Transcript Conservative management of VUR

Συντηρητική αντιμετώπιση
της Κυστεοουρητηρικής
παλινδρόμησης
Κων/νος Κολλιός
Λέκτορας Παιδιατρικής Νεφρολογίας ΑΠΘ
Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
6ο Μακεδονικό Ουρολογικό Συνέδριο
Θεσσαλονίκη, 2-4 /11/2007
ΚΟΠ και ουρολοιμώξεις

Συχνότητα της ΚΟΠ: στο
2% του γενικού πληθυσμού

Στο 30-40% των παιδιών
με ουρολοίμωξη

Από αυτά περίπου 30%
έχουν νεφροπάθεια από
παλινδρόμηση
(ακτινολογικά ευρήματα
νεφρικών ουλών)
Πρωτοπαθής ΚΟΠ

Ανατομική ανωμαλία της κυστεοουρητηρικής
συμβολής (βραχεία υποβλεννογόνια πορεία του
ουρητήρα)

Όμως, δυνατόν η πρωτοπαθής ΚΟΠ να μην οφείλεται
σε διαταραχή της κυστεοουρητηρικής συμβολής, αλλά
να είναι αποτέλεσμα δυσλειτουργίας της κύστεως
Βραχεία ενδοκυστική σήραγγα
ουρητήρα στην πρωτοπαθή ΚΟΠ
ΚΟΠ
Ενδοτοιχωματικός
ουρητήρας
Υποβλεννογόνιος
ουρητήρας
Σημασία της ΚΟΠ
Επειδή η ΚΟΠ είναι πιο συχνή στα παιδιά
με ουρολοιμώξεις, θεωρήθηκε ότι έχει ένα
σημαντικό ρόλο στην παθογένεση:

των ουρολοιμώξεων

της οξείας πυελονεφρίτιδας

των μονίμων νεφρικών βλαβών
KOΠ
Oυρολοιμώξεις
Nεφρικές ουλές
NEΦPOΠAΘEIA AΠO ΠAΛINΔPOMHΣH
Ουρολοίμωξη + ΚΟΠ
< 3 χρονών
Νεφρικές ουλές
< 5 χρονών
Υπέρταση
Λευκωματουρία
>15 χρονών
ΧΝΑ
>25 χρονών
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΟΠ:
Μία απλή νοσολογική οντότητα ??

Όχι μια απλή νοσολογική οντότητα

Δείκτης γενικευμένης νόσου
του ουροποιητικού συστήματος

Δυο κύριοι νοσολογικοί τύποι

Μετά από προγεννητική διάγνωση

Μετά από ουρολοίμωξη
Παιδιά με ΚΟΠ που διαγνώστηκε μετά από έλεγχο λόγω
προγεννητικής υδρονέφρωσης, έχουν σε μεγάλο ποσοστό
νεφρικές ουλές κατά τον Σπινθηρογραφικό έλεγχο: συγγενής
δυσπλασία
Κλινικές μορφές της ΚΟΠ
Προγεννητική
Μεταγεννητική
ΚΟΠ
ΚΟΠ
Φύλο
> Αγόρια
> κορίτσια
Δυσπλασία
Συγγενής
Επίκτητη
Διάχυτη
Εστιακή
Βαριά
Ήπια/μέτρια
50%
50%
Χωρίς εξέλιξη
Εξέλιξη με νέες
ή λίγο
ουρολοιμώξεις
Δυσλειτουργία
κύστεως
Πορεία
εξελισσόμενη
Fanos V, Cataldi L. Lancet 2004; 364 (6): 1720-1722
Μόνιμες νεφρικές βλάβες (ουλές)

Αγόρια
•
Συνήθως είναι συγγενείς
•
Συχνά με μεγάλου βαθμού ΚΟΠ
Μόνιμες νεφρικές βλάβες (ουλές)

Κορίτσια
•
Διάγνωση σε μεγαλύτερη ηλικία
•
Συνήθως επίκτητες από υποτροπιάζουσες
οξείες πυελονεφρίτιδες
•
Με μικρού βαθμού ΚΟΠ ή χωρίς ΚΟΠ
Ότι είναι αληθινό σήμερα,
ίσως είναι τελείως λάθος αύριο
Κόνιτσα,
Γεφύρι στον Βοϊδομάτη
ΠΑΛΑΙΕΣ ΚΑΙ ΝΕΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ

ΚΟΠ και οξεία πυελονεφρίτιδα

ΚΟΠ και νεφρικές ουλές

Χημειοπροφύλαξη σε ΚΟΠ
Garin EH et al. Pediatr Nephrol 1998; 12: 249-256
ΚΟΠ και οξεία πυελονεφρίτιδα
Μελέτες με DMSA οξείας φάσης (οξεία πυελονεφρίτιδα)
σε παιδιά με ΚΟΠ και παιδιά χωρίς ΚΟΠ

Ανασκόπηση από Garin et al, 1998

Σύγκριση DMSA ευρημάτων σε παιδιά με ΚΟΠ και σε παιδιά χωρίς ΚΟΠ

10 μελέτες

Αποτελέσματα: 4/10 μελέτες δεν έδειξαν διαφορά, 6/10 μελέτες έδειξαν
διαφορά
Επομένως, η οξεία πυελονεφρίτιδα εκδηλώνεται τόσο σε παρουσία ΚΟΠ
όσο και σε απουσία ΚΟΠ
Garin EH et al. Pediatr Nephrol 1998; 12: 249-256
ΚΟΠ ως αιτία ουλών
Από μελέτες φαίνεται ότι δεν υπάρχουν διαφορές στην
εμφάνιση ουλών σε παρουσία vs απουσία ΚΟΠ.
Αντίθετα, μελέτη έδειξε:

σε παρουσία ΚΟΠ: ουλές 25%

Σε απουσία ΚΟΠ: ουλές 37%
Rushton HG. Pediatr Nephrol 1997: 11:108
Επομένως, η άποψη ότι η ΚΟΠ προδιαθέτει σε
νεφρικές ουλές δεν είναι βέβαιο ότι ισχύει.
Επίσης, είναι αβέβαιο αν η μεγάλου βαθμού ΚΟΠ
προκαλεί, ή απλά συνοδεύεται με νεφρικές ουλές
Bandy DG. Pediatr in Rev 2007; 28(2): e6-e8
Μετα-ανάλυση του 2003 καταλήγει στο συμπέρασμα:
Είναι αβέβαιο αν η θεραπεία της ΚΟΠ
προσφέρει σημαντικό όφελος
Wheeler D et al. Arch Dish Child 2003; 88: 683-694
International Reflux Study in Children
Αποτελέσματα 1992
Χειρουργική
N=151
Συντηρητική
N=155
Οξεία πυελονεφρίτις
15 (10%)
33 (20%)
Ουλές μετά
5 χρόνια
15%
14%
Διαφορά βρέθηκε μόνο στην συχνότητα της οξείας πυελονεφρίτιδας
και όχι στην εμφάνιση των νεφρικών ουλών
International Reflux Study in Children
Αποτελέσματα 2006
Επέκταση της παρακολούθησης από 5 σε 10 χρόνια
Ν= 223 παιδιά
125 χημειοπροφύλαξη
127 χειρουργική αντιμετώπιση
Αποτελέσματα:
Αύξηση του νεφρού: Χωρίς διαφορά μεταξύ των
δυο ομάδων
Νέες ουλές: Χωρίς διαφορά
Ουρολοιμώξεις: παρόμοιο ποσοστό
Jodal U et al. Pediatr Nephrol 2006; 21: 785-792
International Reflux Study in Children
Αποτελέσματα 2006
Η μόνη διαφορά που παρατηρήθηκε ήταν στην
συχνότητα των εμπυρέτων επεισοδίων ουρολοίμωξης:
πιο συχνά στα παιδιά με συντηρητική αντιμετώπιση
Jodal U et al. Pediatr Nephrol 2006; 21: 785-792
ΚΟΠ, χημειοπροφύλαξη
και υποτροπές
Ο ρόλος της χημειοπροφύλαξης
Πρόσφατη Μελέτη, 2006:
Πολυκεντρική, Διπλή τυφλή (RCT)
Ν= 218
Ηλικία: 3 μηνών – 18 ετών, με οξεία πυελονεφρίτιδα
Ομάδα με χημειοπροφύλαξη και ομάδα χωρίς
χημειοπροφύλαξη
Παρακολούθηση: ανά 3-μηνο για 12 μήνες
Garin ΕΗ et al. Pediatrics 2006;117(3): 626-632
ΚΟΠ, χημειοπροφύλαξη
και υποτροπές
Ομάδες στην μελέτη
ΚΟΠ
Χωρίς ΚΟΠ
Με προφύλαξη
Χωρίς
προφύλαξη
Με προφύλαξη
Χωρίς
προφύλαξη
Ν= 55
Ν= 58
Ν= 55
Ν= 60
Αποτελέσματα: Χωρίς διαφορά στην εμφάνιση των
ουρολοιμώξεων
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ??


Αντιμικροβιακή προφύλαξη
Ενδοσκοπική θεραπεία ή αντιπαλινδρομική
επέμβαση
Τα ερωτήματα εξακολουθούν να είναι
περισσότερα από τις απαντήσεις
ΚΟΠ, αυτόματη
υποχώρηση
ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

Οι περισσότερες περιπτώσεις ΚΟΠ ιώνται αυτόματα με την
πάροδο του χρόνου.

Αυτόματη υποχώρηση σε μια 5-ετία:

Ι και II: > 80%

V: σπάνια υποχωρεί μετά το 1ο έτος
AUA Reflux Guidelines Report, J Urol 1997; 157: 1846-1851
Smellie J et all (IRS) J Pediatr 2001;139: 656-663
ΣTOIXEIA ΠOY ΣYNEKTIMΩNTAI ΣTHN ANTIMETΩΠIΣH THΣ
KOΠ
(ΣYNTHPHTIKH ΄H XEIPOYPΓIKH)
A. Συντηρητική αντιμετώπιση:


Aυτόματη ίαση της KOΠ: συχνή
Πρόληψη ουρολοιμώξεων
με χημειοπροφύλαξη: ικανοποιητική
B. Xειρουργική αντιμετώπιση:

Kίνδυνος νεφρικών ουλών:
σε συνύπαρξη KOΠ και ουρολοίμωξης
Αντιμετώπιση της ΚΟΠ
Βασικές αρχές της αντιμετώπισης
της ΚΟΠ

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από:
- Ηλικία
- Βαθμός ΚΟΠ
- Νεφρικές ουλές

Χρειάζεται πιο επιθετική αντιμετώπιση σε:

Κορίτσια (μεγαλύτερος κίνδυνος ουρολοιμώξεων)

Μεγάλου βαθμού ΚΟΠ και μεγάλη ηλικία

Παρουσία νεφρικών ουλών
ΚΟΠ: Συντηρητική
αντιμετώπιση
ΤΙ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ
Η ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ



Θεραπεία μέχρι τον 4ο-5ο χρόνο ζωής ή
έως την αυτόματη ίαση
Άμεση θεραπεία σε κάθε νέο επεισόδιο
ουρολοίμωξης
Καλλιέργειες ούρων (περιοδικά, επί πυρετού)
Χειρουργική αντιμετώπιση
ENΔEIΞEIΣ XEIPOYPΓIKHΣ ANTIMETΩΠIΣHΣ
THΣ KOΠ
Mεγάλου βαθμού KOΠ
Aνατομικές ιδιομορφίες κυστεροουρητηρικής συμβολής:
- Παραουρητηρικό εκκόλπωμα (Hutch)
- Διπλός ουρητήρας
Aποτυχία συντηρητικής αγωγής
- Mεγάλη ηλικία
- Oυρολοιμώξεις υπό χημειοπροφύλαξη
- Aλλεργία στα φάρμακα
Aνδρουλακάκης Φ. Παιδιατρική Oυρολογία, 1993
ΚΟΠ: Συντηρητική
αντιμετώπιση
Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία
1997 - Οδηγίες
Όλα βρέφη, άσχετα με το βαθμό της KOΠ
Eξαίρεση
χειρουργική διόρθωση της KOΠ-συνιστάται όταν:
- KOΠ 5ου βαθμού με συνύπαρξη νεφρικών ουλών
I και II βαθμού KOΠ, ανεξάρτητα της ηλικίας του παιδιού
Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία
1997 - Οδηγίες
ΒΑΘΜΟΣ Ι-I
BAΘMOΣ
KOΠ
Ι-ΙI
ETEPO/
AMΦOTEPOΠΛEYPA
HΛIKIA
(ETH)
NEΦPIKEΣ
OYΛEΣ
APXIKH
ANTIMETΩΠIΣH
FOLLOW-UP
ANTIMETΩΠIΣH
XΠ
Χωρίς ομοφωνία
ETEPO= ετερόπλευρη KOΠ, AMΦΩ= αμφοτερόπλευρη KOΠ,
XΠ =Xημειοπροφύλαξη, XK =Xειρουργική αντιμετώπιση
Για την αντιμετώπιση της επίμονης ΚΟΠ Ι και ΙΙ βαθμού:
χωρίς ομοφωνία
Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία
1997 - Οδηγίες
ΒΑΘΜΟΣ ΙΙΙ-IV
BAΘMOΣ
KOΠ
ETEPO/
AMΦOTEPOΠΛEYPA
HΛIKIA
(ETH)
ΙΙΙ-ΙV
EΤΕΡΟ
APXIKH
ANTIMETΩΠIΣH
FOLLOW-UP
ANTIMETΩΠIΣH
-
XΠ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
+
XΠ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
NEΦPIKEΣ
OYΛEΣ
AMΦΩ
<1
+
XΠ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
AMΦΩ
1-5
+
XΠ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
AMΦΩ
6-10
+
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
ETEPO=ετερόπλευρη KOΠ, AMΦΩ=αμφοτερόπλευρη KOΠ, XΠ = Xημειοπροφύλαξη,
Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία
1997 - Οδηγίες
ΒΑΘΜΟΣ V
BAΘMOΣ
KOΠ
ETEPO/
AMΦOTEPOΠΛEYPA
ΕΤΕΡΟ
HΛIKIA
(ETH)
NEΦPIKEΣ
OYΛEΣ
APXIKH
ANTIMETΩΠIΣH
FOLLOW-UP
ANTIMETΩΠIΣH
<1
-
XΠ
ΧΚ
1-5
-
XΠ/ XK
-
XK /XΠ
ΑΜΦΩ
-||-
6-10
-
XK
-||-
<1
+
XΠ/ XK
-||-
1-10
+
XK
ETEPO=ετερόπλευρη KOΠ, AMΦΩ=αμφοτερόπλευρη KOΠ,
XΠ=Xημειοπροφύλαξη, XK =Xειρουργική αντιμετώπιση
XK
XK
Συμπεράσματα

Η νεφροπάθεια της ΚΟΠ είναι είτε συγγενής είτε
επίκτητη

Ο ρόλος της ΚΟΠ ως αιτία των ουρολοιμώξεων έχει
αμφισβητηθεί

Ο ρόλος των διαταραχών της ούρησης ως αιτία
της ΚΟΠ και των ουρολοιμώξεων δεν πρέπει να
αγνοείται
Συμπεράσματα
(ΙΙ)

Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΟΠ
δεν πλεονεκτεί από την συντηρητική όσον
αφορά την συχνότητα εμφάνισης νεφρικών
ουλών

Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΟΠ
πλεονεκτεί της συντηρητικής μόνο στην
λιγότερο συχνή εμφάνιση εμπύρετων
ουρολοιμώξεων
Συμπεράσματα
(ΙΙΙ)

Η συντηρητική αντιμετώπιση πρέπει να αποτελεί
την αρχική αντιμετώπιση στην πλειονότητα των
περιπτώσεων

Η ΚΟΠ είναι συνήθως ένας παθητικός
παρατηρητής της εξέλιξης της νεφρικής βλάβης

Το ενδιαφέρον μας ίσως πρέπει να εστιάζεται
κατά κύριο λόγο στο νεφρικό παρέγχυμα και
όχι στην ΚΟΠ
Συμπεράσματα
(IV)
Η πρόληψη της νεφροπάθειας της παλινδρόμησης
εξαρτάται από την έγκαιρη αντιμετώπιση των
ουρολοιμώξεων
Σας ευχαριστώ