Transcript OSTEOARTHRITIS

ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ
OΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Επιδημιολογία
Η
πιο συχνή νόσος που δυσχεραίνει τη
βάδιση και την ανάβαση κλιμάκων.
 Ενήλικες


6% συμπτωματική ΟΑ γονάτων
3% συμπτωματική ΟΑ ισχίων
 Μείζον
πρόβλημα δημόσιας υγείας
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΟΑ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΙ
ΤΟΠΙΚΟΙ
-Ηλικία
-Παχυσαρκία
-Φύλο
-Επάγγελμα
-Φυλή
-Βαριά άσκηση
-Γενετικοί
-Τραυματισμός της άρθρωσης
(πολυμορφισμοί α1-αντιτρυψίνης, α1χυμοτρυψίνης, κολλαγόνου ΙΙ)
-Μεταβολικές διαταραχές
(ουρική αρθρίτιδα, χονδρασβέστωση,
ωχρονοσία)
-Ενδοκρινολογικές διαταραχές
(υπερπαραθυρεοειδισμός, ακρομεγαλία)
Δυνητικά αναστρέψιμοι
παράγοντες κινδύνου
 Παχυσαρκία


Μείωση του Σ.Β. κατά 5kg   κατά 50% του
κινδύνου για ΟΑ γόνατος (Framingham study)
Για κάθε 1kg αύξηση του βάρους η φόρτιση του
γόνατος κατά τη βάδιση αυξάνει κατά 4-6kg
 Αθλοπαιδιές
 Μυϊκή

αδυναμία τετρακεφάλου μυός
20% ισχύος   κινδύνου κατά 20-30%
Οστεοαρθρίτιδα και δυσλειτουργία
(Disability)
 Μη
ικανοποιητική συσχέτιση βαρύτητος
κλινικής εικόνας και δυσλειτουργίας
 Αύξηση δυσλειτουργίας επί:





Παχυσαρκίας
Καταθλίψεως
Μεγάλης ηλικίας
Καπνίσματος, αλκοολισμού
Χαμηλού οικονομικού και μορφωτικού
επιπέδου
ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Χόνδρος
Οστούν
Αρθρικός
υμένας
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΟΑ
Φυσιολογική άρθρωση
Χονδροκύτταρα
• Κυτταροκίνες
• Αυξητικοί παράγοντες
• Φυσικά ερεθίσματα
Ισορροπία
αναβολικής /καταβολικής δράσης

Oστεοαρθρίτιδα:
Διαταραχή της ομοιοστατικής ισορροπίας
σύνθεσης –αποδόμησης της θεμελίου ουσίας του χόνδρου
(matrix)
Χονδροκύτταρα
Σύνθεση
Θεμέλια ουσία
- Πρωτεογλυκάνες
- Κολλαγόνο
- Μη κολλαγονικές
πρωτεΐνες
Αποδόμηση
ΜΜΡ
- Κολλαγενάση
- Στρομελυσίνη
matrix
Μεταβολικό
Ισοζύγιο
Σερινοπρωτεάσες
Μεσολαβητές της φλεγμονής σε
οστεοαρθρίτιδα
Επίπεδα κυτταροκινών (Εlisa) από ΟΑ και φυσιολογικό αρθρικό χόνδρο
Attur MG et al. Osteoarthritis and Cartilage, 2002; Vol. 10, No. 1
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΟΑ
Οστούν
 Πάχυνση οστικών δοκίδων, οστεόφυτα
-Ινσουλινοειδής αυξητικός παράγοντας (IGF)
-Μετατρεπτικός αυξητικός παράγοντας β (TGFβ)
 Υποχόνδριες κύστεις
-IL-1
-TNF-α
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΟΑ
Αρθρικός υμένας

Φλεγμονώδεις διηθήσεις. Τ λεμφοκύτταρα,
μακροφάγα

Τ λεμφοκύτταρα ενεργοποιημένα (επιφανειακά
αντιγόνα ενεργοποίησης, κυτταροκίνες TH1)

Η συνολική συμβολή τους στην παθογένεια δεν
είναι επαρκώς γνωστή
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΟΑ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Ενέχεται όχι μόνο ο χόνδρος αλλά και το
οστούν και ο αρθρικός υμένας

Η συμβολή τους μπορεί να ποικίλει από ασθενή
σε ασθενή και ανάλογα με το στάδιο της νόσου

Σημαντικός ο ρόλος φλεγμονωδών
κυτταροκινών (IL-1, TNFα) και ΝΟ
ΑΠΕΙΚΟΝΗΣΗ
Α/Α
ΜRI
CT
ΘΕΡΑΠΕIΑ ΟΑ
ΣΤΟΧΟΙ
1. Η αντιμετώπιση του πόνου
2. Η πρόληψη της φθοράς του αρθρικού χόνδρου
3. Η διατήρηση της λειτουργικότητας της άρθρωσης
4. Η διόρθωση των στατικών διαταραχών
Οστεοαρθρίτιδα γονάτων
Οδηγίες της EULAR
(Ann Rheum D 59: 936, 2000)
1. Εξατομίκευση θεραπείας
(ηλικία, άλλα νοσήματα, ύπαρξη φλεγμονής)
2. Συνδυασμός φαρμακευτικών και μη
φαρμακευτικών μέσων
3. Άσκηση, ενημέρωση, ορθωτικά ένθετα και
απώλεια βάρους (>4kg)
4. Ασκήσεις ενδυναμώσεως τετρακεφάλων και
διατηρήσεως του εύρους των κινήσεων
Οστεοαρθρίτιδα γονάτων
Οδηγίες της EULAR (2)
5. Το φάρμακο πρώτης εκλογής είναι η
παρακεταμόλη
6. ΜΣΑΦ (συστηματικά ή τοπικά) σε
ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην
παρακεταμόλη
Αντίλογος
Ίσως υπερέχουν σε σοβαρή ΟΑ γόνατος,
ΟΑ ισχίου και σε ασθενείς με ύδραθρο.
Pincus T et al. Arthr. Rheum 2001
Μ.Σ.Α.Φ
Cox-2 vs μη ειδικά ΜΣΑΦ
 Ίση
αποτελεσματικότητα-μεγαλύτερο
κόστος
  γαστρεντερικές επιπλοκές
 Καμία επίπτωση στη λειτουργία των
αιμοπεταλίων
 Χωρίς σημαντικές διαφορές στις νεφρικές
παρενέργειες
COX-2 αναστολείς και
καρδιαγγειακά συμβάματα
 Υπάρχουν
ενδείξεις πιθανής συσχέτισης
 Μελέτες με μεθοδολογικά προβλήματα
 Άλλες μελέτες δεν επιβεβαιώνουν την
συσχέτιση
 Απαραίτητη η συγχορήγηση ασπιρίνης σε
ασθενείς με αυξημένους παράγοντες
κινδύνου.
Επί συγχορήγησης  γαστροπροστασία
Οστεοαρθρίτιδα γονάτων
Οδηγίες της EULAR (3)
7. Ενδοαρθρικά στεροειδή επί οξείας
επιδεινώσεως πόνου
(ιδίως αν συνυπάρχει ύδραρθρος)
8. Τα «symptomatic slow acting drugs for
osteoarthritis»-SYSADOA
(γλυκοζαμίνη, χονδροϊτίνη, διασερίνη, υαλουρονικό οξύ)
«ενδέχεται» να τροποποιούν τη φυσική
πορεία της νόσου
Διασερίνη και ΟΑ ισχίου
Αναστολέας της IL-1β
:Τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη
507 ασθενείς με ΟΑ ισχίου
 Διασερίνη (50mgX2, 3 έτη) vs placebo:
- επιβράδυνση μείωσης μεσαρθρίου διαστήματος
του ισχίου
- μη σημαντική βελτίωση συμπτωμάτων

(Dougados M. et al, Arthritis Rheum 2001)
Eνδιαφέρον εύρημα χωρίς σαφή κλινική σημασία
επί του παρόντος.
Θειϊκή Γλυκοζαμίνη και ΟΑ γόνατος



Αμινοσακχαρίτης. Κατανομή στις αρθρώσεις μετά
από per os χορήγηση
Αντιφλεγμονώδης και αναβολική δράση
Χορήγηση 1,5 mg τη μέρα επί 3 χρόνια είχε ως
αποτέλεσμα σημαντική μείωση του πόνου, βελτίωση
της λειτουργικότητας και αναστολή της ελάττωσης
του μεσαρθρίου διαστήματος του γόνατος (Lancet
2001).
Γλυκοζαμίνη και ΟΑ- Επίκριση
 Σημαντικοί
περιορισμοί της απλής α/α ως
αντικειμενικού μέσου εκτίμησης του
χόνδρου
 Παρ’
όλους τους περιορισμούς της
μελέτης η βελτίωση του πόνου και της
λειτουργικότητος (κλίμακα WOMAC) δεν
μπορεί να αμφισβητηθεί
Decrease in algofunctional index over time (mean ± SEM) in the
completers (n=114). Maziers B et al Journal Rheumatol 2001
Οστεοαρθρίτιδα γονάτων
Οδηγίες της EULAR (4)
Το υαλουρονικό οξύ και τα άλλα
SYSADOA “ενδέχεται” να είναι
αποτελεσματικά αλλά είναι ακριβά, το
όφελος είναι σχετικά μικρό και είναι
απρόβλεπτη η ανταπόκριση των ασθενών
Αρθροπλαστική επί επιμόνου άλγους,
αναπηρίας και ακτινολογικής
επιδεινώσεως
ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ (1)
 Οστεοαρθρίτιδα
- Μη αναστρέψιμη, αλλά επιδέχεται
βελτίωση/τροποποίηση
 Εύκολη διάγνωση. Δυσκολότερη η
πρόληψη (παχυσαρκία)
 Εξατομικευμένη θεραπεία κατά στάδια με
φάρμακα και άλλα μέσα
ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ (2)
 Πλεονεκτήματα-ορθολογική
χρήση Cox-2
ειδικών ΜΣΑΦ
 Φάρμακα τροποποιητικά της νόσου με
ενθαρρυντικά αρχικά αποτελέσματα
 Μεταμόσχευση χόνδρου, γονιδιακή
θεραπεία (IL-1Ra) και ουσίες που
ευοδώνουν την αναγέννηση του χόνδρου
(λ.χ. BMP) σε αρχικές κλινικές δοκιμές