Transcript Μετεγχειρητικές λοιμώξεις αναπνευστικού

2005
Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
Ventilator associated pneumonia (VAP
Health Care Acquired Pneumonia (HCAP)
HAP
Hospital Acquired Pneumonia
(HAP): είναι η πνευμονία που
αναπτύσσεται >48 ώρες μετά την
εισαγωγή του ασθενή στο
νοσοκομείο
Πνευμονία των ασθενών
που αερίζονται μηχανικά
(Ventilator associated pneumonia-VAP)
Είναι η πνευμονία που
αναπτύσσεται σε ασθενείς που
βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό
τουλάχιστον για 48 ώρες.
•Πρώιμη: < 5 ημέρες νοσηλείας
•Όψιμη : ≥ 5 ημέρες νοσηλείας
Health Care Acquired Pneumonia
(HCAP)
ATS 2005
Το νέο φάσμα της πνευμονίας
HAP, HCAP, VAP
ATS 2005
HCAP
HAP
VAP
HAP: 5-10 / 1000 εισαγωγές
VAP: Χ 6-20
Επιδημιολογία
• Η ΗΑP ευθύνεται για το 25% των λοιμώξεων στη ΜΕΘ
• Το 10-27% των διασωληνωμένων ασθενών
αναπτύσσουν VAP
• Συνολική θνητότητα: 30-70%
• Αποδοτέα θνητότητα: 30-50%
VAP
• 30-50% των θανάτων από VAP είναι
άμεσο αποτέλεσμα της λοίμωξης
Clin Inf Dis 2004;38:1141
• Η έγκαιρη και κατάλληλη θεραπεία
μειώνει τη θνητότητα
Chest 2002; 122:262
Στοιχεία κόστους HAP
Σε πολυτραυματίες η HAP παρατείνει:
• Τον MV (8/12 ημ)
• Την παραμονή στη ΜΕΘ (15/20.5 ημ)
• Την παραμονή στο νοσοκομείο (34/ 43ημ)
Το επιπλέον κόστος:
• $ 1255 (Pinner RW et al Infect Contol 1982;3:143)
• $ 2863 (Beyit BE et al: Infect Control 1985;6:161)
• $ 5683 (CDC: MMWR 1992;41:783)
• $ 40000 (Baker et al Am J Respir Crit Care Med 1996;153:343)
Παθογένεια λοιμώξεων στη ΜΕΘ
• 60% Primary endogenous
– (patients already colonized on admission to ICU)
• 23% Secondary endogenous
– (bacteria acquired during the ICU stay)
• 17% Exogenous
– (bacteria introduced from the ICU environment-infections without prior
colonization)
J Hosp Inf 1999; 42:125
Παθογένεια HAP, HCAP, VAP
H ανάπτυξη
πνευμονίας
προϋποθέτει κατά
κανόνα τον
αποικισμό του
στοματοφάρυγγα
με παθογόνους
μικροοργανισμούς
Παράγοντες
Ξενιστή
Εξωγενείς
Παράγοντες
ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΣ
Στοματοφάρυγγα
Στομάχου
ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ
ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ
Παθογένεια VAP
Χρόνος νοσηλείας
και κίνδυνος για VAP
3%/ημ 1-5 ημ ΜΑ
2%/ημ 5-10 ημ ΜΑ
1%/ημ > 10 ημ ΜΑ
Το 50% των VAP εκδηλώνεται τις πρώτες 4 ημέρες ΜΑ
Παράγοντες κινδύνου
Μικροοργανισμοί
Διάγνωση VAP
Κλινική
Ακτινολογική
Μικροβιολογική
Ιστολογική
Κλινική διάγνωση VAP
Πυρετός
Λευκοκυττάρωση
Πυώδεις εκκρίσεις
Ακτινολογική διάγνωση VAP
Χαμηλή
ειδικότητα!!
ARDS, ατελεκτασία,
αιμορραγία,
θρομβοεμβολική
νόσος, πνευμονικό
οίδημα κλπ
Διάγνωση VAP
Ακτινολογική+2 Κλινικά κριτήρια
Ευαισθησία 70% 
Ειδικότητα 75% 
Μικροβιολογική διάγνωση VAP
• Αποικισμός (colonization):
Mικροβιολογικό συμβάν: παρουσία
δυνητικά παθογόνων μικροοργανισμών
σε δυο τουλάχιστον δείγματα χωρίς
κλινικά σημεία λοίμωξης. Στη Gram
χρώση συνήθως λίγα λευκοκύτταρα
• Λοίμωξη (infection):
Κλινικό συμβάν: Σε δείγμα της
πάσχουσας περιοχής υψηλή
συγκέντρωση μικροβίων 105/ml και
πολλά λευκοκύτταρα.
Μικροβιολογική διάγνωση VAP
•Αιμοκαλλιέργειες-Πλευρικό υγρό (<20%)
•Mη βρογχοσκοπικά δείγματα
Τραχειακή αναρρόφηση
Προστατευόμενη βούρτσα
Προστατευόμενο BAL
•Βρογχοσκοπικά δείγματα
BAL
Προστατευόμενη PSB
Προστατευόμενο BAL
Μικροβιολογική διάγνωση VAP
(Βρογχικές εκκρίσεις από τραχειακή αναρρόφηση)
Ευαισθησία: 68%
Ειδικότητα: 84%
Όριο<106  ειδικότητας
Υπερθεραπεία
Jourdain B et al: Am J Respir Crit Care Med 1995; 142:241
Μορφολογικά χαρακτηριστικά
δείγματος βρογχικών εκκρίσεων
Ευρήματα
Ερμηνεία
Επιθηλιακά κύτταρα >25 κοπ: επιμόλυνση δείγματος
Μακροφάγα
1: δείγμα κατώτερων αεραγωγών
Ίνες ελαστίνης
Νεκρωτική πνευμονία
Ουδετερόφιλα
>25 κοπ: λοίμωξη
(τραχειοβρογχίτιδα ή πνευμονία)
Mικροσκοπική εξέταση
Gram stain
Ενδοκυττάρια μικρόβια
Ερμηνεία ποσοτικών
καλλιεργειών PSB και BAL
Παράμετρος
PSB
BAL
Αρχική συγκέντρωση
105 -106 CFU/ml
105 -106 CFU/ml
Ποσότητα εκκρίσεων
0.01-0.001 ml
>1ml
Ποσότητα διαλύτη
1ml
10-100 ml
Αναλογία διάλυσης
1/100-1/1000
1/10-1/100
103 CFU/ml
104 CFU/ml
Διαγνωστικό όριο
Η επίδραση των αντιβιοτικών
στα αποτελέσματα της PSB
100
76%
80
54%
46%
60
40
Ψευδώς αρνητικά
24%
20
0
Αληθώς θετικά
Χωρίς αντιβιοτικά
Με αντιβιοτικά
Πλεονεκτήματα /μειονεκτήματα
επεμβατικών τεχνικών διάγνωσης VAP
The Canadian Critical Care Trials Group NEJM 2006
The Canadian Critical Care Trials Group NEJM 2006
Θεραπεία ΗΑP, HCAP, VAP
ATS 2005
Έγκαιρη και κατάλληλη αγωγή!
Τα τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα θα πρέπει να
λαμβάνονται υπόψη!
Αποφυγή κατάχρησης αντιβιοτικών !
– ακριβής διάγνωση,
– σμίκρυνση θεραπευτικής διάρκειας
Προφυλακτικά μέτρα όπου χρειάζονται !
Θεραπεία HAP, HCAP, VAP
Η αρχική θεραπεία της
VAP είναι κατ ανάγκην
εμπειρική !!!!
Θνητότητα και
αρχική εμπειρική θεραπεία
Παράγοντες κινδύνου για πνευμονία
από ΜDR μικρόβια
Θεραπεία HAP, HCAP, VAP
ATS, 2005
Θεραπεία HAP, HCAP, VAP
ATS, 2005
Θεραπεία HAP, HCAP, VAP
ATS, 2005
Θεραπεία HAP, HCAP, VAP
ATS, 2005
VAP treatment:
Linezolid vs Vancomycin
Kollef MH, ICM, 2004;30:388
Διάρκεια Θεραπείας VAP
“Among patients who had received appropriate initial
empirical therapy, with the possible exception of
those developing nonfermenting gram-negative
bacillus infections, comparable clinical effectiveness
against VAP was obtained with the 8- and 15-day
treatment regimens. The 8-day group had less
antibiotic use”.
J Chastre et al JAMA 2003;290:2588
Μη θεραπευτική ανταπόκριση
ATS, 2005
Πλύσιμο χεριών, ποδιά, γάντια
 Πλύσιμο χεριών
 Προστατευτική ποδιά και
γάντια (όxι ρουτίνα- Μόνο
για ανθεκτικά μικρόβια)
Τεχνητός αεραγωγός
 Φροντίδα αεραγωγού
 Πίεση αεροθαλάμου
 Συστήματα βρογχοαναρρόφησης
 Αποφυγή ανάγκης για
επαναδιασωλήνωση
 Πρώιμη τραχειοστομία (;)
 Ειδικοί τραχειοσωλήνες
 Νεα βιουλικά για αποφυγή biofilm
Πεπτικό σύστημα
 Ημικαθιστή θέση
 Ρινογαστρικός σωλήνας
 Αποφυγή γαστρικής υπερδιάτασης
Συνεχής υπογλωττιδική αναρρόφηση
Ευχαριστώ!
Πρόληψη VAP
Μη φαρμακολογικά μέτρα
 Πλύσιμο χεριών
 Ημικαθιστική θέση των ασθενών
 Αποφυγή γαστρικής υπερδιάτασης
 Στοματική διασωλήνωση της τραχείας
 Συνεχής αναρρόφηση υπογλωττιδικών εκρίσεων
Πρόληψη VAP
Φαρμακολογικά μέτρα

Προφύλαξη από stress ulcers

Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών

Χημειοπροφύλαξη

Χορήγηση ανοσοσφαιρίνης

Προφυλακτική θεραπεία σε ουδετεροπενία

Εμβολιασμοί

Εκλεκτική απολύμανση πεπτικού
Stress ulcers σε ασθενείς υπό MV
Διάχυτη αιμορραγική γαστρίτιδα
Μικροσκοπική αιμορραγία: 10-40%
Μακροσκοπική αιμορραγία: 10-20%
Κλινικά σημαντική αιμορραγία: 4%
Intern Cons Conf in ICU acquired pneumonia, Sicago, May 23-24, 2002
Προφύλαξη από stress ulcers
The randomized trial data
suggest a trend toward
increased VAP in patients
receiving
H2-blockers versus sucralfate
D. Cook, Intern Cons Conf in ICU acquired pneumonia, Chicago, May 23-24, 2002,
Εκλεκτική απολύμανση του πεπτικού
(Selective Digestive Decontamination)
Ορισμός
Μέθοδος πρόληψης των λοιμώξεων (κυρίως της
VAP), που περιλαμβάνει τοπική χρήση μη
απορροφήσιμων αντιβιοτικών για απολύμανση του
στοματοφάρυγγα και του ο στομάχου από
δυνητικά παθογόνα μικρόβια έτσι ώστε να
διατηρηθεί άθικτη η ενδογενής αναερόβια χλωρίδα
Εκλεκτική απολύμανση του πεπτικού
(Selective Digestive Decontamination)
• 1980: Σε ουδετεροπενικούς καρκινοπαθείς επιτυχώς
• 1984: Σε ασθενείς της ΜΕΘ (Stoutenbeek et al)
Επιλογή αντιβιοτικών για SDD
• Να καλύπτουν τα gram (-) αερόβια
– Εντεροβακτηριοειδή
– Ps aeruginosa
• Να μην απορροφώνται από το ΓΕΣ
• Ελάχιστη αδρανοποίηση στο ΓΕΣ
• Η επίκτητη αντοχή να είναι σπάνια
Επιλογή αντιβιοτικών για SDD
Εκλεκτική απολύμανση του πεπτικού
(Selective Digestive Decontamination)
• Στοματοφάρυγγας:
0,5 gr (πολυμυξίνη 2%, τομπραμυκίνη
2%, αμφοτερικίνη 2%) x 4
• Πεπτικό:
( πολυμυξίνη 100 mg
+ τομπραμυκίνη 80 mg
+ αμφοτερικίνη B 500 mg ) x 4
• κεφοταξίμη 1grX4 IV
Cochrane review meta-analysis 2004
• H SDD leads to a 5,5% absolute risk
reduction for mortality.
• Accordingly, 18 ICU patients should be
treated to save one life!
Εκλεκτική απολύμανση του πεπτικού
(Selective Digestive Decontamination)
• Αυξάνει την αντίσταση στα αντιβιοτικά;
– για τα gram (+) δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα
– για τα gram (-) φαίνεται πως
Αλλά γιατί;
όχι!
Η SDD δεν αυξάνει
τη μικροβιακή αντίσταση των gram (-)
Όλα τα gram (-) εξολοθρεύονται από το συνδυασμό
ΤΟΒ+ΠΟΛYM E
Επίκτητη αντίσταση στην ΠΟΛΥ Ε είναι σπάνια
Πολύ υψηλή συγκέντρωση αντιβιοτικών στο ΓΕΣ
Η συστηματική χρήση αντιβιοτικών μικρότερη επί SDD
Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών
Η προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών είναι
σημαντικός παράγων κινδύνου για VAP από
ανθεκτικά στελέχη
Ο συνδυασμός αντιβιοτικών όταν στηρίζεται
σε μικροβιολογικά δεδομένα μπορεί να
ελαττώσει την VAP από ανθεκτικά στελέχη
Cultures of a patient colonized
with S.aureus
Κυκλική χορήγηση αντιβιοτικών
H περιοδική (κυκλική) χρήση ορισμένων
κατηγοριών αντιβιοτικών μπορεί να
ελαττώσει την VAP από ανθεκτικά στελέχη
Κυκλική χορήγηση αντιβιοτικών
Καρβαπενέμη
Κινολόνη
Aμινογλυκοσίδη
Πιπερακιλλίνη/
Κεφταζιδίμη+
Ταζομπακτάμη
Κλινδαμυκίνη
Ειδική εκπαίδευση προσωπικού
για την πρόληψη της VAP
P<0.001
Babcock HM et al Chest. 2004 Jun;125(6):2224-31
Παθογένεια HAP,HCAP,VAP