ΧΑΜΗΛΗ ΠΥΡΕΤΙΚΗ ΚΙΝΗΣΗ ΚΑΙ ΑΛΓΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΣΥΝΔΕΣΜΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ Γ. Βασιλειάδης, Δ. Αλασεϊρλής

, Χ. Χαρατσίδης, Ι. Ντελής, Π. Φλέγκας, Θ. Μουμτζιδέλης

Ορθοπαιδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Γιαννιτσών

• • • • • • •

Στοιχεία ασθενούς Θήλυ 21 ετών Αθλήτρια volley-ball Κάκωση ΑΡ γόνατος Μηχανισμός κάκωσης: βίαιη βλαισοποίηση Άμεσο ισχυρό άλγος Διόγκωση γόνατος

•

Ιστορικό

Ελεύθερο

•

Συνδεσμοπλαστική πρόσθιου χιαστού ΔΕ γόνατος (πριν 8 χρόνια, τεχνική physeal sparing- over the top

• • • • • • • •

Προεγχειρητικά Κλινικά Ευρήματα Αίμαρθρο Έντονο άλγος Έλλειμμα έκτασης 10 ° Έλλειμμα κάμψης 20 ° Pivot shift (++) Lachmann test (+1) Valgus stress test [(+) σε έκταση] Λοιπά tests : αναξιόπιστα

• • • •

Ευρήματα Μαγνητικής Τομογραφίας Ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Οστική θλάση στο υποχόνδριο οστούν του έξω μηριαίου κονδύλου Κάκωση έσω πλάγιου συνδέσμου Αίμαρθρο

•

Αντιμετώπιση

Συνδεσμοπλαστική πρόσθιου χιαστού στο τέλος της 3 ης μετατραυματικής εβδομάδας

• •

Προεγχειρητική Αντιμετώπιση

Αποφόρτιση Φυσιοθεραπευτικό Πρόγραμμα (υποχώρηση αιμάρθρου, εύρος κίνησης, ενδυνάμωση τετρακεφάλου – οπίσθ. μηριαίων

• • • •

Προεγχειρητική Κατάσταση

Πλήρες εύρος κίνησης – Σχεδόν πλήρης υποχώρηση αιμάρθρου Ικανοποιητική μυϊκή ισχύς Άριστη γενική κατάσταση Ιογενής συνδρομή στο οικογενειακό περιβάλλον

Διεγχειρητικές λεπτομέρειες

    

Anatomical reconstruction Αυτομόσχευμα hamstrings 7.5 mm Endo-button (μηριαίο) – Απορροφήσιμη βίδα (κνήμη) Δεν διαπιστώθηκε βλάβη αρθρικού χόνδρου Παροχέτευση για 24 h

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ

     

Μέτριο αίμαρθρο Άμεση αλλά ελεγχομένη κινητοποίηση Ελαφρύ άλγος Απύρετη Μερική φόρτιση (30% σωματικού βάρους) Εξιτήριο την 3 η μετεγχειρητική ημέρα

 

Οδηγίες Αντιμικροβιακή αγωγή (Zinadol για 5 ημέρες) Φυσιοθεραπευτικό Πρόγραμμα

ΠΡΟΒΛΗΜΑ

          

3 η μετεγχειρητική εβδομάδα: 1 – 2 επεισόδια ημερησίως χαμηλής πυρετικής κίνησης (37.5

º) Ελαφρύ άλγος γόνατος Χωρίς διόγκωση γόνατος Χωρίς ερυθρότητα γόνατος Χωρίς αυξημένη θερμοκρασία γόνατος Δεν ζητήθηκαν δείκτες φλεγμονής Άριστη γενική κατάσταση Ιογενής συνδρομή στο οικογενειακό περιβάλλον Οδηγίες Προληπτικά Αντιμικροβιακή αγωγή (Zinadol + Fucidin) (σύσταση για 2 εβδομάδες) Περιορισμός φυσιοθεραπευτικού προγράμματος μόνον σε ελαφρά κινησιοθεραπεία ΠΛΗΡΗΣ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΓΙΑ 1 ΕΒΔΟΜΑΔΑ

ΠΡΟΒΛΗΜΑ

•  

Σταδιακή επιστροφή στο φυσιοθεραπευτικό πρόγραμμα Επανεμφάνιση πυρετού (μέγιστη 38.5 º)

 

(αναφέρεται βίαιη παθητική υπερέκταση στο φυσιοθεραπευτήριο)

Διόγκωση γόνατος



Εμφάνιση έντονου πρόσθιου άλγους γόνατος Αυξημένη θερμοκρασία γόνατος

 

4 η μετεγχειρητική εβδομάδα : Χωρίς ερυθρότητα γόνατος Έλλειμμα έκτασης 10 º



Πολύ καλή γενική κατάσταση



Απουσία ευρημάτων από λοιπά συστήματα



CRP: 6.5 TKE: 80 Στάθηκε αδύνατη η λήψη – εξέταση αρθρικού υγρού



ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΠΙΘΑΝΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ

   

Μετεγχειρητική λοίμωξη του γόνατος Λοίμωξη από άλλο σύστημα Άσηπτη υμενίτιδα Ενδαρθρική συμπτωματική βλάβη χωρίς λοίμωξη

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

•   

Άμεση αρθροσκόπηση του γόνατος Πλύση με 12 Kgr Ringers Δεν διαπιστώθηκαν ευρήματα ενδαρθρικής λοίμωξης Η εικόνα και η σταθερότητα του μοσχεύματος κρίθηκαν ικανοποιητικά (δεν αφαιρέθηκε)

   

Χωρίς ευρήματα προστριβής του μοσχεύματος Δεν διαπιστώθηκε βλάβη αρθρικού χόνδρου Δεν διαπιστώθηκε διαλαθούσα ρήξη μηνίσκου Ενδοφλέβια αντιμικροβιακή αγωγή (εμπειρικά Vancomycin + Rifadin)



Δεν κατέστη δυνατή η προεγχειρητική λήψη αρθρικού υγού για εξέταση

Μετά από 1 εβδομάδα ύφεσης

 

Εμφάνιση πυρετού (38.4

º) Επίταση άλγους γόνατος, χωρίς άλλα ευρήματα

 

Καλή γενική κατάσταση ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

  

Καλλιέργειες αίματος (-), ούρων Διερεύνηση αναπνευστικού

 

US άνω – κάτω κοιλίας T3, T4, TSH, CMV, HSV, Toxoplasma, Mycoplasma, Ricketsae,

Syphilis-Ab, HIV, HCV, Widal, Wright, Ολικό συμπλήρωμα, Ανοσοσφαιρίνες G,A,M,D,E.

(φυσιολογικά ευρήματα)



Προστίθεται Rocephin Ζητήθηκε Μαγνητική Τομογραφία γόνατος

Διάγνωση Μαγνητικής Τομογραφίας



«Πιθανή αρχόμενη οστεομυελίτιδα στο υποχόνδριο οστούν της επιγονατίδας και στο οπίσθιο τμήμα των μηριαίων κονδύλων»

Διάγνωση Μαγνητικής Τομογραφίας



«Πιθανή αρχόμενη οστεομυελίτιδα στο υποχόνδριο οστούν της επιγονατίδας και στο οπίσθιο τμήμα των μηριαίων κονδύλων»

Κλινικά ευρήματα

      

Ελαφρά τοπική ευαισθησία επί της επιγονατίδας Απουσία ευαισθησίας επί των facets της επιγονατίδας Απουσία τοπικής ευαισθησίας στην έξω και έσω περιοχή του γόνατος επί των μηριαίων κονδύλων Μέτρια τοπική ευαισθησία επί της αρθρικής επιφάνειας του έξω μηριαίου κονδύλου Απουσία υδράρθρου Εύρος κίνησης: 0 – 90 (συστάσεις για αποφυγή μεγαλύτερης κάμψης) Ανώδυνη κινητοποίηση με μερική φόρτιση (50%) 1 – 2 ελαφρά πυρετικά επεισόδια ημερησίως: 37.2

º – 37.4

º

Αξονική Τομογραφία Γόνατος

«Χωρίς ευρήματα οστεομυελίτιδας. Αραιωτική εστία στον έξω μηριαίο κόνδυλο»

Προβληματισμός



Σχέση απεικονιζομένων βλαβών με την προεγχειρητική βλάβη της οστικής θλάσης του έξω μηριαίου κονδύλου



Απόσταση του μοσχεύματος και του μηριαίου tunnel από την απεικονιζόμενη υποχόνδρια βλάβη του έξω μηριαίου κονδύλου

Προβληματισμός

Προβληματισμός

Προβληματισμός

Σπινθηρογράφημα οστών



Με αυτόλογα επισημασμένα λευκά αιμοσφαίρια με Tc 99mm HMPAO



Σύγκριση με σπινθηρογράφημα μυελού των οστών με Tc 99 mm – colloid μετά από 3 ημέρες

Αποτελέσματα σπινθηρογραφήματος

Επισημασμένα λευκά αιμοσφαίρια



Αυξημένη συγκέντρωση ραδιοφαρμάκου ( 2.45 φορές ) στην περιοχή του αρθρικού υμένα, συζευκτικού χόνδρου ΑΡ μηριαίου και στην περιοχή του αρθρικού υμένα – ΑΡ κνημιαίων κονδύλων



Αυξημένη συγκέντρωση ( 3.76 φορές ) στο κάτω – υποχόνδριο τμήμα του έξω μηριαίου κονδύλου

Αποτελέσματα σπινθηρογραφήματος

Σπινθηρογράφημα μυελού των οστών με Tc-99 mm – colloid μετά από 3 ημέρες



Γενικευμένη ενεργοποίηση του μυελού των οστών (που δικαιολογείται από το ιστορικό της επέμβασης, αλλά χωρίς την αντίστοιχη εστιακή συγκέντρωση που παρουσίαζαν τα λευκά αιμοσφαίρια στην κάτω – υποχόνδρια περιοχή του έξω μηριαίου κονδύλου



Συμπέρασμα:

Σπινθηρογράφημα οστών



Σηπτική ή άσηπτη φλεγμονή στο κάτω – υποχόνδριο τμήμα του έξω μηριαίου κονδύλου

ΠΙΘΑΝΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ



Υποξεία Οστεομυελίτιδα στο κάτω – υποχόνδριο τμήμα του έξω μηριαίου κονδύλου

   

Πιθανή επιβάρυνση της περιοχής της οστικής θλάσης με εξέλιξη σε υποχόνδρια οστική βλάβη Φυσική εξέλιξη μη σχετιζόμενη με την επέμβαση ; Αντίδραση σε αυξημένη ενδαρθρική πίεση διεγχειρητικά; Επιβάρυνση από την δημιουργία παρακείμενου οστικού tunnel;

   

Η ασθενής είναι σε πλήρη αποφόρτιση μετά την CT Σταδιακή ύφεση του πυρετίου Σταθερά καλή κλινική εικόνα Σταθερή διαρκής πτώση των δεικτών φλεγμονής

ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ ΥΨΗΛΟΤΕΡΗΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ

39 38 37 36 35 34 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49

ΗΜΕΡΑ

TKE 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2 5 9 11 13 17 19 23 25 27 30 32 34 38 44 45 47 18 21 25 27 29 3 Jun Jun Jun Jun Jun Jul 5 Jul 9 Jul 11 13 Jul Jul 16 Jul 18 20 Jul Jul 24 Jul 30 1 3 Jul Aug Aug

CRP 3.5

3 2.5

2 1.5

1 0.5

0 2 5 7 8 9 11 12 13 15 17 19 25 27 30 32 34 37 38 42 44 46 48 18 21 23 24 25 27 28 29 1 3 5 11 13 16 18 20 23 24 28 30 1 3 Jun Jun Jun Jun Jun Jun Jun Jun Jul Jul Jul Jul Jul Jul Jul Jul Jul Jul Jul Jul Aug

ΛΕΥΚΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΑ 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 4 5 8 9 11 13 15 17 19 21 25 28 30 35 36 38 40 42 44 18 20 21 24 25 27 29 1 3 5 9 13 16 18 23 24 28 30 1 3 Jun Jun Jun Jun Jun Jun Jun Jul Jul Jul Jul Jul Jul Jul Jul Jul Jul Jul Aug Aug

ΣΥΝΕΧΙΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

    

ΛΟΓΟΙ: Καλή κλινική πορεία Πτώση πυρετίου Σταθερή πτώση δεικτών φλεγμονής και σταθεροποίηση σε φυσιολογικά επίπεδα Αναφερόμενα πολύ υψηλά ποσοστά (98%) καλής πρόγνωσης της συντηρητικής θεραπείας της υποξείας οστεομυελίτιδας



Κίνδυνος για collapse της βλάβης σε ενδαρθρική επέμβαση



Κίνδυνος για μετάδοση πιθανής λοίμωξης με την τεχνική εξωαρθρικών τρυπανισμών στο παρακείμενο μόσχευμα

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

       

Διακοπή Rocephin την 3 η εβδομάδα νοσηλείας Διακοπή Rifandin την 6 η εβδομάδα νοσηλείας Διακοπή Vancomycin την 6 η εβδομάδα νοσηλείας Σταθεροποίηση καλής κλινικής εικόνας Εξέρχεται με οδηγίες για per os λήψη Augmentin + Dalacin για 10 ημέρες Οδηγίες για πλήρη αποφόρτιση για 6 εβδομάδες Σταδιακή επίτευξη ανώδυνου πλήρους εύρους κάμψης Περιστασιακή εμφάνιση θερμοκρασίας 37 º (πλήρης υποχώρηση με την διακοπή των αντιμικροβιακών)

ΣΗΜΕΡΙΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

         

Πλήρης υποχώρηση άλγους Πλήρης υποχώρηση πυρετικής κίνησης Πλήρες εύρος κίνησης Απουσία τοπικής ευαισθησίας Πλήρης ανώδυνη φόρτιση Ελλιπής μυϊκή ισχύς τετρακεφάλου Επιγονατιδομηριαίο maltracking Το τρέξιμο θα επιτραπεί τον 6 ο μετεγχειρητικό μήνα Πρόγραμμα ισοτονικών και ασκήσεων κινητικής αλύσου – ιδιοδεκτικότητας σε υστέρηση 3 μηνών Νέα Μαγνητική Τομογραφία τον 6 μετεγχειρητικό μήνα

Osteonecrosis of the lateral femoral condyle following anterior cruciate ligament reconstruction: is bone bruising a risk factor?

Shenov PM et al.

Arch Orthop Trauma Surg. 2010 Mar;130(3):413-6

The Effect of a Geographic Lateral Bone Bruise on Knee Inflammation After Acute Anterior Cruciate Ligament Rupture Johnson DL et al, AJSM, 2000; 28(2)

Patients with a bone bruise were found to have larger effusions (average, 4.6 versus 3.9 cm) and required a longer length of time for the effusion to dissipate (average, 4 versus 2.4 weeks), to achieve a nonantalgic gait without external aids (average, 4 versus 2.8 weeks), and to achieve symmetric and equal range of motion compared with the uninvolved knee (average, 3.8 versus 2.7 weeks) (P , 0.001). Patients with a bone bruise were found to have higher visual analog scale pain scores (6.1 versus 2.9).

ευχαριστούμε