Transcript Osteoporosis

Οστεοπόρωση
“Η οστεοπόρωση είναι μία διαταραχή του σκελετού,
που χαρακτηρίζεται από μείωση της αντοχής του
οστού, που προδιαθέτει ένα άτομο σε αυξημένο
κίνδυνο κατάγματος.”
Osteoporosis is a systemic disease characterized
by a low bone mass and micro-architectural
deterioration of bone tissue, with a consequent
increase in skeletal fragility and susceptibility to
fracture
Consensus Development Conference, JAMA 2001
* Φυσιολογική επιμετάλωση του οστού (ΔΔ: οστεομαλακία)
Η οστεοπόρωση ως πρόβλημα
δημόσιας υγείας.
• 50% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και
15% των ανδρών μετά τά 50 θα εμφανίσουν
οστεοπορωτικό κάταγμα
• Από αυτά, 15% αφορούν το ισχύο.
• Συνέπειες:
-Άλγος, αδυναμία μετακινήσεων, εξάρτηση,
αναπηρία, κατάθλιψη, κοινωνικό και οικονομικό
κόστος
Οστική αναδόμηση (remodeling)
Type I collagen synthesis
“Η οστεοπόρωση είναι μία διαταραχή του σκελετού,
που χαρακτηρίζεται από μείωση της αντοχής του
οστού, που προδιαθέτει ένα άτομο σε αυξημένο
κίνδυνο κατάγματος.”
Osteoporosis is a systemic disease characterized
by a low bone mass and micro-architectural
deterioration of bone tissue, with a consequent
increase in skeletal fragility and susceptibility to
fracture
Consensus Development Conference, JAMA 2001
* Φυσιολογική επιμετάλωση του οστού (ΔΔ: οστεομαλακία)
7
Παράγοντες που επηρεάζουν την αντοχή του
οστού
Οστική Ποσότητα
Οστική Ποιότητα
Μακρο-αρχιτεκτονική
Μάζα
Οστική πυκνότητα
Μικρο-αρχιτεκτονική
Οστική Εναλλαγή:
- Απορρόφηση
- Σχηματισμός
Μέγεθος
Υλικές Ιδιότητες:
-Επιμετάλλωση
-Μικροκατάγματα
-Πολυμερείς
Chesnut et al. JBMR 2001; 16: 2163-72.
συνδέσεις του
κολλαγόνου
Ελάττωση οστικής μάζαςδιαταραχή μικροαρχιτεκτονικής
Ελάττωση οστικής μάζαςδιαταραχή μικροαρχιτεκτονικής
• Διαταραχή μικροαρχιτεκτονικής (;)
–  remodeling
– Διασπάσεις δοκιδώδους οστού/ απώλεια οριζόντιων
δοκίδων
• Eλαττωμένη οστική μάζα
–  κορυφαία οστική μάζα
• Γενετικοί
– πολυμορφησμοί γονιδίων: Vit D receptor, BMP-2 κ.ά.
• Περιβαλλοντικοί παράγοντες (Ca++ )
–  οστική απορρόφηση (high turnover)
–  οστική σύνθεση (low turnover)
Συνεχές φάσμα
Ίσως σημαντικότερη
η  απορρόφηση
Παράγοντες που ενέχονται στην
ανάπτυξη οστεοπόρωσης
• Ορμόνες
• Κυτταροκίνες
• Τοπικοί αυξητικοί παράγοντες
Ορμόνες:
• Οιστρογόνα
– Αναστέλλουν την οστική απορρόφηση
• Μηχανισμός: πιθανά αναστέλλουν την
οστεοκλαστογέννεση και λειτουργικότητα οστεοκλαστών
• Σημαντικά σε:
– Μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση
– Άνδρες με:
• Ανεπάρκεια αρωματάσης (τεστοστερόνηοιστρογόνα)
• Ανεπάρκεια υποδοχέα οιστογόνων
Ορμόνες:
• Ανδρογόνα
– Αναστέλλουν την οστική απορρόφηση
– Ίσως επάγουν οστική παραγωγή
• Θυρεοειδικές ορμόνες
–  turnover  οστεοπόρωση
• Κορτικοειδή
– Ελαττωμένη οστική παραγωγή
• Επηρεάζουν την λειτουργικότητα-επιβίωση των
οστεοβλαστών
Ημερήσια παραγωγή κορτιζόλης
• Παλαιότερες μελέτες
12-15mg/m2/ημέρα
6-7mg πρεδν./ημέρα
• Μεταγενέστερες μελέτες
5-7mg/m2/ημέρα
2,5-5mg
πρεδνιζ./ημέρα
Esteban NV et al. J Clin Endocrinol Metabol 72:39-45, 1991
Οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή
Ασφαλής δόση
• Ασθενείς με νόσο Addison υπό 7,5mg/ημ
πρεδνιζόνης είχαν απώλεια της οστικής μάζας
Zelissen PM et al Ann Intern Med 1994, 120:207-211
• Ασθενείς με ΡΑ υπό 5,6mg/ημ. πρεδνιζόνη
μείωσαν την οστική πυκνότητα κατά 2,0% και
0,9% στην ΟΜΣΣ και τον τροχαντήρα
αντίστοιχα
Buckley LM et al Ann Intern M ed 1996, 125:961
• Χαμηλές δόσεις (5-9mg/ημ)πρεδνιζόνης
προκαλούν οστική απώλεια. Δόσεις 1-4mg/ημ
προκαλούν μικρότερη ή καθόλου απώλεια.
Buckley LM. et al J Rheumatol 1995,22:1055
Οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή
Σε πόσο χρόνο θεραπείας εμφανίζεται
• Σε πειραματόζωα σε 7 ημέρες
Weinstein et al J Clin Invest 1998,274-282.
• Στους ανθρώπους τους πρώτους 3-6 μήνες της
κορτικοθεραπείας η οστική απώλεια >12%. Στη
συνέχεια ετήσια απώλεια 2-5%.
Manolagas S. J. Bone Min Res 1999,1061-1066
Παθογένεια οστεοπόρωσης από κορτικοστεροειδή
Κυτταροκίνες
• IL-1, TNFα
– Επάγουν οστική απορρόφηση
–  οστική παραγωγή
Τοπικοί αυξητικοί παράγοντες
• IGF-1
– Επάγουν διαφοροποίηση-λειτουργικότητα
οστεοβλαστών
• TGFβ
– Αναστέλλει αποδόμηση/επάγει παραγωγή
Παράγοντες κινδύνου για
οστεοπόρωση
• Ηλικία
• Φύλο, φυλή, σωματική διάπλαση
• Οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης(κάταγμα
ισχίου σε 1ου βαθμού συγγενή)
• Μειωμένη κινητικότητα
• Κάπνισμα, αλκοόλ
• Καταστάσεις σχετιζόμενες με αυξημένη
παραγωγή φλεγμονωδών κυτταροκινών
Ιστορικό
•
•
•
•
Οικογενειακό ιστορικό Ο.Π.
Εμμηναρχή - εμμηνόπαυση
Τρόπος ζωής
Υποκείμενα νοσήματα, χειρουργικές
επεμβάσεις
• Φάρμακα
Τα συνηθέστερα οστεοπορωτικά κατάγματα
Σπονδύλων
Ισχίου
Καρπού
Οστεοπορωτικά κατάγματα
Σπονδυλικά κατάγματα
Γενικά στοιχεία
• Συνήθως ασυμπτωματικά (2/3)
• Συμπτωματικά για 4-6 εβδομάδες
• Επιμονή ισχυρού άλγους πέραν αυτού-εναλλακτική
διάγνωση
• Κύφωση
-ενδεικτική πολλαπλών σφηνοειδών καταγμάτων
-προβολή κοιλίας
-αυχεναλγία
-περιορισμός αναπνοής
-δυσκολία στις καθημερινές δραστηριότητες-σκύψιμο,
ανυψωση, κάθοδος κλιμακοστασίου, μαγειρική
Διάγνωση
• Συνήθως πρόσθια, κατώτερα του Θ7
• Σπάνια νευρολογικά ευρήματα-όχι CT/MRI
• Παθολογικό κάταγμα
-οπίσθιο
-ανω του Θ7 χωρίς συνοδά κατώτερα
κατάγματα
-μη ηλικιωμένοι ενήλικες, προεμηνοπαυσιακές
γυναίκες (αποκλεισμός οστεομαλάκυνσης,
υπερπαραθερεοειδισμου, κοκιωματώδουςαιματολογικής νόσου)
Κλινική Εξέταση και Οστεοπόρωση
(JΑΜΑ 2004)
• Απόσταση
-τοίχου-ινίου
-πλευρών-πυέλου
Αυτο-αναφορά ήβου στη ράχη
• Βάρος μικρότερο των 51 kg
• Αριθμός οδόντων μικρότερος του 20
Οστική Πυκνότητα
Τ-score από +1 εως –1
Τ-score από –1 εως –2,5
Τ-score > του
–2,5
Τ-score > -2.5 και κάταγμα
φυσιολογική
οστεοπενία
οστεοπόρωση
σοβαρή οστεοπόρωση
Η οστική πυκνότητα είναι ένας καλός
δείκτης για τον κίνδυνο κατάγματος
Διάγνωση-Ενδείξεις Θεραπείας
• Οστεοπόρωση (Τ-score μεγαλύτερο του 2.5)
• Οστεοπορωτικά κατάγματα ανεξαρτήτως
Τ-score
• Οστεοπενία (Τ-score από -2.5 έως -1) με
αυξημένους δείκτες οστικού καταβολισμού
(DPD, NTX)
US Preventive Services Task Force
Οδηγίες για τη μέτρηση οστικής πυκνότητος
• Γυναίκες μετά τά 65
• Γυναίκες πρίν τα 65 επί συνυπάρξεως
παραγόντων κινδύνου
-Επανέλεγχος ? (κάθε 2 έτη?)
-Περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες χωρίς
παράγοντες κινδύνου?
Παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση
• Ηλικία
• Φύλο, φυλή, σωματική διάπλαση
• Οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης(κάταγμα ισχίου σε
1ου βαθμού συγγενή)
• Μειωμένη κινητικότητα
• Κάπνισμα, αλκοόλ
• Καταστάσεις σχετιζόμενες με αυξημένη παραγωγή
φλεγμονωδών κυτταροκινών
Βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού
• Μικρής πρακτικής κλινικής αξίας
• Χρήσιμοι για την επιλογή ασθενών με
οστεοπενία που χρειάζονται θεραπεία
• Μάλλον χρήσιμοι για εκτίμηση ανάγκης αλλαγής
θεραπείας
• Πλέον χρήσιμοι:
-Οστικό κλάσμα αλκαλικής φωσφατάσης,
οστεοκαλσίνη (οστική αναπαραγωγή)
-N-τελοπεπτίδιο, D-pyrilinks (οστικός
καταβολισμός)
Ανδρική οστεοπόρωση
• Πρωτοπαθής (57%)
• Δευτεροπαθής (43%):
- υπογοναδισμός
- υπερασβεστιουρία
- κορτικοθεραπεία
- δυσαπορρόφηση ασβεστίου
- αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, Ρ.Α.
- υπερθυρεοειδισμός
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Γενικά μέτρα: δίαιτα πλούσια σε γαλακτοκομικά
προϊόντα, όχι κάπνισμα, αλάτι, οινοπνευματώδη,
κατάχρηση καφέ
Ασβέστιο 1000-1500mg/ημέρα
Βιταμίνη 400-800iv/ημέρα
Θεραπεία
• Διφωσφονικά: αλεδρονάτη, ριζεδρονάτη
σε ημερήσια ή εβδομαδιαία λήψη
• Θεραπεία εκλογής, αυξάνουν την οστική
πυκνότητα και μειώνουν τον κίνδυνο
κατάγματος
• Άλλα διφωσφονικά (παμινδρονάτη,
ζολεδρονάτη) σε ειδικές περιπτώσεις
Θεραπεία
•Καλσιτονίνη: επιφέρει μικρή αύξηση της οστικής
πυκνότητας και σημαντική μείωση των
σπονδυλικών καταγμάτων.
•Χρήσιμη η αναλγητική της δράση επί
οστεοπορωτικού κατάγματος
Αναλγητική δράση καλσιτονίνης
Οστεοπαραγωγικά φάρμακα
• Ανθρώπινη παραθορμόνη (τεριπαρατίδη)
-ενδείκνυται:σε βαρύτερες μορφές οστεοπόρωσης/
οστεοπορωτικά κατάγματα
-αντενδείκνυται σε νόσο Paget,ανεξήγητη αύξηση της
αλκαλικής φωσφατάσης, υπερασβεστιαιμίαυπερασβεστιουρία, οστεοπόρωση από πρωτοπαθή
υπερπαραθυρεοειδισμό, οστεομαλάκυνση
• Στρόντιο:
-οστεοπαραγωγικό φάρμακο με καλά αποτελέσματα
στην αύξηση της οστικής πυκνότητας και στη μείωση
των σπονδυλικών καταγμάτων και των καταγμάτων του
ισχίου