Transcript Partial nephrectomy

Μερική Νεφρεκτομή,
το “gold standard” στην
αντιμετώπιση των μικρών όγκων
Εμμανουήλ Τυροθουλάκης, FEBU
Aν. Διευθυντής Ουρολογικής κλινικής
Γ.Ν.Θ. ¨Ο Άγιος Δημήτριος¨
Η ευρεία χρήση απεικονιστικών μεθόδων
στην καθημερινή κλινική πράξη την
τελευταία δεκαετία, συνέβαλλε στην τυχαία
διάγνωση μικρών και ασυμπτωματικών
όγκων του νεφρού σε νεώτερους ασθενείς
Η θεραπεία εκλογής αυτών των
νεοπλασμάτων είναι η αφαίρεσή τους με
διατήρηση ικανού λειτουργικού τμήματος
του οργάνου, εφόσον είναι τεχνικά
δυνατό.
Η πρώτη ανοικτή μερική νεφρεκτομή
έγινε το 1884 από τον Wells για
αφαίρεση περινεφρικού ινολιπώματος.
Το 1950 ο Vermoten ανακοίνωσε
μεμονωμένα περιστατικά μερικής
νεφρεκτομής για RCC.
Η πρώτη λαπαροσκοπική μερική
νεφρεκτομή έγινε το 1993 από τον
Winfield.
Wells S. Br. Med J 1884
Vermooten V. J Urol 1950
Winfield HN. J Endourol 1993
Ενώ η ριζική νεφρεκτομή όπως την
περιέγραψε ο Robson το 1969 σε RCC
και υγιή νεφρό της άλλης πλευράς είναι
η standard θεραπεία, σε ορισμένες
καταστάσεις θα οδηγούσε σε
αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού.
Robson et al. J. UROL 1969, 101:297-301
Ενδείξεις για μερική
νεφρεκτομή
Απόλυτες
Όγκοι σε μονήρη νεφρό
Αμφοτερόπλευρους νεφρικούς
όγκους
Σοβαρή μείωση της νεφρικής
λειτουργίας
Διατήρηση τμήματος νεφρικού παρεγχύματος
είναι δυνατόν να αποτρέψει εξωνεφρική κάθαρση
Σχετικές
 Καταστάσεις οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν την
λειτουργικότητα του ετερόπλευρου φυσιολογικού
νεφρού
Νεφρολιθίαση
Χρόνια πυελονεφρίτιδα
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
Στένωση της νεφρικής αρτηρίας
Στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής
Στένωση της κυστεοουρητηρικής συμβολής

Συστηματικές παθήσεις
Σακχαρώδης διαβήτης
Αρτηριακή υπέρταση

Κληρονομικά νοσήματα
Σύνδρομο Von Hippel-Lindau
Εκλεκτικές
Μέγεθος του όγκου (μέγιστη διάμετρος <4cm )
Εντόπιση του όγκου (περιφερική εντόπιση)
Υγιή νέα άτομα
Νieder AM, Tanejia SS Urol Clin North Am 2003
Απεικονιστικός έλεγχος
Ενδοφλέβια ουρογραφία (IVU) χαμηλή ευαισθησία για τις μικρές
αλλοιώσεις
Υπερηχογράφημα νεφρών υπολείπεται της CT για βλάβες <2
cm
Αξονική τομογραφία (CT) είναι η μέθοδος εκλογής για την
σταδιοποίηση των RCC
CT spiral υψηλής ποιότητας τρισδιάστατη απεικόνιση
Μαγνητική τομογραφία (MRI) καλύτερη εκτίμηση των νεφρικών
μαζών και της αγγειακής διήθησης
Μαγνητική αγγειογραφία (MRA) ανατομία των αγγείων
Αγγειογραφία έχει αντικατασταθεί εν μέρει από την CT
και την MRI
PET (positron emission tomography) σταδιοποίηση και
διάγνωση υποτροπής
Διεγχειρητικό υπερηχογράφημα με έγχρωμο Doppler εκτίμηση
των εν τω βάθει παρεγχυματικών βλαβών και την επέκταση του
όγκου
Μερική νεφρεκτομή
Ανοικτή μερική νεφρεκτομή (OPN)
Λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή (LPN)
υποβοηθούμενη (Hand assisted) LPN
da Vinci-assisted robotic LPN
OPEN PARTIAL
NEPHRECTOMY
Αντενδείξεις λαπαροσκοπικής
μερικής νεφρεκτομής
Απόλυτες
 παρουσία νεοπλασματικού θρόμβου στη
νεφρική φλέβα – κάτω κοίλη φλέβα
 ύπαρξη περισσοτέρων των δύο νεφρικών
νεοπλασμάτων
 τοπικά προχωρημένη νόσος
Σχετικές
 προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση
 αιμορραγική διάθεση
 παχυσαρκία
Τα αποτελέσματα της μελέτης ασθενών που
υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή για
εντοπισμένο RCC
Μελέτη
Αριθμός
ασθενών
5-ετής επιβίωση
(% των ασθενών)
Τοπική υποτροπή
(% των ασθενών)
Διάρκεια
παρακολούθησης
(μήνες)
Van Poppel et al.
(1998)
51
98
0
75
Herr (1999)
70
97
1.5
120
Hafez et al.
(1999)
45
100
0
35
Lee et al. (2000)
37
100
0
40
Lau (2000)
189
98
1
44
Filipas et al.
(2000)
180
98
1.6
56.4
McKiernan et al.
(2002)
117
100
1.2
25
Kural et al.
(2003)
50
100
0
33.1
Patard et al.
(2004)
379
97.8
0.8
51
Μελέτη
Pahernik et
al. (2006)
Αριθμός
ασθενών
504
5-ετής επιβίωση
(% των ασθενών)
98,5
10-ετής επιβίωση
(% των ασθενών)
96,7
Τοπική υποτροπή
(% των ασθενών)
1,7
Διάρκεια
παρακολούθησης
(μήνες)
230
Pahernik S et al. J. Urology 2006
Τα αποτελέσματα της μελέτης της ειδικής για
τον καρκίνο επιβίωσης (Cancer-Specific Survival)
μεταξύ ριζικής και μερικής νεφρεκτομής
Αριθμός
ασθενών
5-ετής
επιβίωση
Τοπική
υποτροπή
(% των ασθενών)
(% των ασθενών)
Μελέτη
Διάρκεια
παρακολούθησης
(μήνες)
RN
PN
RN
PN
RN
PN
Lerner et al.
(1996)
209
185
89
89
NR
94.4
44
Lau (2000)
164
164
97
98
97
99
44
Lee et al. (2000)
183
79
96
96
100
100
40
McKiernan et al.
(2002)
173
117
100
100
98.6
96.4
25
Τα ογκολογικά αποτελέσματα της μερικής νεφρεκτομής είναι εφάμιλλα της
ριζικής
Τα αποτελέσματα της μελέτης της ειδικής για
τον καρκίνο επιβίωσης (Cancer-Specific Survival)
μεταξύ ριζικής (369 ασθενείς) και μερικής
νεφρεκτομής (216 ασθενείς)
Becker F. et al. European Urology 2006; 49: 308-313
Μελέτη των ογκολογικών αποτελεσμάτων και
της νεφρικής λειτουργίας μετά την μερική
νεφρεκτομή
Ενδείξεις Μελέτη
Απόλυτες
Τοπική
Υποτροπή
(% των
ασθενών) (%)
Π/Χ
Μ/Χ
Τελ.
Κρεατινίνη
(mg/dl)
Κρεατινίνη
(mg/dl)
Σταδίου
Ν.Α.
Fergany
et al.
(2000)
96
88
4
1.4 ± 0.5
1.8 ± 0.8
7
Adkins et
al.
(2003)
30
NR
0
1.5
1.8
3
Saranchuk
54
88
6
1.4
1.5
2
117
100
1.2
0.98
1.0
0
189
96
1
1.1
1.2
2
et al.
(2004)
Σχετικές
Αριθμός
Ασθενών
5-ετής
επιβίωσ
η
McKiernan
et al.
(2002)
Lau (2000)
Η εκλεκτική μερική νεφρεκτομή σε
ασθενείς με μικρούς όγκους έχει
εξαιρετικά αποτελέσματα , με
διατήρηση του νεφρικού παρεγχύματος
και θα πρέπει να γίνει αποδεκτή ως
gold standard για όγκους <4cm (pT1a).
Rabetw JC. Novick AC. AUA Update Series 2006; 25:253-259
Becker F. et al. European Urology 2006; 49: 308-313
Τα αποτελέσματα της μελέτης της ειδικής για
τον καρκίνο επιβίωσης (Cancer-Specific Survival)
μεταξύ ριζικής (841 ασθενείς) και μερικής
νεφρεκτομής (91ασθενείς) με όγκους 4-7 cm
Επιλεγμένοι ασθενείς με εντοπισμένους όγκους > 4 cm
(pT1b) μπορούν να θεραπευτούν με μερική νεφρεκτομή,
με εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα.
Bradley C. et al. Journal of Urology 2004; 171:1066-1070
Επίσης……..
 Η νεφρική δυσλειτουργία μετά από 10 έτη είναι
σημαντικά συχνότερη μετά RN σε σχέση με τη
μερική νεφρεκτομή .
 Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μερική
νεφρεκτομή φαίνεται να έχουν βελτιωμένη
ποιότητα ζωής.
 Ένα μεγάλο ποσοστό (20-30%) μικρών
ασυμπτωματικών όγκων αποδεικνύονται
ιστολογικά καλοήθεις.
Clark PE et al. Urology 2001
Tsui KH et al. J Urol. 2000
Ο ρόλος των χειρουργικών ορίων
Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις ως
προς την ελάχιστη απόσταση των
χειρουργικών ορίων
Όρια >1cm
Novick AC. Urol. Clin. Norrth Am. 1987; 14:419-433
Όρια <1cm
Sutherland SE. J. Urol 2002; 167:61-64
Για να θεωρηθεί ασφαλής η εκτομή αρκούν
λίγα χιλιοστά αρνητικών χειρουργικών
ορίων
Berdjis N et al. BIU International 2006; 97: 1208-1210
Timsit MO. et al. Urology 2006; 67: 923-926
Πολυεστιακή εμφάνιση του RCC
Εμφανίζεται σε ποσοστό 10-20%
Σε 2373 ασθενείς έγινε RN για RCC
Θηλώδες αδενοκαρκίνωμα
29 από266
10,9%
Διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα 40 από1934 5 %
Χρωμόφοβο καρκίνωμα
2 από 104
1,9%
DiMarco DS. et al Urology 2004; 64:462-7
Σε 287 ασθενείς έγινε RN για RCC 13,6%
Remzi M. et al. J Urol 2006; 176:896-9
Η πολυεστιακή εμφάνιση του νεφρικού καρκίνου
εμφανίζεται σε ποσοστό 10-20% ανεξαρτήτως του
μεγέθους του πρωτοπαθούς όγκου
Οι καρκινικές εστίες εντοπίζονται στην πλειονότητα
των περιπτώσεων εκτός των χειρουργικών ορίων
Τα αποτελέσματα αυτά σε σύγκριση με το ποσοστό
επιβίωσης και την εμφάνιση τοπικών υποτροπών
οδηγούν στο συμπέρασμα ότι οι καρκινικές
μικροεστίες έχουν προφανώς μικρότερη κακοήθη
δυναμική
Εκπυρήνιση νεφρικών όγκων
Μελέτη
Αριθμός
ασθενών
Carini M. et
al.(2006)
71
5-ετής επιβίωση
(% των
ασθενών)
78,2
8-ετής επιβίωση
(% των ασθενών)
67,5
Τοπική
υποτροπή
(% των ασθενών)
12,6
Διάρκεια
παρακολούθησης
(μήνες)
72
Carini M. et al J Urol 2006; 175:2022-20026
Οι ιστοπαθολογικές μελέτες δείχνουν μικροσκοπική
διείσδυση καρκινικών κυττάρων μέσω της ψευδοκάψας
Η ΜΝ είναι ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία για
κυρίως εξωφυτικούς όγκους
Novick AC (editorial comment) J Urol 2006
Συμπεράσματα
Στην εποχή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής η
αντιμετώπιση του εντοπισμένου RCC έχει σημαντικά
αλλάξει την τελευταία δεκαετία.
Η μερική νεφρεκτομή σε RCC<4cm έχει τα
πλεονεκτήματα της διατήρησης νεφρικού παρεγχύματος
και παρόμοια ποσοστά επιβίωσης με τη ριζική
νεφρεκτομή και θα πρέπει να γίνει αποδεκτή ως gold
standard θεραπεία.
Αναμένονται με ιδιαίτερο ενδιαφέρον τα αποτελέσματα
της τυχαιοποιημένης μελέτης φάσης ιιι EORTC
(πρωτόκολλο 30904) όπου συγκρίνονται τα μακροχρόνια
αποτελέσματα της RN και της PN.
Blute LM. Nat Clin Pract Urol 2007 4:300-1