Transcript Οι λοιμώξεις στον διαβητικό ασθενή

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ
ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
ΛΥΔΙΑ ΛΕΩΝΙΔΟΥ
ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ
ΙΑΤΡΟΣ ΚΕΕΛΠΝΟ
Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
• Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς?
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
• Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς?
• Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
• Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς?
• Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς
• Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς
ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
•
•
•
•
Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς?
Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς
Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς
Μέθοδοι αποφυγής και πρόληψης λοιμώξεων
Είναι οι διαβητικοί πιο επιρρεπείς σε
λοιμώξεις ?
ΜΕΛΕΤΗ
ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ
ΡΥΘΜΙΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ
ΚΙΝΔΥΝΟΣ
Pomposelli et al 1998
Μετεγχειρητικοί
ασθενείς
Glu >220mg/dl στη 1η
ΜΧΓ
↑2.7x νοσοκομειακών
λοιμώξεων
Latham et al 2001
Καρδιοθωρακικοί
Υπεργλυκαιμία τις
πρώτες 48 ώρες
↑2x λοιμώξεις χειρουργικού
πεδίου
Glu >200mg/dl
κίνδυνος λοίμωξης και
απόρριψης του μοσχεύματος
βρέθηκε υψηλότερος σε
ασθενείς με διαβήτη
J Heart Lung Transplant
2003;22:1091
Transplatation
2001;72:132
Μarchant MH Jr et al
J Bone Joint Surg Am
2009;91:1621
th
Μεταμοσχευμένοι
(καρδιά νεφρά )
Eπεμβάσεις «Ολικής
Αρθροπλαστικής» σε
>1εκ. ασθενείς,
Σύγκριση ρυθμισμένων
και αρρύθμιστων με σδ
Αυξημένη επίπτωση
ουρολοιμώξεων
Odds ratio 1.97;
95% confidence interval = 1.61 to 2.42;
p < 0.001
7
Υπεργλυκαιμία δείκτης θνητότητας
• 265 βαριά σηπτικοί ασθενείς σε 3
νοσοκομεία ΝΔ Ελλάδος
(127 Γυναίκες ,138 Άντρες )
•
Ομάδα ΥΣ: 47 ασθενείς με
υπεργλυκαιμία του στρες
•
Ομάδα ΣΔ: 65 ασθενείς με
σακχαρώδη διαβήτη
•
Ομάδα ΦΣ: 153 ασθενείς με
φυσιολογικές τιμές σακχάρου
Υπεργλυκαιμία stress (ΥΓ): γλυκόζη νηστείας (εισαγωγής ή
κατά τη νοσηλεία ) 126mg/dl ή τυχαίας τιμής γλυκόζης 200
mg/dl σε περισσότερες από 2 μετρήσεις μέσα στο πρώτο
24ωρο της εισαγωγής σε απουσία προϋπάρχοντος ΣΔ
Leonidou et al. Stress-induced hyperglycemia in patients with severe sepsis: a compromising factor for
survival. Am J Med Sci. 2008 Dec;336(6):467-71
Γιατί αυξημένη προδιάθεση?
• Υπεργλυκαιμία διαταραχή ανοσοποητικού
• Μειωμένη αιμάτωση ιστών από αγγειακή νόσο
 Αισθητική περιφερική νευροπάθεια
 Αυτόνομος νευροπάθεια
 Αποικισμός δέρματος
(Staph .aureus )
Ανοσιακή έκπτωση

Λειτουργία πολυμορφοπύρηνων
Χημειοταξία
Προσκολλητικότητα
Φαγοκυττάρωση
Ενδοκυττάρια βακτηριοκτόνος δραστικότητα
Οψωνινοποίηση
•
•
Λειτουργία μονοκυττάρων
Βραδείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
2
1
•
Κυτταροκίνες
↓ εκκριτική ικανότητα κυτταροκιινών (TNF-a και IL-1)
 Κυτταρική ανοσία
μειωμένη απάντηση στη φυτοαιμαγλουτίνη και
Staphylococcus aureus
4
3
Δυο τύποι λοιμώξεων
◦ αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά
παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές
◦αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους
διαβητικούς (>50%)
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ
Περιοδοντίτις
• Κίνδυνος λοιμώξεων στο
στόμα 2-4 φορές
αυξημένος σε διαβητικούς
• Προκαλεί απώλεια
οδόντων και μειωμένη
διατροφή
Λοιμώξεις αναπνευστικού
• Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus,
gram αρνητικά και Mycobacterium tuberculosis
• Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από
S.aureus στο ρινοφάρυγγα
• Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική
πνευμονία. Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική
πνευμονία, η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης.
Rueda AM et al. J Infect 2010; 60: 99
Εμβολιασμός!!
TB και διαβητικοί
• 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική
φυματίωση
• 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ
αγωγής
Dooley K , Chaisson RE. Lancet Infect Dis 2009; 9: 737
• Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να
χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη
• Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε
διαβητικούς ασθενείς
Λοιμώξεις Ουροποιητικού
Αυξημένη συχνότητα
– Κυστίτιδες
– Πυελονεφρίτις
– Ασυμπτωματική μικροβιουρία
Προδιαθεσικοί παράγοντες:

Γλυκοζουρία

διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής
ανοσίας

 προσκόλλησης των
μικροοργανισμών στο ουροθήλιο

 απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης
συμπτωματική βακτηριουρία
κυστίτιδα
• Δυσουρία , συχνοουρία,
υπογάστριο άλγος
• Αίτιο: Escherichia coli
στο 85% των
περιπτώσεων
• Θεραπεία :7-14 days
• Εμφυσηματώδη
κυστίτιδα -σπάνια
εμφάνιση
πυελονεφρίτιδα
• 4-5 φορές πιο συχνή σε
διαβητικούς
• Πυρετός ρίγος οσφυϊκό
άλγος
• ↑ κίνδυνο επιπλοκών
Νεφρικό απόστημα
περινεφρικο απόστημα ,
εμφυσηματώδη
πυελονεφρίτιδα
νεκρωτική πυελίτιδα
Ασυμπτωματική Βακτηριουρία
• Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου >105 cfu/ml σε δυο
διαδοχικές καλλιέργειες ούρων, εντός μιας εβδομάδας με
ή χωρίς πυουρία χωρίς συμπτώματα
• Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες
• ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ!
 80% θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία
 δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση
πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης
 ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά
 Εξαίρεση: έγκυες, με μεταμόσχευση νεφρού,πριν
Am J Epidemiol 2005;161:557
Diabetologia 2005;48:1288
ουρολογικών επεμβάσεων
Arch Inf Med 2006;166:2222
ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ
Στοματική Καντιντίαση
Στοματική
Καντιντίαση
Κολπική
Καντιντίαση
Καντιντίαση
Ουροποιητικού
παράτριμμα
• Φλεγμονή σε 2 στενά
εναποτιθέμενες
επιφάνειες (πτυχές)
• Μηκητιασική ή συχνά
μικροβιακή ή ιογενής
• Ερυθρές πλάκες ή
πλάκες με βλατίδες
• Dx: Potassium hydroxide
(KOH) test σε ξέσμα
δέρματος
• Rx: miconazole,
clotrimazole,
ketoconazole
Λοιμώξεις από δερματόφυτα
• Epidermophyton, trichophyton,
microsporum
• Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία
λοίμωξης
• Dx: Potassium hydroxide (KOH) test
• Rx: αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ
terbinafine 250mg OD
• Αλλού: τοπικά αντιμυκητιασικά
Πυομυοσίτις
• Βακτηριακή λοίμωξη
σκελετικού μυ
• Πιο συχνό παθογόνο
S.Aureus
(πολυμικροβιακή σε ΣΔ)
• Χειρουργικός καθαρισμός
και αντισταφυλοκοκκικά
αντιβιοτικά
• Χαρακτηριστική η
«ξυλώδης» υφή των
προσβεβλημένων μυών και ο
πόνος στο πρώτο στάδιο.
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
ID in Diabetes
th
Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του
ασθενούς
Κάθε 30” ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο
μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ
Ορισμός-Επιδημιολογία
• Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει
– εξέλκωση
– λοίμωξη
– με/ή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών,
• με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ή/και ποικίλου βαθμού
αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων.
World Health Organization, International Working Group on the Diabetic Foot, 1999
• Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής
στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ
• Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος
στο πόδι
• Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ
• Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή
FOOT ULCERS IN DIABETES
Precipitate 85% of amputations: “Rule of 15”
• 15% of diabetes patients Foot ulcer in lifetime
• 15% of foot ulcers
Osteomyelitis
• 15% of foot ulcers
Amputation
Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005
Πολυπαραγοντική παθογένεια του
διαβητικού ποδός
Περιφερική νευροπάθεια
Ατροφία των μικρών
μυών του ποδός
Αρτηριοπάθεια
Μικροαγγειοπάθεια
Τροφικές διαταραχές
του δέρματος
Υπερκεράτωση στο πέλμα
Έλκος εκ πιέσεως
Λοίμωξη
Οστεομυελίτιδα
Γάγγραινα
Απορρύθμιση του ΣΔ
Διάγνωση
• Δύσκολη η διαφορική διάγνωση
– λοιμώδους vs. μη λοιμώδους οστεοπάθεια
– Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs. λοιμώξεις με
οστεομυελίτιδα
• Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και
απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία
28
Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους
κατά Wagner
Βαθμός 0 Φυσιολογικό πόδι χωρίς
έλκος
Βαθμός 1
Βαθμός 1 Επιφανειακό έλκος
Βαθμός 2 Βαθύ έλκος
Βαθμός 3 Βαθύ έλκος με απόστημα και
οστεομυελίτιδα
Βαθμός 2
Βαθμός 3
Βαθμός 4 Τοπική γάγγραινα
Βαθμός 5 Εκτεταμένη γάγγραινα σε
όλο το πόδι
Βαθμός 5
Classification
Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού
Foot – Infection
Pathogens
Cellulitis without an open skin wound
b-Hemolytic streptococcus and Staphylococcus
aureus
Infected ulcer and antibiotic naive
S. aureus and b-hemolytic streptococcus
Infected ulcer that is chronic or was previously
treated with antibiotic therapy
S. aureus, b-hemolytic streptococcus, and
Enterobacteriaceae
Ulcer that is macerated because of soaking
Pseudomonas aeruginosa (often in
combination with other organisms)
Long duration nonhealing wounds with
prolonged, broad-spectrum antibiotic therapy
Aerobic gram-positive cocci (S. aureus ,
coagulase-negative staphylococci, and
enterococci), diphtheroids, Enterobacteriaceae,
Pseudomonas species, nonfermentative gram
negative rods, and, possibly, fungi
“Fetid foot”: extensive necrosis or gangrene,
malodorous
Mixed aerobic gram-positive cocci, including
enterococci, Enterobacteriaceae,
nonfermentative gram-negative rods,
and obligate anaerobes
IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004: 39(1 Oct) 885-910
Παθογόνα αίτια
Μικροβιακό φορτίο
Αερόβια Gram αρνητικά
Αερόβια Gram θετικά
1
2
Αναερόβια
3
4
Βαρύτητα
Βάθος
Νέκρωση
Υπάρχει οστεομυελίτιδα ;
Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας
 Παράγοντες κινδύνου:
• Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν
• Διαστάσεις έλκους >2 x 2cm
• Παρουσία έλκους >1-2 εβδομάδες
• Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη
ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες
• Δάκτυλο με εικόνα “λουκάνικου”
• Εάν υπάρχει ισχαιμία, τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι 
Λοίμωξη
• Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα
Δάκτυλο με εικόνα “λουκάνικου”
Rajbhandari et al. Diabet Med 2000; 17:74-77
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της
οστεομυελίτιδας ;
“Gold standard”: βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού
Λοίμωξη
• MRI άκρου ποδός
Μύθοι σχετικά με την θεραπεία
• Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να
επιταχύνουμε την επούλωση
• Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να
επουλωθούν
• Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις
καλλιέργειες.
• Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών
• Μόνο ενδοφλέβια αγωγή
Είδος αντιμικροβιακής αγωγής
•
Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες
•
Έναρξη εμπειρικής αγωγής
•
Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων
–
Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν
–
Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση
–
Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι
καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο
•
Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την
κατάλληλη θεραπεία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ
Εμφυσηματώδη
πυελονεφρίτιδα
• Αποκλειστικώς σε ΣΔ (7090%)
• Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα
γλυκόζης στους ιστούς
δημιουργούν ευνοϊκό
«μικροπεριβάλλον» για μικρόβια
που παράγουν αέρα
• E.coli (πιο συχνό) enterobacter,
klebsiella, proteus,
streptococcus and candida
• Παρατηρούνται σε γυναίκες >60
ετών
• Αέρας στην απλή Ro στο 85%
των περιπτώσεων
• CT scan εξέταση εκλογής
• Θνητότητα υψηλή 60-80%
μόνο με συντηρητική
αντιμετώπιση
• Θεραπεία είναι αντιβιοτικη
αγωγή με διαδερματικη
παροχέτευση
• Νεφρεκτομή μπορεί να
χρειάζεται
• Η παρουσία ≥2 παραγόντων
κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση
νεφρεκτομή (θρομβοπενεία,
οξεία νεφρική ανεπάρκεια,
βυθιότης, shock)
Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις
• Σπάνια αλλά σοβαρή
• Παράγοντες κινδύνου: σδ
άντρες, χολολιθίαση,
χειρουργείο σε ενεργό
λοίμωξη χοληφόρων
• Αέρας στη χοληδόχο
κύστη, περιχολοκυστικά
• Πολυμικροβιακή (gram
αρνητικά αναερόβια)
• Επιπλέκεται συχνά με
διάτρηση ή γάγγραινα
αντιμικροβιακή
αγωγή
er119test.blogspot.com/2007/09/emphysematous
Χολοκυστεκτομή (άμεση)
Χολοκυστοστομία
Θνητότητα :15-25%
Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση
•
•
Μυκητιασική λοίμωξη από γένος
mucorales (mucor, rhizopus, absidia)
που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως
σε σάπια χόρτα και στο έδαφος
Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον
υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε
συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής
Αναγωγάσης (Rhiropus)
•
Τα 2/3 των ασθενών έχουν Διαβήτη →
Διαβητική κετοξέωση
•
Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και
εισπνέονται -> παραρρίνοια, εγκέφαλο.
Ρινική συμφόρηση, σκούρα αιματοβαφής,
ρινόροια ή επίσταξη, ευαισθησία στα
ιγμόρεια, οπισθοβολβική κεφαλαλγία,
πυρετός.
Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και
στον οφθαλμικό κόγχο, θάμβος οράσεως,
διπλωπία, τύφλωση.
•
•
NEJM 1995;333:564
NEJM 1995;333:564
Θνητότητα 25%-60%
.
Μουκορμύκωση
Αξονική Τομογραφία Παραρρινικών
Κόλπων
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
• CT και MRI επιβεβαιώνουν
διάγνωση
• Βιοψίες, χρώσεις
Lactophenol-blue stain και
KOH αναδεικνύουν τις υφές
• Καλλιέργεια σε Sabouraud
dextrose agar αναδεικνύει
sporangia and rhizoids
Mucor: Lactophenol-blue stain
CT Scan of brain
Fungal culture in SDA
Biopsy
NEJM 1995; 333:564
Ρινοεγκεφαλική Ζυγομύκωσηθεραπεία
• Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να είναι άμεσος, ευρύς και όσο το
δυνατόν επί υγιών ορίων.
• συχνά απαιτούνται ακρωτηριαστές επεμβάσεις, όπως γναθεκτομή και
εξόρυξη οφθαλμού
• Αντιμυκητιασική αγωγή:

Liposomal amphotericin B: 7-10mg/kg ΙV

Posaconazole: 400mg/12hourly → Μακροχρόνια
Έλεγχος παραγόντων: υπεργλυκαιμία, οξέωση
• Τα τελευταία χρόνια, στο πλαίσιο της θεραπείας, εφαρμόζονται
συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο είτε σε κλειστό θάλαμο, είτε με
μάσκα

Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
•
90% ασθενών είναι διαβητικοί
•
Κυτταρίτιδα εξελισσόμενη σε οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου
και του λιθοειδούς
•
Παθογένεια :Η μικροαγγειοπάθεια του έξω ακουστικού πόρου στους
ηλικιωμένους, η αύξηση του pH στο έκκριμα του έξω ακουστικού
πόρου και οι συχνές πλύσεις του έξω ακουστικού πόρου
•
Αίτια: Pseudomonas aeruginosa (Aspergillus spp, Staphylococcus
aureus)
•
Έντονο νυχτερινό άλγος, βαρηκοΐα, ωτόρροια
•
Παρουσία χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων στην ένωση χόνδρουοστεΐνης μοίρας στον έξω ακουστικό πόρο
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
Κακοήθης Εξωτερική Ωτίτιδα
• Η προσβολή προς την βάση
του κρανίου και των οστών
της κροταφογναθικής
άρθρωσης, οδηγούν σε
παραλύσεις νεύρων (VI έως
XII)
• Χαρακτηριστική η μεγάλη
αύξηση της ΤΚΕ
• Η MRI/CT αποτελεί εξέταση
επιλογής
• Θνητότητα 10-20% -> 100%
• Η σιπροφλοξασίνη (750mg x
2) επί 3 έως 12 μήνες
θεραπεία εκλογής
χειρουργικός
καθαρισμός των
νεκρωμένων ιστών και
βιοψία εν τω βάθει
ιστών για καλλιέργειες
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Θανατηφόρες! (20-50%)
θνητότητα
Πολυμικροβιακές S.
aureus, anaerobes, and
Group A streptococci
Παρουσίαση :
 Έντονος και συνεχής
πόνος , νέκρωση
δέρματος και φυσαλίδες,
αέρας στα μαλακά μόρια,
τοξική εικόνα, γρήγορη
επέκταση παρά τα
αντιβιοτικά!
Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος
Αντιμετώπιση
• Χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων
ιστών
• Εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα :
– piperacillin/tazobactam 4.5g IV every 6 hours
+
– clindamycin 600-900mg IV every 8 hours
+
– vancomycin 15-20mg/kg IV every 12 hours
– Πιθανά και αντιψευδομοναδική fluoroquinolone ή
αμινογλυκοσίδη
Fish DN, Pendland SL, Danziger LH. Skin and Soft-Tissue Infections. Dipiro et al.
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th Ed. McGraw-Hill; 2008:1899-1913.
Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα τύπου Ι:
Πολυμικροβιακή
• Staphylococcus aureus
Κλινικά Ευρήματα
• Streptococcus spp
Πυρετός
• Εντεροβακτηριακά (συχνότερα
αν έχει πάρει αντιμικροβιακά
το τελευταίο τρίμηνο)
Τοπικός πόνος
Συστηματική τοξικότητα
• Pseudomonas aeruginosa επί
υδροθεραπείας
Αέρας στους ιστούς
• Αναερόβια
Πύλη εισόδου προφανής
Σακχαρώδης διαβήτης
Γάγγραινα Fournier
• νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου.
• Συνυπάρχει συνήθως λοίμωξη του
δέρματος, των όρχεων,
ουρολοίμωξη ή περιεδρικό
απόστημα.
• Συνήθως πρόκειται για
πολυμικροβιακή λοίμωξη από E.
Coli, Pseudomonas,
•
Streptococcus,S. Aureus,
Bacteroides, Clostridium,
Salmonella, Klebsiella,
Enterococcus και αναερόβια.
•
• Ro: αέρα υποδορίως στο 89%.
• u/s:αέρα στο υποδόριο και
πάχυνση περιτονιών.
Η θνητότητα είναι 15-52%.
Χειρουργικός καθαρισμός
εντός 24 ωρών μειώνει την
θνητότητα κατά 71%
SOS Οι ασθενείς έχουν όψη
βαρέως πάσχοντος
Fournier γάγγραινα
Αντιμετώπιση
•
Αντιβιοτικά σχήματα
•
Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό, αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη, κεφαλοσπορίνη γ’
γενεάς + κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη,
•
Σιπροφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη+μετρονιδαζόλη,
•
Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
•
Σε υψηλή υποψία σταφυλοκόκκων: βανκομυκίνη, τεϊκοπλανίνη, δαπτομυκίνη
•
Ευρύς χειρουργικός καθαρισμός
• Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης
αποτελεσματικότητας, αλλά πάντως η αυξημένη ιστική οξυγόνωση
ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει την ανοσία
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ και ΣΔ
Συχνές σε διαβητικούς
• Περιοδοντίτις
•
• Πνευμονία και ΤΒC
•
• πυελονεφρίτις, κυστίτις , •
περινεφρικό απόστημα
• Βλεγγονοδερματικές
•
μυκητίασεις
• Λοιμώξεις μαλακών
μορίων (και διαβητικό
πόδι, οστεομυελίτιδα)
• Νεκρωτική μυοσίτις
Αποκλειστικά σε διαβητικούς
Κακοήθης εξωτερική ωτίτις
Ρινοεγκεφαλική μουρκομύκωση
Εμφυσηματώδεις λοιμώξεις
( πυελονεφρίτις και χολοκυστίτις )
Μαλακών μορίων
􀁸 νεκρωτική φασιίτιδα
􀁸 γάγγραινα Fournier
ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Πρόληψη λοιμώξεων
• Tight blood glucose control
Glycemic
Measurement
Average preprandial
plasma glucose
(mg/dL)
Peak postprandial
plasma glucose
(mg/dL)
HbA1C (%)
ADA
AACE
70-130
<110
<180
<140
<7
<6.5
American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care.
2011;34:S11-S61.
The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical
Practice for the Management of Diabetes Mellitus 2007. Endocr Pract. 2007;13:S3-S76.
Πρόληψη λοιμώξεων
• Επίτευξη στόχων χοληστερόλης και ΑΠ θα
αποτρέψει περαιτέρω μικροαγγειακή και
μακροαγγειακές επιβάρυνση :
– LDL < 100mg/dL ή <70mg/dL iσε ασθενεις με
καρδιαγγειακή νόσο (MI, ΑΕΕ)
– Τριγλυκερίδια < 150mg/dL
– HDL > 40mg/dL σε άντρες and >50mg/dL σε
γυναίκες
– ΑΠ <130/80 mmHg
American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care.
2011;34:S11-S61.
Six Principles of Prevention of Foot
Ulcers
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Podiatric care
Pulse examination
Protective shoes
Pressure reduction
Prophylactic surgery
Patient Education
Πρόληψη –εκπαίδευση ασθενή
• Περιποίηση άκρων
• Υποδήματα και κάλτσες
• Έλεγχος για φυσαλίδες,
εκδορές,τραύματα
• Λάδια /ενυδατικά λοσιόν
για αποφυγή ελκών
• Καλή υγιεινή
ουροποιητικού
• Εκκένωση της κύστης
μετά επαφή
• Επαρκή λήψη υγρών
• Αποφυγή
σπερματοκτόνων
• Λήψη γιαουρτιού για
βακίλους
• Εμβολιασμοί
Λοιμώξεις σε διαβητικούς
Γενικές αρχές
 Αναμένετε το χειρότερο και να είστε ευχαριστημένοι
με ότι καλύτερο!!
 Βαριές λοιμώξεις και με επιπλοκές είναι συχνές
o πνευμονία —> αυξημένος κίνδυνος μικροβιαιμίας
θανάτου
o Χολοκυστίτιδα—> εμφυσηματώδης
o Πυελονεφρίτιδα—> αποστήματα, εμφυσηματώδη μορφή,
νεκρωτική πυελίτιδα
 επιθετική αντιμετώπιση— θεραπεύετε νωρίς
επαγρύπνηση –συνεχή προσεχτική παρακολούθηση