδα, εξάνθημα σε νέα άτομα (
κλινικά κριτήρια, μικροβιολογικά και ορολογικά στοιχεία υπέρ
πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, ταχεία ανταπόκριση στα
σαλικυλικά.
Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα με σηπτική αρθρίτιδα (κυριαρχούν
καρδιακές εκδηλώσεις, κ/ες αίματος θετικές)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ







Πενικιλλίνη- ανθεκτικά στελέχη γονόκοκκου ευρέως διαδεδομένα
σήμερα
Εμφάνιση στελεχών ανθεκτικών σε κινολόνες σε Ασία, Χαβάη,
Καλιφόρνια
Σήμερα θεραπεία εκλογής: κεφτριαξόνη (1 gr IV ή IM q 24h) ή
κεφοταξίμη (1 gr IV q 8h)
Επί αλλεργίας σε πενικιλλίνη και σε περιοχές χωρίς στελέχη ανθεκτικά
σε κινολόνες, εναλλακτικά σιπροφλοξασίνη ( 500 mg po bid)
Διάρκεια αγωγής: ► DGI 7 ημέρες
► -σηπτική αρθρίτιδα : 7-14 ημέρες και
δυνατόν να χρειαστεί παροχέτευση άρθρωσης
Όλοι οι ασθενείς που θεραπεύονται για DGI πρέπει να λάβουν αγωγή
με δοξυκυκλίνη ( 100 gr po bid) ή ερυθρομυκίνη στις εγκύους Χ 7
ημέρες για πιθανή συλλοίμωξη με chlamydla trachomatis
Θεραπεία σεξουαλικών συντρόφων
ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
10% εξωπνευμονικής φυματίωσης
 Είτε γενικευμένη πρωτοπαθής λοίμωξη
είτε αναζωπύρωση
 Χρόνια κοκκιωματώδης μονοαρθρίτιδα (
ισχίο, γόνυ, ποδοκνημική)
 Υποψία : εμμένουσα μονοαρθρίτιδα με
αρνητικές κ/ες,HIV λοίμωξη,
ανοσοκαταστολή

ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ – ΙΙ
Mantoux δεν βοηθά ιδιαίτερα: ▪ θετική σε περιοχές ενδημικότητας ή
διαδεδομένου BCG εμβολιασμού, άρα δεν θέτει διάγνωση
▪ αρνητική σε ανοσοκαταστολή, άρα δεν αποκλείει νόσο
Α.Υ.: λευκά 20.000/mm3 [~50% poly] ,χρώση Ζiehl-Nielsen (+) <1/3
των περιπτώσεων , κ/α (+) 90% περιπτώσεων, αλλά καθυστερεί 6-8
εβδομάδες , βιοψία αρθρικού υμένα (CT- guided ,εάν δυνατόν)
συχνά διαγνωστική
Α/α θώρακος >=50% κ.φ.
Α/α άρθρωσης – μη ειδικά ευρήματα( 3αδα Phemister :οστική
διάβρωση στα σημεία πρόσφυσης του αρθρικού υμένα οστεοπενία παρακείμενων οστών – στένωση μεσαρθρίου
διαστήματος
MRI έκταση νόσου
ΤΒ ΔΕΞΙΟΥ ΙΣΧΙΟΥ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
6-9 μήνες vs 24 (;)
 Έναρξη με 4 φάρμακα : INH+RIF+PZA+Emb

Εάν στέλεχος ευαίσθητο σε INH και RIF, stop
Emb και διατήρηση PZA ακόμη 2 μήνες
 INH+RIF για 6 μήνες

ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ
Η πιο συχνή λοίμωξη των οστών
ΚΑΤΑΤΑΞΗ
ΟΞΕΙΑ ( εμφάνιση για 1η φορά)
 ΧΡΟΝΙΑ

ή
 Αιματογενής
 Εκ παρακειμένης φλεγμονώδους εστίας
 Επί συνυπάρξεως περιφερικής
αγγειακής νόσου
ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΗΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ
ΓΕΝΙΚΑ
20% περιπτώσεων
Παιδιά – μακρά οστά (μετάφυση που έχει πλούσιο
αγγειακό δίκτυο)
 Ενήλικες και IVDA- σπόνδυλοι οσφυϊκοί>
θωρακικοί
( οι θωρακικοί συνήθως σε ΤΒ
νόσος Pott)
 Υψηλός πυρετός (<50%), ρίγος,
πόνος,περιορισμός κινήσεων, ερυθρότητα,
θερμότητα ή μόνο ήπιες εκδηλώσεις και άλγη
ράχης( ενήλικες-προσβολή Σ.Σ)
 Ενήλικες –λοίμωξη ουροποιητικού,ενδοκαρδίτιδα,
οδοντικό απόστημα, μολυσμένοι καθετήρες
 Ομάδες υψηλού κινδύνου –Δρεπανοκυτταρική
αναιμία(S. aureus, Salmonela)
 IVDA (P. aeruginosa, S. aureus, serratia)
 ΣΔ


ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΟΥΣ
ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ








Συνήθως μονομικροβιακή
S. aureus 40-60%
S. epid 5%
Strept. Group A και B
Gram (-) (ε-coli, salmonella, klebsiella) 10-15%
Αερόβια
ΤΒ
Μύκητες
ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΕΞ ΕΠΕΚΤΑΣΕΩΣ ΕΚ
ΠΑΡΑΚΕΙΜΕΝΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΟΥΣ ΕΣΤΙΑΣ
Ασθενείς >50 ετών
 Ανοιχτά κατάγματα
 Μετεγχειρητικώς
 Στερνοτομή
 Επέκταση εκ: φλεγμαίνοντος οδόντος ,
κατακλίσεων
 Οστεομυελίτις γνάθου μετά ακτινοβολία
( δ.δ από ακτινονέκρωση
βιοψία)

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ
Συνήθως πολυμικροβιακή
 S. aureus 50-60%
 S. epid
 Gram (-)


Αναερόβια ( σε περιοχές γειτνιάζουσες με τη
στοματική ή την περιτοναϊκή κοιλότητα ,σε
δήγματα)
ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΕΠΙ ΣΥΝΥΠΑΡΞΕΩΣ
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
ΣΔ
Αθηροσκλήρωση
Προσβάλλονται συχνά τα οστά του ποδιού.
Στο διαβητικό πόδι 50% μεγάλο δάκτυλο,
25% άλλο σημείο άκρου ποδός, 21%
κνήμη
 Αίτια – πολυμικροβιακή ( S. aureus
strept,εντεροβακτηριακά, αναερόβια)
 Πόνος, ερυθρότητα, κριγμός,
δυσοσμία(αναερόβια+νεκρωμένοι ιστοί) ,με
αποστειρωμένη λαβίδα ψηλαφάται οστό



ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ









WBC αυξημένα ή κ.φ.
ΤΚΕ συχνά αυξημένη ή κ.φ. (εάν αυξημένη καλός δείκτης
παρακολούθησης της ανταπόκρισης στην αγωγή
κ/ες αίματος θετικές 25-50% περιπτώσεων
Χ-ray -αρχικά μόνο διόγκωση μαλακών μορίων – μετά από 2-6
εβδομάδες υπέγερση περιοστέου, λυτικές αλλοιώσεις, σκληρυντικές
αλλοιώσεις
Scanning 3 φάσεων (99m Tc- ΜDΡ) θετικό νωρίς, υψηλή
ευαισθησία (95%) στην οξεία νόσο
CT στη χρόνια νόσο
MRI υψηλή ευαισθησία στην οξεία νόσο, εξέταση εκλογής για
επισκληρίδιο απόστημα
Βιοψία δια βελόνης
Ανοιχτή βιοψία ( χρώσεις-κ/α)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΟΞΕΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ



Ενδοφλεβίως αντιβιοτικά : * υψηλές δόσεις * καλή
διεισδυτικότητα στα οστά *προσοχή στη
νεφροτοξικότητα * διάρκεια για 4-6 εβδομάδες
Αρχική θεραπεία (εν αναμονή μικροβιολογικών
αποτελεσμάτων):
► S. aureus κλοξακιλλίνη (MSSA) ή
βανκομυκίνη (MRSA)
► Gram (-)
3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη
(π.χ.κεφτριαξόνη) Επί αλλεργίας στην
πενικιλλίνη, κλινδαμυκίνη ή βανκομυκίνη
χ/κη επέμβαση σε ♦ αποτυχία θεραπείας
♦επιπλοκές (πχ συμπίεση ΝΜ από επισκληρίδιο
απόστημα) ♦ προσβολή άρθρωσης
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ Ι
Α. λοίμωξη από staph. Aureus
a.ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη



Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη (960mg x 3 po) σε
συνδυασμό με κλινδαμυκίνη (600mg x 3 po) ή ριφαμπικίνη
(600 +300 mg po)
Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη ( δικλοξακιλλίνη ή
κλοξακιλλίνη ) 1gr x 3 po σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη ή
ριφαμπικίνη
Φουσιδικό Na ( 500mg x 3 po ) σε συνδυασμό με ένα εκ των
ανωτέρω αντιβιωτικών
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΟΣ ΙΙ
β. ανθεκτικός στην μεθικιλλίνη (MRSA)

Αν είναι ευαίσθητος στην κλινδαμυκίνη, ριφαμπικίνη,
τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, συνδυασμός δύο εξ
αυτών. Εάν πρόκειται για πολυανθεκτικό στέλεχος, τότε
συνδυάζεται μια νεώτερη κινολόνη με τη ριφαμπικίνη.
Διάρκεια θεραπείας > 3 μήνες
γ. ευαίσθητος μόνο στην βανκομυκίνητεικοπλανίνη-λινεζολίδη ή και ριφαμπικίνη

Τεικοπλανίνη 10mg/kg x 1 im or iv για 6 εβδομάδες σε
συνδυασμό με ριφαμπικίνη 600+300 mg. Μετά από 15ήμερη
διακοπή, επανάληψη του ιδίου κύκλου ή αναλλαγή με
15ήμερη χορήγηση λινεζολίδης
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΙΙΙ
Β. Για λοίμωξη από στελέχη CNS : όπως στην περίπτωση
staph. Aureus
Γ. Για λοίμωξη από gram-αρνητικά βακτηρίδια πάντοτε με βάση
το αντιβιόγραμμα
α. για pseudomonas aeruginosa: ciprofloxacine 1grx2 po. Εάν
πρόκειται για εντεροβακτηριακά (e.coli,proteus,enterobacter)
εκτός από ciprofloxacine, δυνατόν να δοθεί οφλοξασίνη
400x2 po
β. για λοίμωξη από pseudomonas aerug. Ευαίσθητη μόνο σε
παρεντερικά β-λακταμικά αντιβιοτικά χορηγείται
πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη 4,5gr x4 ή κεφταζιδίμη 2gr x3 ή
ιμιπενέμη/σιλαστατίνη 1gr x3 ή μεροπενέμη 2gr x3 για 6
εβδομάδες
Διάρκεια θεραπείας 3-6 μήνες εφόσον είναι εφικτή η po
χορήγηση
ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 73
ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΣΤΕΡΝΟΥ -CT
καταστροφή δεξιού
μισού του στέρνου -ο ασθενής είχε υποβληθεί σε καρδιοχ/κη επέμβαση 3 μήνες πριν
ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΚΝΗΜΗΣ ΣΕ
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ
▪ Κεφαλές βελών δείχνουν το έλκος
▪το βέλος δείχνει την πάχυνση του περιοστέου
MRI ΘΜΣΣ –ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ Θ8-Θ9
ΣΥΜΠΙΕΖΟΥΣΑ ΤΟΝ ΝΩΤΙΑΙΟ ΣΩΛΗΝΑ
Χρονία οστεομυελίτις 3 μήνες μετά
από εξωτερική οστεοσύνθεση

A: Fracture of the 4th proximal phalanx was fixed with pins .B: Three months later there is evidence of
marked soft tissue swelling (arrows), erosion (black arrowhead), and periosteal thickening (white
arrowheads).
ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ
ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ(παθογένεια)
Άνδρες>50 ετών
 Αιματογενής>90%(λόγω μεγάλης
αγγειοβρίθειας και ελικοειδούς
ανατομίας αγγείων των ενηλίκων.
 Σπάνια από παρακείμενη περιοχή
 Πρώτα θίγεται ο μυελός των
σπονδύλων,μετά ο μεσοσπονδύλιος
δίσκος=>στένωση του μεσοσπονδύλιου
διαστήματος=>καταστροφή και των
σωμάτων των παρακειμένων

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
ΟΜΣΣ 50%
 ΘΜΣΣ 35%
 Σε ΙVDU η ΑΜΣΣ
 S.aureus>50%,στρεπτόκοκκοι της
ομάδαςΒ,G σε διαβητικούς.Σε IVDU η
Pseudomonas aeruginosa και Candida.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Απλή κεφαλαλγία
 Πυρετός<30%
 Ραιβόκρανο αν θίγεται η ΑΜΣΣ
 Ο πόνος υποχωρεί αρχικά με την
κατάκλιση αργότερα
υποτροπιάζει=>περιορίζεται η
κινητικότητα
 Πιθανόν συμπτώματα από επισκληρίδιο
απόστημα

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ





MRI:εξέταση εκλογής
Scanning με Ga αν δεν είναι δυνατή η MRI.
Βιοψία δια βελόνης υπό CT και στο δείγμα
γίνονται:άμεση χρώση για:Gram και Ziehl
Neelsen και καλλιέργειες για κοινά, Tb και
Brucella.
Αν πρώτη βιοψία όχι διαφωτιστική γίνεται
2η και μετά εμπειρική αγωγή
Αν σε τρεις εβδομάδες δεν υποχωρήσουν
τα συμπτώματα τότε ανοικτή βιοψία.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Κοινά
 Βρουκέλλωση
 Tb
 Σαλμονέλωση σε ασπληνικούς

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Τα ίδια αντιβιοτικά όπως στην οξεία και
χρόνια οστεομυελίτιδα
 Μονοθεραπεία ή συνδυασμός?
 Διάρκεια:6 weeks-3 months(I.V 4 weeks)
 Aποφυγή φόρτισης Σ.Σ
 Επεμβατική αντιμετώπιση κυρίως σε
επισκληρίδιο που προκαλεί πιεστικά

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΕΠΙ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ
ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ
Είδος μικροβίου:
 CNS 20-25%
 S.aureus 20-25%
 Πολυμικροβιακές 14-19%
 Gram-αρνητικά 8-11%
 Αναερόβια 6-10%
 Enterococcus 3%
 Άλλα 10%

ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΙ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ
ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ
ΛΟΙΜΩΞΕΩΣ
Πρώιμη μετεγχειρητική(early)(2-4
εβδομάδες):S.aureus,Streptococci
 Όψιμη
χρονία(delayed):CNS,Propionibacterium
spp S.aureus,αναερόβια βακτήρια.
 Όψιμη αιματογενής(late):streptococcus
spp,St.aureus,Gram-βακτήρια

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ
Πόνος 92-96%
 Πυρετός 27-43%(κυρίως στην πρώιμη)
 Οίδημα 38-77%
 Συρίγγιο 20-47%
 Άνοδος ΤΚΕ
 Χαλάρωση στην απλή ακτινογραφία
53%

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Αξιόπιστα δείγματα μόνο με επεμβατικές
μεθόδους
 Από συριγγώδη πόρο μόνο αν staph.
Aureus
 Aν δεν αναρροφάται αρθρικό υγρό τότε
καλλιέργεια βιοψίας υμένος με ψυκτικό
μικροτόμο.Αν ο ίδιος μικροοργανισμός από
3 δείγματα=το παθογόνο αίτιο.
 Αν δεν διασωθεί η πρόθεση τότε πάει
ολόκληρη για καλλιέργεια μετά από
επεξεργασία με u/s

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Πρώιμη:debridement+συντηρητική
φαρμακευτική αγωγή διάρκειας 3 μηνών
για εσωτερική οστεοσύνθεση και
αρθροπλαστική ισχίου και 6 μηνών για
αρθροπλαστική γόνατος.Διπλό
αντιμικροβιακό σχήμα.
 Όψιμος χρόνια :συνήθως
χειρουργική:αναθεώρηση της
προθέσεως σε ένα ή δύο στάδια

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ
ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΔΙΑΣΩΣΕΩΣ
ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ





Οξεία πρώιμη λοίμωξη με κλινική
συμπτωματολογία
Σταθερή πρόθεση χωρίς σημεία χαλαρώσεως
Τεκμηρίωση της διαγνώσεως με καλλιέργειες
πολλαπλών δειγμάτων με παρακέντηση ή κατά
το χειρουργικό καθαρισμό
Ευαισθησία των μικροβίων σε αντιβιοτικά που
μπορούν να δοθούν per os
Δυνατότητα των ασθενών να τα λάβουν για
μεγάλο διάστημα
ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΣΕ ΕΔΑΦΟΣ
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΟΣ
Χαρακτηριστικά
Ήπια νόσος
σοβαρή λοίμωξη
Εμφάνιση
αργή εξέλιξη
ταχεία εξέλιξη
Έλκος
μόνο στο δέρμα
και στους υποδόριους ιστούς
Προσβληθέντες
επιδερμίδα-δέρμα περιτονία,μύες,οστά
ιστοί
Κυτταρίτιδα
μικρή(<2cm)
εκτεταμένη
Τοπικά σημεία περιορισμένη φλεγμονή
σοβαρή φλεγμονή
Συστηματικά σημεία
καθόλου ή λίγα
πυρετός,ρίγος υπόταση,
σύγχιση,λευκοκυττάρωση
Μεταβολικό Σύνδρομο ελαφρά υπεργλυκαιμία σοβαρή υπεργλυκαι
μία ,οξέωση
Αιμάτωση ποδός
σφυγμός φυσιολογικός
απουσία σφυγμού
χαμηλή Α.Π
Ευρήματα επιπλοκών
κανένα
εσχάρα,απόστημα,οίδημα
ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΑΙΤΙΑ
S.aureus 40%
 CNS 25%
 Streptococci
 Εντεροβακτηριακά
 Αναερόβια
 Η προσπέλαση του οστού να μη γίνεται
μέσω της επιφάνειας του έλκους

ΘΕΡΑΠΕΙΑ



Να καλύπτονται σταφυλόκοκκος και αναερόβια
Αν υπάρχει αποδεδειγμένη gram-λοίμωξη ή
πρoηγηθείσα νοσηλεία σε
Νοσοκομεία,πολλαπλή χρήση
αντιβιοτικών,δικαιολογείται χρήση
πιπερακιλλίνης-ταζομπακτάμης ή
καρβαπενεμών
Μία από τις δυσκολότερες αποφάσεις είναι το
εάν και πότε απαιτείται χειρουργική επέμβαση
και το είδος της(απλός χειρουργικός
καθαρισμός ή ευρύτερος ακρωτηριασμός)
ΘΕΡAΠΕΙΑ(συνέχεια)
Σε επιμολυσμένο έλκος χωρίς
οστεομυελίτιδα συνιστάται χορήγηση
αντιβιοτικών για 2 εβδομάδες
 Όταν συνυπάρχει
οστεομυελίτιδα=>χειρουργικός
καθαρισμός και αντιμικροβιακή αγωγή>6
εβδομάδες
