Transcript 3. Ποιο είδος εκτροπής ούρων θα επιλεγεί μετά ριζική κυστεκτομή

Ποιο είδος εκτροπής ούρων θα επιλεγεί
μετά από ριζική κυστεκτομή;
ΑΣΤΕΡΙΟΣ Χ. ΦΩΤΑΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ
ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β’ Ε.Σ.Υ.
ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ
Διευθ.: ΑΘ. ΠΑΠΑΘΑΝΑΣΙΟΥ
2010 ΗΠΑ
• 70530 ασθενείς διαγνώστηκαν με καρκίνο
κύστης
• 14680 ασθενείς πέθαναν από καρκίνο κύστης
• Η ριζική κυστεκτομή αποτελεί θεραπεία
εκλογής για τον διηθητικό καρκίνο κύστης
• Ακρωτηριαστική επέμβαση
• Ποιότητα ζωής
Μορφές εκτροπής ούρων
ILEAL CONDUIT
(μη εγκρατής εκτροπή
στο δέρμα)
Εγκρατής ετερότοπη
νεοκύστη
(εκτροπή στο δέρμα)
Ορθότοπη νεοκύστη
(ουρήθρα)
www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs
Ileal Conduit
Ileal conduit (33-63%)
•
•
•
•
•
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
Τεχνικά ευκολότερη
Λιγότερες επιπλοκές
Δεν απαιτούνται
καθετηριασμοί
Μικρότερη απορρόφηση
ούρων
Μπορεί να διενεργηθεί σε
νεφρική ανεπάρκεια
(κρεατινίνη >2 mg/ml)
•
•
•
•
•
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
Εξωτερικός σάκκος
15 ετής έκπτωση
νεφρικής λειτουργίας80%
Στόμα - πρόπτωση κήλη,
φλεγμονή - 24%
Ουρολοιμώξεις - 23%
Στενώματα ουρητήρα
14%
Madersbacher et al, J Urol 2003
Ετερότοπη εγκρατής νεοκύστη
Πολλές παραλλαγές
Indiana Pouch, Penn Pouch,
Kock Pouch
Χρήση τμήματος του εντέρου
Ειλεός, Δεξιό κόλον
Reservoir
Δημιουργία νεοκύστης
χαμηλών πιέσεων
Μηχανισμός εγκράτειας
Δημιουργία βαλβιδικού
μηχανισμού
Ετερότοπη εγκρατής νεοκύστη
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
• Όχι εξωτερικός σάκκος
• Ανάγκη αυτοκαθετηριασμών
• Διακριτικότητα του στόματος • Νεφρική ανεπάρκεια
(GFR<50mL/min)
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
•
•
•
•
•
Μεταβολική οξέωση
Λιθίαση νεοκύστης 10-15%
Στένωση στόματος 7-11%
Στένωση αναστόμωσης ουρητήρων 7-8%
Ακράτεια-επανεπέμβαση <5%
Somani et al, Urology 2009
Ορθότοπη νεοκύστη
•
•
•
•
Εκτροπή επιλογής
Πολλές παραλλαγές
Αναστόμωση με την ουρήθρα
Εμφύτευση των ουρητήρων
• Απουσία εξεργασίας στην ουρήθρα
• Ανάγκη εκπαίδευσης της νεοκύστης
Ορθότοπη νεοκύστη
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
• Ούρηση από την ουρήθρα
• Μικρή πιθανότητα
αυτοκαθετηριασμών
• Ημερήσια εγκράτεια >90%
•
•
•
•
•
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
• Νεφρική ανεπάρκεια
(GFR<50mL/min)
• Ηπατική δυσλειτουργία
• Φλεγμονώδης νόσος του
εντέρου
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Ημερήσια ακράτεια 10-30%
Νυχτερινή ακράτεια >10%
10-15% ατελής κένωση της νεοκύστης (αυτοκαθετηριασμός)
Στένωμα, μεταβολική οξέωση, πτώση επιπέδων Β12
Διάρροια, ουρολοιμώξεις, λιθίαση
Finley et al, J Urol 2011
Εκτροπή στο έντερο
Ουρητηροσιγμοειδοστομία
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
•
•
•
•
Σφιγκτήρας του ορθού-έλεγχος
Αποφυγή στόματος
Εγκράτεια
Μικρός χειρουργικός χρόνος
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
• Στένωση αναστομώσεων
ουρητήρα 7-22%
• Ανιούσες ουρολοιμώξεις 16%
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές 04%
• Αδενοκαρκίνωμα
• Ετήσια κολονοσκόπηση μετά την
πενταετία
Kalble et al, Eur Urol 2011
Ουρητηροδερμοστομία
•
•
•
•
•
Παρηγορική
Βαρειά συνοσηρότητα
Μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης
Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία εντέρου
Φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου
•
•
•
•
ΗΠΑ 2000-2005
27494 ριζικές κυστεκτομές
4539 16,5% εγκρατείς
22955 83,5% ileal conduit
Ορθότοπη νεοκύστη
• Μεγαλύτερο τμήμα εντέρου
• Πολύπλοκη χειρουργική τεχνική
• Παρόμοιος κίνδυνος επιπλοκών
Gore et al, Cancer 2010
• 8% μικρότερη πιθανότητα παρατεταμένης νοσηλείας σε ιδρύματα
• Τουλάχιστον 1 μετεγχειρητική επιπλοκή κόστος 15,000$ και
νοσηλεία 4 επιπλέον ημέρες
Konet at al, J urol 2007
Ορθότοπη νεοκύστη
Ασθενείς
Επιθετικότητα καρκίνου
Νεφρική ανεπάρκεια
Λειτουργική κατάσταση
Ικανότητα αυτοκαθετηριασμών
Παρατεταμένη αναισθησία
Ιατροί
Παρατεταμένος χειρουργικός
χρόνος
Αυξημένη νοσηρότηταθνητότητα
Παρατεταμένη νοσηλείανοσηλευτική φροντίδα
Ενθάρρυνση χειρουργών προς πιο πολύπλοκες επεμβάσεις κατά
τη συζήτηση με τους ασθενείς
Gore et al, Cancer 2010
Χειρουργικές επιπλοκές
• 166 ασθενείς
Επανεπέμβαση
• Ορθότοπη - 22%
• Μη εγκρατής ετερότοπη - 23%
Ορθότοπη νεοκύστη
•
•
•
•
•
Αυξημένος χειρουργικός χρόνος
Μεγαλύτερη απώλεια αίματος
Μεταγγίσεις
Αναισθησιολογικές επιπλοκές
Δυσχέρεια επανεπέμβασης – μεταβολικές διαταραχές
Mansson et al, BJU Int, 2003
Ileal Conduit - Ορθότοπη νεοκύστη
Ileal Conduit
Ορθότοπη
νεοκύστη
Τραύμα
20,7%
15,7%
Λοιμώξεις
13,1%
12,2%
Πνευμονικές
13,1%
Γαστρεντερικές
16,5%
Περιεγχειρητική
θνητότητα
4,1%
1,7%
Επανεπέμβαση
17,1%
10,4%
Erber et al, ISRN Urology, 2012
Ηλικία
Γηραιότεροι ασθενείς
• Καλή γενική κατάσταση
• Δυνατότητα κυστεκτομής
• Ελάττωση γνωστικής ικανότητας και δεξιότητας
• Δυσχέρεια χειρισμών, καθετηριασμών
Ποιότητα ζωής
• Δερματικές εγκρατείς εκτροπές - αποτυχία
εγκράτειας 10-28%
Wiesner et al, J Urol 2006
• Ορθότοπη νεοκύστη - 1300 ασθενείς - 20%
νυχτερινή ακράτεια το 1ο έτος
Hauttmann et al, World J Urol, 2006
• Ορθότοπη νεοκύστη - 55% πεοκαλύπτρα ή πάνα
μετά 3 έτη
Steven et al, J Urol, 2000
Ποιότητα ζωής
HRQoL
•
•
•
•
•
Φυσική κατάσταση
Συναισθηματική κατάσταση
Γενική υγεία
Κοινωνική δραστηριότητα
Ψυχική υγεία
• Ορθότοπη - καλύτερη φυσική δραστηριότητα
• Ileal Conduit - διαταραχή σωματικής εικόνας
Philip et al, Ann R Coll Engl, 2009
Ποιότητα ζωής
QLQ-C30
Ileal conduit
Ορθότοπη
νεοκύστη
Ποιότητα ζωής
58,3
70,8
Φυσική
δραστηριότητα
70
93,3
Συναισθηματική
κατάσταση
70,8
87,5
Νοητική κατάσταση
83,3
83,3
Κοινωνικοποίηση
83,3
75
Κόπωση
33,3
16,7
Ναυτία - Έμετος
9,7
3,4
Άλγος
8,3
0
Διάρροια
4,2
25,5
Erber et al, ISRN Urology, 2012
Συνολική επιβίωση
Ileal conduit
5ετής επιβίωση
46%
Ορθότοπη
νεοκύστη
67%
10ετής επιβίωση
30%
56%
Υποτροπή
34%
26%
Erber et al, ISRN Urology, 2012
Συμπεράσματα
• Όλες οι εκτροπές ούρων έχουν τις ενδείξεις τους και τα
αποτελέσματα είναι αποδεκτά
• Οι δεξιότητες του χειρουργού αποτελούν σημαντικό παράγοντα
στην τελική απόφαση
• Η τελική απόφαση είναι αποτέλεσμα συναπόφασης του
χειρουργού και του ασθενούς
• Η ορθότοπη νεοκύστη φαίνεται να υπερτερεί σε ό,τι αφορά την
ποιότητα ζωής εφόσον πληρούνται οι ογκολογικές
προϋποθέσεις και το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς