Transcript Διαφορική διάγνωση Αρθριτίδων

Διαφορική διάγνωση
Αρθριτίδων
Σπύρος Μυγιάκης
Λέκτορας
Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ.
1/12/2010
• Ορισμοί
– Αρθρίτιδα vs. Αρθραλγία
– Ταξινόμηση αρθριτίδων
• Λοιμώδης αρθρίτιδα
Αίτια – Κλ. Εικόνα – Διάγνωση – Θεραπεία
• Αρθρίτιδα από κρυστάλλους
Ουρική
Ψευδοουρική
• Οστεοαρθρίτιδα
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Οροαρνητικές αρθρίτιδες
• Αρθρίτιδα ή αρθραλγία
• Αρθρίτιδα πληρεί στοιχεία φλεγμονής
– Ερυθρότητα
– Θερμότητα
– Οίδημα
– Πόνος
• Εκλυση πόνου και σημείων αρθρίτιδας
– Μικρές αρθρώσεις – υμενίτιδα (π.χ. ΠΧΚ)
Ταξινόμηση αρθριτίδων
• Μονοαρθρίτιδα
• Ολιγοαρθρίτιδα (<5 αρθρώσεις)
• Πολυαρθρίτιδα
• Ειδικοί χαρακτήρες (π.χ. Συμμετρική,
Μεταναστευτική)
• Τοπογραφία (Αξονική-Περιφερική)
Μονοαρθρίτιδα
• Συχνότερη στις μεγάλες αρθρώσεις
• Λοιμώδης (σηπτική)
• Από κρυστάλλους
– Ουρική
– Ψευδοουρική
• Οστεοαρθρίτιδα (οστεοαρθροπάθεια)
• Σπάνια: έναρξη ρευματοειδούς
Λοιμώδης αρθρίτιδα
•
•
•
•
•
Βακτηριακή
Φυματιώδης
Ιογενής
Μυκητιασική
Σπάνιες μορφές (νόσος Lyme, σύφιλη)
Βακτηριακή αρθρίτιδα
• Μη-γονοκοκκική
• Γονοκοκκική
Μη-γονοκοκκική βακτηριακή αρθρίτιδα
• Gram (+) (60-90%)
• Χρυσίζων σταφυλόκοκκος
• Πνευμονιόκοκκος, άλλοι Στρεπτόκοκκοι
• Σπάνια: Επιδερμικός σταφυλόκοκκος
– προσθετικές αρθρώσεις
• Gram(-) (5-25%)
– Ηλικιωμένοι - βαρέως πάσχοντες
• E. coli / Πρωτέας / Σερράτια
– Σαλμονέλλα (SLE)
– Ψευδομονάδα (IV ναρκωτικά)
• Σπάνια αίτια:
– Αιμόφιλος (<4 ετών)
– Pasteurella multocida (δήγμα γάτας) / Eikenella
corrodens (δήγμα ανθρώπου)
Παθογένεια
• Αιματογενής διασπορά
– απομακρυσμένη εστία
• Επέκταση
– δερματική λοίμωξη
– γειτονική εστία οστεομυελίτιδας
• Τραύμα, Ιατρογενής
Παράγοντες αυξημένου κινδύνου
• Χρόνια αρθρική βλάβη (ΡΑ)
• Μεγάλη ηλικία (>80) – Χρόνια νοσήματα
– ΣΔ, αιμοσφαιρινοπαθειες κλπ
– Αλκοόλ / ΕΦΧΟ
• Ανοσοκαταστολή - Στεροειδή
• Προσθετικά σώματα αρθρώσεων
Κλινική εικόνα
• Αιφνίδια έναρξη
• Μονοαρθρική προσβολή (γόνατο, σπάνια άλλες
αρθρώσεις)
• Άλγος, οίδημα, ερυθρότητα, θερμότητα,
περιορισμός της κινητικότητας
• Πυρετός (78% το 1ο 24ωρο νοσηλείας,
σπάνια>39οC)
• Χρήστες IV ναρκωτικών: Εντόπιση σε
στερνοκλειδικές και ιερολαγόνιες αρθρώσεις
• ΡΑ: Πολυαρθρική προσβολή
• Φάρμακα: Συγκάλυψη τοπικών ευρημάτων
Εργαστηριακές εξετάσεις (1)
Εξέταση αρθρικού υγρού:
• Λευκά>50.000/mm3
Ουδετερόφιλα>80%
• Χρώση Gram θετική:
75% σε σταφυλόκοκκο
50% σε Gram(-) μικρόβια
• Καλλιέργεια συχνά θετική
Γενική αίματος:
• Λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση
• 50%:Λευκά>10.000/mm3
• Συνήθως αύξηση ΤΚΕ, CRP
Καλλιέργεια αίματος:
• Θετική στο 33-50%, ιδιαίτερα σε ρίγος
Απεικονιστικές εξετάσεις
Διάγνωση συνήθως κλινική
Ακτινογραφία σπάνια έχει ευρήματα πριν τη 2η εβδ.
CT:
• Διάγνωση
στερνοκλειδικής,
ιερολαγόνιας,
ισχιακής και
σπονδυλικής
προσβολής
MRI:
• Κατάδειξη
περιαρθρικής
οστεομυελίτιδας ως
αιτιολογικού
παράγοντα
Θεραπεία
• Ανάπαυση
– Αρχικά ακινητοποίηση της άρθρωσης
– Παθητικές κινήσεις με τη βελτίωση
• Χορήγηση αντιβιοτικών IV
– Άμεσα μετά τη διάγνωση
– Αρχική: Χρώση Gram - Οριστική: Καλλιέργεια
– Σε απουσία μικροβίου στην κ/α: Εμπειρική
– Αρχικά IV (2-4 εβδ.) στη συνέχεια per os
• Παροχέτευση της πάσχουσας άρθρωσης
– Αρθροσκοπική-Δια βελόνης-Ανοιχτή
Γονοκοκκική αρθρίτιδα
• Neisseria gonorrhoeae (Ναϊσσέρια
γονορροϊκή-Γονόκοκκος)
– Gram αρνητικός καφεοειδής διπλόκοκκος
– Αναπτύσσεται σε ειδικά θρεπτικά υλικά
• Η πιο συχνή αιτία οξείας σηπτικής αρθρίτιδας
σε νέους ενήλικες, σεξουαλικά ενεργούς
• Γυναίκες/άνδρες: 2-3/1
• Υψηλή επίπτωση στις υπό ανάπτυξη χώρες
Παθογένεια
• Γενικευμένη γονοκοκκική λοίμωξη (DGI):
α) Βακτηριαιμική μόλυνση – Σύνδρομο
αρθρίτιδας-δερματίτιδας (60%)
β) Εντοπισμένη σηπτική αρθρίτιδα (40%)
Κλινική εικόνα
• 1. Σύνδρομο αρθρίτιδας-δερματίτιδας
– Γενικά συμπτώματα (μυαλγιες/κακουχια/<39oC
– Μεταναστευτική, πολυαρθρική (ασυμμετρη)
• ΚΑΡ, ΑΓΚ, ΣΦΥ, ΓΟΝ
– Ασύμμετρη τενοντοελυτρίτιδα, δακτυλίτιδα
– Ενθεσοπάθεια
– Εξάνθημα
• Ανώδυνο, μη κνησμώδες
• 2. Εντοπισμένη αρθρίτιδα
– Οξεία μονοαρθρίτιδα (μπορει και πολυ-)
• έντονα φλεγμονώδη στοιχεία
• ΚΑΡ, ΧΕΙ, ΑΓΚ, ΓΟΝ, ΩΜΟΙ
Εργαστηριακά ευρήματα (1)
• Αρχικό στάδιο:
Καλλιέργεια αρθρικού
υγρού αρνητική,
καλλιέργειες αίματος
και δέρματος θετικές
• Μπορεί
• Προχωρημένο στάδιο:
Καλλιέργειες αρθρικού
υγρού θετικές,
καλλιέργειες αίματος
αρνητικές
να υπάρχει τυπική κλινική συνδρομή και
απάντηση στη θεραπεία, αλλά όλες οι καλλιέργειες να είναι
αρνητικές
• Θεραπεία
– Αρχικά, IV Κεφ3Γ (κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη)
– 24-48h μετά την αρχική βελτίωση
• per os Κεφ3Γ ή Κιν για τουλάχιστο 1 εβδομάδα
• Επιπλοκές (σπάνιες)
– Μη αναστρέψιμη καταστροφή άρθρωσης
– Διασπορά
•
•
•
•
Μηνιγγίτιδα
Ενδοκαρδίτιδα
Οστεομυελίτιδα
Πυομυοσίτιδα
– Περιηπατίτιδα (Σύνδρομο Hugh-Fitz-Curtis)
– Σπειραματονεφρίτιδα (ανοσολογικός μηχ/μος)
Αρθρίτιδες από κρυστάλλους
• Ουρική
– Κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου
• Ψευδοουρική
– Διυδρικό πυροφωσφορικό ασβέστιο
– Απατίτης
Ουρική αρθρίτιδα
• Οξεία προσβολή
• Συνήθως 1η ΜΤΦ (ποδάγρα), ΠΔΚ, γόνυ
• Παθοφυσιολογικά: Υπερκορεσμός του ορού
(και του αρθρικού υγρού) σε ουρικό
μονονάτριο, λόγω:
– Αυξημένης παραγωγής (π.χ. κακοήθειες)
– Ελαττωμένης αποβολής (ΧΝΑ, διουρητικά)
• Υπερουριχαιμία αυξάνει τον κίνδυνο ουρικής
αρθρίτιδας, αλλά δεν συνταυτίζεται.
• Σπάνια σε νέα άτομα (αλλά σκεφτείτε ενζυμικές
διαταραχές)
• Συνήθως προηγείται ασυμπτωματική
υπερουριχαιμία
• Κλασσική και έντονη φλεγμονή της άρθρωσης
(στιλπνότητα)
• Υποχώρηση πλήρης εντός 7-10 ημερών
• Φυσική πορεία:
–
–
–
–
Μεσοδιαστήματα κρίσεων συντομεύουν
Συμπτώματα μεταξύ κρίσεων
Ουρικοί τόφοι (σαν κιμωλία) επί χρονιότητας
Προσβολή πολλών αρθρώσεων στην εξέλιξη
• Καταστροφή των αρθρώσεων
• Νεφρικές εναποθέσεις (ΧΝΑ)
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
ΚΡΙΣΕΩΝ
• Αλκοόλ
• Τροφές πλούσιες σε πουρίνες (π.χ. κόκκινο
κρέας, ντομάτες, ξηροί καρποί κ.α.)
• Παχυσαρκία
• Τραυματισμοί
• Επεμβάσεις – νοσηλείες
• Στρεσσογόνα αίτια
• Γενετικό υπόβαθρο
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
• Συνήθως εύκολη κλινικά
• Επιβεβαίωση με αναζήτηση των κρυστάλλων
(μικροσκόπιο με πολωμένο φως)
• ΌΧΙ με τα επίπεδα ουρικού
• Πολυαρθρική μορφή ενδέχεται να έχει
– Φυσιολογικό ουρικό
– Πυρετό >39 και λευκοκυττάρωση
• Διαφορική διάγνωση
–
–
–
–
Λοιμώδης
Ψευδοουρική
Μονο-ολιγοαρθρική Ρευματοειδής
Μετατραυματική
• Αντιμετώπιση οξείας αρθρίτιδας
– Κολχικίνη (2mg και έπειτα 1mg/3ωρο έως 8mg)
• Προσοχή σε ηλικιωμένους – ΧΝΑ (0.5 mg Χ3)
– ΜΣΑΦ
– Κορτικοειδή
• Προφύλαξη από υποτροπές
• Διόρθωση της υπερουριχαιμίας
– Όχι στην οξεία φάση
– Αποφυγή επιπλοκών
• Αλλοπουρινόλη (αναστέλλει ξανθινοξειδάση)
– Δρα και σε μεικτούς τύπους
– Σπάνια αντιδράσεις υπερευαισθησίας (επί νεφρικής
έκπτωσης)
• Ουρικοζουρικά (Προβενεσίδη): κρύσταλλοι, όχι
επί ΧΝΑ
• Ελάττωση βάρους
• Αποφυγή αλκοόλ
• Αποφυγή τροφών που παρέχουν πηγή
ουρικού
• Εναλλακτική αντιυπερτασική Τχ
• Καλή ενυδάτωση
• Αλκαλοποίηση ούρων
• Η ασυμπτωματική υπερουριχαιμία δεν
πρέπει να θεραπεύεται φαρμακολογικά
ΨΕΥΔΟΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
•
•
•
•
•
•
•
•
Κλινικά δύσκολο να διακριθεί από ουρική
Διάκριση με μικροσκόπιο πολωμένου φωτός
Συνήθως ΠΧΚ, γόνυ
Συχνός πυρετός
Ακτινολογική εικόνα χονδρασβέστωσης
Συχνή σε ηλικιωμένους και διαβητικούς
Η λοίμωξη πρέπει πάντοτε να αποκλείεται
Θεραπεία όπως στην ουρική (κυρίως ΜΣΑΦ)
Οστεοαρθρίτιδα
• Συχνότερο νόσημα των αρθρώσεων
• Οικονομικές επιπτώσεις (χαμένες
εργατοώρες, κόστος θεραπείας, επιπλοκές
αναλγητικών)
• Όργανο στόχος: ΑΡΘΡΙΚΟΣ ΧΟΝΔΡΟΣ
•
•
•
•
Ηλικία
Φύλο
Βάρος σώματος
Επάγγελμα-δραστηριότητες
– Τραυμα
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ-Α/ΦΙΚΑ
ΕΥΡΗΜΑΤΑ
•
•
•
•
•
Αντιδραστικές οστικές μεταβολές
Υποχόνδρια σκλήρυνση
Υποχόνδριες οστικές κύστεις
Οστεόφυτα
(Ασύμμετρη) Στένωση μεσαρθρίου
διαστήματος
• Αρθρικός θύλακος κατα κανόνα δεν προσβάλλεται
(δεν σχηματίζεται πάννος)
• Προοδευτική καταστροφή της αρχιτεκτονικής της
άρθρωσης
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
•
•
•
•
Ευαισθησία
Κριγμός
Περιορισμένο εύρος κινήσεων
Παραμόρφωση (Heberden-Bouchard)
– άπω-εγγύς ΜΦ
• Σε προσβολή της ΣΣ, μυελοπάθεια,
ριζοπάθεια (οσφυοϊσχυαλγία-σ. Lassegue)
• Αλλες θέσεις
– 1η ΚΜΚ, ΣΣ, ισχίο, κατα γόνυ, 1η ΜΤΦ
– Χονδρομαλάκυνση επιγονατίδας
Ασύμμετρη
στένωση
Σκλήρυνση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
•
•
•
•
•
•
Ελάττωση βάρους – αλλαγή τρόπου ζωής
Φαρμακευτική θεραπεία, ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ
Παρακεταμόλη (αναλγησία)
ΜΣΑΦ - COX-2 (celecoxib)
Τοπικά αναλγητικά (καψαϊκίνη)
Υαλουρονικό οξύ ενδαρθρικά (περιορισμένη
αποτελεσματικότητα)
• Γλυκοζαμίνη- Θειϊκή χονδροϊτίνη
• Προχωρημένη νόσος/ σοβαρή δ/χή της
αρχιτεκτονικής/αποτυχία των ανωτέρω: χειρ/κή
θεραπεία
ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
• Η συχνότερη φλεγμονώδης αρθρίτιδα
(1/1000)
• Δυνητικώς θεραπεύσιμη
• Γυναίκες/άνδρες=3/1
• Ηλικία εμφάνισης συνήθως 45-55 έτη
• Συχνή μετά τα 65 επίσης
ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
•
•
•
•
•
•
Τυπική μορφή
Συμμετρική αρθρίτιδα
Διαρκείας 6 εβδομάδων
Ταυτόχρονη και αμφοτερόπλευρη
προσβολή >2 ομάδων από:
ΕΜΦ, ΜΚΦ, ΠΧΚ, αγκώνα, γόνυ, ΠΔΚ,
ΜΤΦ
Περιλαμβάνει τις άκρες χείρες
Πρωινή δυσκαμψία αρθρώσεων 1 ώρα
ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
•
•
•
•
Άτυπες μορφές
Οξεία μονοαρθρίτιδα (καρπού, γόνατος)
Βραδεία μονοαρθρίτιδα
Θυλακίτιδα/ τενοντοθυλακίτιδα
Παλίνδρομος ρευματισμός
• Πολλαπλές εξωαρθρικές κλινικές
εκδηλώσεις (η ΡΑ είναι συστηματική νόσος)
• Υποδόρια οζίδια (οστεϊνες προεξοχές,
εκτατικές επιφάνειες)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
• Η τυπική μορφή δεν είναι συνήθως δύσκολο να
διαγνωστεί
• Βοηθά η κλινική εικόνα σε συνδυασμό με τον
Ρευματοειδή παράγοντα
• Ρευματοειδής παράγοντας: IgM αυτοαντισώματα
έναντι του Fc τμήματος της IgG (αυτόαντισώματα)
• Θετικός στο 15% άνω των 65 ετών
• Θετικός σε άλλα λοιμώδη και αυτοάνοσα
νοσήματα
• Αντι-κιτρουλινικά αντισώματα (anti-CCP): πολύ
μεγάλη ειδικότητα
Παρα-αρθρική
οστεοπόρωση
Καταστροφή
στυλοειδούς
Οιδημα μαλ. μοριων
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
• Οροαρνητική με άτυπη εμφάνιση
(ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα ή
πολυαρθρίτιδα)
• άτυπη ουρική ή ψευδοουρική
• Αρθρίτιδα ΣΕΛ
• Ρευματική πολυμυαλγία σε ηλικιωμένους
• Μονοαρθρίτιδα γόνατος:
-Σηπτική
-Ψευδοουρική
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
• ΜΣΑΦ (συμπτωματική θεραπεία)
• Ανοσορυθμιστικοί παράγοντες (DMARD)
-Στεροειδή
-Άλλα ανοσοτροποιητικά (πχ ΜΤΧ)
-Βιολογικοί ανοσοτροποποιητές
– Αντι-ΤΝF
– Aνταγωνιστές υποδοχέα IL-1
ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ
• Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα
• Ψωριασική αρθρίτιδα
• Εντεροπαθητική αρθρίτιδα (ΙΦΕΝ)
• Αντιδραστική (μεταλοιμώδης) αρθρίτιδα
(σ. Reiter: + επιπεφυκίτιδα, ουρηθρίτιδα)
ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ
• Προσβολή και αξονικού σκελετού
Σπόνδυλοι
Ιερολαγονίτιδα
• Ενθεσοπάθεια
• Ολιγοαρθρίτιδα
• Αρνητικός ΡΠ (ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΕΣ)
• Γενετική προδιάθεση (ΗLA)
• Συνήθως νέοι ή μεσήλικες
Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
Επί προχωρημένης νόσου…
Αυχενική κάμψη
Θωρακική κύφωση
επιπέδωση οσφυικής λόρδωσης
Ακτινολογικά Ευρήματα
• Αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις των
ιερολαγονίων αρθρώσεων
• Τετραγωνισμός των σπονδύλων
• Σχηματισμός συνδεσμοφύτων και
συνένωση των σπονδύλων
• Αλλοιώσεις των οστών της πυέλου
• Αλλοιώσεις των περιφερικών
αρθρώσεωνπελματιαία άκανθα
ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΤΙΔΑ
Squaring of the vertebrae
Bamboo spine
Ψωριασική αρθρίτιδα
Ψωριασικές βλάβες όχι απαραίτητες!!!
Πρέπει να θυμόμαστε
• Σε μονοαρθρίτιδα πρέπει να αποκλείεται
λοιμώδης αιτιολογία - ιάσιμη
• Την ουρική και ψευδοουρική αρθρίτιδα (σε
προδιατεθειμένους – ηλικιωμένους, ΣΔ)
• Η οστεοαρθρίτιδα είναι η συχνότερη νόσος
του μυοσκελετικού – προσοχή στα ΜΣΑΦ
• Σε συμμετρική προσβολή άκρων και
υμενίτιδα: Ρευμ. Αρθ/δα πρέπει να
αποκλειστεί
• Στις οροαρνητικές αρθρίτιδες, η σχετιζόμενη
νόσος να αναζητείται (μπορεί να έπεται)