Transcript ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Το πρόβλημα και η θεραπεία του

ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Το πρόβλημα και η θεραπεία του
Αναστάσιος Χριστοδούλου
Καθηγητής Ορθοπαιδικής
ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Σε 433 πτωματικές σπονδ. στήλες:
Προσθιοπίσθια διάμετρος (μ.ο): 15mm
Εγκάρσια διάμετρος (μ.ο): 20mm
(Eisenstein 1977)
Σήμερα:
< 12mm = Στενός σπονδ. σωλήνας
< 10mm = Κλινική συμπτωματολογία
<100mm2 = Κλινική συμπτωματολογία
ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Ι. ΣΥΓΓΕΝΗΣ: Ιδιοπαθής, Αχονδροπλασική, Οστεοπέτρωση
ΙΙ. ΕΠΙΚΤΗΤΗ:
α. Εκφυλιστική:Κεντρική, Πλάγια, Σπονδυλολίσθηση
β. Ιατρογενής: Μετεγχειρητική
γ. Συστηματική: Ακρομεγαλία, Paget, Αγκυλοποιητική
δ. Τραυματική: Κατάγματα – Εξαρθρήματα
ΙΙΙ. ΜΕΙΚΤΗ ΜΟΡΦΗ
ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
ΣΥΝΔΡΟΜΟ: Ανατομική Στένωση + Παθοφυσιολογία
(ισχαιμία+πίεση+αστάθεια) + Κλινική συμπτωματολογία
Αγνωστο γιατί κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν συμπτωματική
στένωση και άλλοι όχι.
Ιστορικά: Σύνδρομο των τελευταίων 20 ετών
Portal 1803, Charcot 1858, Verbeist 1950, Ehni 1965
Συχνότητα: 6% των ενηλίκων (Trummees 2005)
Συχνότερα > 65 ετών
Ο3-4> Ο4-5 > Ο2-3 > Ο5-Ι1 > Ο1-2
ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Παθοφυσιολογία
Πίεση
Κινητικο-αισθητικές
διαταραχές
+
Φλεγμονή – Ερεθισμός
Πόνος
+
Ισχαιμία
Διαλείπουσα χωλότης
ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Διάγνωση – Κλινική εικόνα
1. Οσφυαλγία,διάχυτη,ασαφής - "πιάσιμο"
2. Πόνος σε γλουτούς – μηρούς
3. Διαλείπουσα χωλότης (< 500m)
4. Αιμωδίες,"πιασίματα", νυγμοί κάτω άκρων
5. Προοδευτική πρόσθια κάμψη οσφύος - μπαστούνι
6. Συνήθως: SLR (-), Αντανακλαστικά, Μυϊκή ισχύς:κ.φ.
7. Τα συμπτώματα: ασύμμετρα, παροδικά
Επιτείνονται: στη βάδιση, έκταση, στο κατέβασμα
Ανακουφίζονται: στο κάθισμα, στο ποδήλατο, στην άνοδο
ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Διάγνωση – Παρακλινικός έλεγχος
 Ακτινογραφίες: AP, Lateral,σε κάμψη και έκταση, Ferguson
view (25º)
(στένωση μεσοσπονδυλίου, οστεόφυτα, μικρό τρήμα,
ολίσθηση)
 Αξονική τομογραφία: χρήσιμη για ανατομία – όχι μαλακά
μόρια (αξιοπιστία 83%)
 Αξονική & Μυελογραφία
πολύ χρήσιμες πληροφορίες
 Μυελογραφία (αξιοπιστία 71.8%)
 Μαγνητική τομογραφία:Εξέταση εκλογής (αξιοπιστία 87.6%)
– Για λήψη απόφασης για χειρουργείο – Μέτρηση στένωσης
 ΗΜΓ: Για Δ.Δ. από περιφερική νευροπάθεια
ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ
Διαφορική Διάγνωση
1. Αγγειακή διαλείπουσα χωλότης
2. Περιφερική νευροπάθεια
3. Οσφυϊκή σπονδύλωση
4. Δισκοκήλη – Σύνδρομο Facet
5. Σπονδυλολίσθηση – Τραύμα
6. Φλεγμονές – Ογκοι
7. Αορτικό ανεύρυσμα – Θρόμβωση
8. Ν/Φ
ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Συντηρητική Θεραπεία
1η επιλογή για τους περισσότερους ασθενείς.
Δεν υπάρχει ουσιαστικά φόβος για νευρολογική συνδρομή.
"Ποιότητα της ζωής" – απόφαση, συνεργασία ασθενούς.
1) Αλλαγή δραστηριοτήτων – Κατανόηση προβλήματος
2) Φάρμακα: NSAIDs – COX-2, Μυοχαλαρωτικά,
Αναλγητικά, Κορτικοειδή, Θυμοαναληπτικά,
Καλσιτονίνη
3) Επισκληρίδιες εγχύσεις: ενδοτρηματικές (προγνωστικές
της χειρ/κής), διαπετάλιες, ιερό, Facet block
4) Ζώνες
5) TENS, Κρύα-θερμά επιθέματα, Xειροπρακτική
6) Φυσιοθεραπεία: ασκήσεις κάμψεως, εκπαίδευση στάσης,
υδροθεραπεία
AΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
• Ελάχιστες προοπτικές τεκμηριωμένες μελέτες
• 4 χρόνια: αμετάβλητος πόνος 70%, βελτίωση 15%,
επιδείνωση 15% (Johnson 1992)
• 25% των αρρώστων πάνε καλύτερα (Simotas 2001)
• Επιβράδυνση όχι βελτίωση (Zdeblick 1995)
ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ
Eνδείξεις Χειρουργικής Θεραπείας
1) Ανυπόφορος πόνος – Ιδιαίτερα ισχιαλγία
2) Σοβαρός περιορισμός βάδισης (διαλείπουσα χωλότης)
3) Προοδευτική επιδείνωση νευρολογικής συνδρομής
4) Αποτυχία συντηρητικής > 12 μήνες
5)
ποιότητα ζωής – Απόφαση ασθενούς
Η σωστή επιλογή του αρρώστου είναι
το πλέον σημαντικό και δύσκολο
για το καλό αποτέλεσμα
ΣΤΟΧΟΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
1. Βελτίωση της λειτουργικότητας
2. Ελάττωση του πόνου
3. Βελτίωση ή πρόληψη νευρολογικών
4. Διατήρηση της σταθερότητας
Τα παραπάνω επιτυγχάνονται με:
1.Αποσυμπίεση
2.Σπονδυλοδεσία
ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗΣ
Α) Πεταλεκτομή (Gold Standard)
Φακοί – φωτισμός – σωστή θέση – μέση γραμμή
καλή αιμόσταση (facets) – αφαίρεση πετάλων κεντρικά και
από το ιερό προς το κέντρο – πλάγια (50% των facets) –
ρίζες απελευθέρωση – όχι δισκεκτομή
Β) Πεταλοτομές – "port hole" technique – μικροσκόπιο
Γ) Διατατική πεταλοπλαστική ?
Δ) Παραθυροποίηση: Για μεμονωμένη παγίδευση ρίζας
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗΣ
 Καλά και εξαιρετικά αποτελέσματα 82%

(Sanderson 1993, Herron 1991)
 Maine Lumbar Study: Στον 1 χρόνο σαφή βελτίωση το 28%
των συντηρητικών και το 55% των χειρουργικών

(Atlas et al 1996)
 Μετα-ανάλυση 74 άρθρων: 64% θαυμάσια αποτελέσματα
μακροχρόνια (12 έτη)

(Cornefjord et al 2000)
 Το μακροχρόνιο χειρουργικό αποτέλεσμα εξαρτάται από την
προεγχειρητική διάρκεια των ενοχλημάτων – Καλύτερα έως
1 χρόνο.
ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ
(Fusion, Arthrodesis)
Πότε;
1. Aστάθεια
2. Σπονδυλολίσθηση
3. Εκφυλιστική σκολίωση (>30º)
4. Επανεγχείρηση
5. >50% αφαίρεση facets
6. + δισκεκτομή
Πως; 1. Με ή χωρίς (;) υλικά οστεοσύνθεσης
2. Οπίσθια, οπισθοπλάγια, συνδυασμένη
3. Μοσχεύματα – BMP’s
MΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ
Εγερση την 2η μετεγχειρητική ημέρα
Ζώνη για 6 εβδομάδες
Ελεγχος τραύματος 2 εβδ. – F/u 6/12 με ακτ/φίες
Αποφυγή επίκυψης, σήκωμα βάρους, στροφών Σ.Σ.
για 6-12 εβδομάδες
ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ – ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Συνολικές επιπλοκές:40%, Σημαντικές:12%, Πρόωρος θάνατος:1.4%
(Benz 2001)
1. Υποτροπή:10-15%
2. Eπισκληρίδιο αιμάτωμα: <0.2%
3. Ρήξη σκληράς: 1-15%
4. Φλεγμονή:0.5% (Deyo et al 1992)
2-3% (Historical Cohort Study 1994)
5. Αστάθεια, Μη fusion, Εκφύλιση γειτονικών διαστημάτων,
Τραυματισμός ριζών (0.4%)
•Οι επιπλοκές διπλάσιες >80 ετών
•Συνολικά πλέον ασφαλής από την ολική αρθροπλαστική
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1
• Γυναίκα 80 ετών
• Χρόνια οσφυαλγία που επιδεινώθηκε τούς τελευταίους 10 μήνες
• Διαλείπουσα χολώτης
• Ελαττωμένη μυική δύναμη στά κάτω άκρα
• Απώλεια τενοντίων αντανακλαστικών
Χωρίς παθολογικά αντανακλαστικά
ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
L3-4
L2-3
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σπονδυλοδεσία μέ χρήση
διασωματικού κλωβού
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2
• Γυναίκα 55 ετών
• Οσφυαλγία με ριζιτικά
συμπτώματα απο Ο5
• Χωρίς απώλεια
μυικής ισχύος
• Δισκεκτομή Ο -Ι1 πρό
5
δεκαμήνου
Δυναμικές ακτινογραφίες
σε έκταση και σε κάμψη
Μαγνητική Τομογραφία
οπισθολίσθηση Ο4-Ο5, κήλη δίσκου αριστερά, στένωση
σπονδυλικού σωλήνα
L4-5
Σπονδυλοδεσία Ο3-Ι1
Διασωματικός κλωβός Ο4-Ο5
Περιπτωση 3
Γυναίκα 76 ετών
Επιδεινούμενη νευρογενής διαλείπουσα χολώτης >1 έτος
Σοβαρού βαθμού περιορισμός καθημερινών δραστηριοτήτων
Αποτυχία συντηρητικής θεραπείας
ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ
ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΔΙΠΛΟ ΜΕΣΑΚΑΝΘΙΟ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑ