ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑΣ

Παναγιώτης Δικαιάκος

Ειδικευόμενος Χειρουργός Α΄ Χειρουργική Κλινική ΓΝΠ Τζάνειο Δ/ντής: Σ. Ρίζος

ΟΞΕΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ

Η φλεγμονή που ξεκινά από τα εκκολπώματα του παχέως εντέρου και εξαπλώνεται στους ιστούς πέριξ αυτού

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

 Μόνο 15-30% των ασθενών με εκκολπωμάτωση θα γίνουν συμπτωματικοί και από αυτή την ομάδα μόνο 30% θα χρειαστεί χειρουργική παρέμβαση.

 Το 1998 νοσηλεύτηκαν στις ΗΠΑ 2.2εκ. περιπτώσεις εκκολπωματίτιδας με συνολικό κόστος 2$ δισ.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

 Παραδοσιακά θεωρείται ότι η μηχανική απόφραξη του εκκολπώματος από κόπρανα ή φαγητό οδηγεί σε μικροβιακό πολλαπλασιασμό, φλεγμονή και τελικά στην εκκολπωματίτιδα.  Όμως η πλειάδα των συμπτωμάτων εκτός του κόλου οδηγούν στο συμπέρασμα ότι μάλλον πρόκειται για μικρο- ή μακροσκοπική διάτρηση του εκκολπώματος πιθανώς μετά από κατάτμηση ή κύμα υψηλής πίεσης

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

 Έχει επιφέρει επανάσταση στην διάγνωση αλλά πλέον και στην θεραπεία της επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας  Η σταδιοποίηση κατά Hinchey στηρίζεται στα ευρήματα της αξονικής

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΤΑ HINCHEY

Κλασσική Hinchey Τροποποιημένη Hinchey

0

Ήπια κλινική εκκολπωματίτιδα Σχόλια Άλγος αριστερού λαγόνιου βόθρου, λευκοκυτάρρωση, πυρετός

Ι

Περικολική φλεγμονή ή απόστημα

ΙΙ

Πυελικό, ενδοκοιλιακό ή οπισθοπεριτοναικό απόστημα

Ia

Περιορισμένη περικολική φλεγμονή

Ib

Περικολικό απόστημα

ΙΙΙ

Πυώδης περιτονίτιδα

IV

Κοπρανώδης περιτονίτιδα

ΙΙ

Πυελικό, ενδοκοιλιακό ή οπισθοπεριτοναικό απόστημα

ΙΙΙ

Πυώδης περιτονίτιδα

IV

Κοπρανώδης περιτονίτιδα Εντεροκυστικό/ εντεροδερματικό ή εντεροκολπικό συρίγγιο Χωρίς ανοικτή επικοινωνία με τον αυλό του αντέρου Διάτρηση, ανοικτή επικοινωνία του εντέρου με την κοιλιά

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

• • ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Συνήθως χωρίς άλλα συμπτώματα Μπορεί να είναι μαζική • Είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενες, αλλά επανεμφάνιση της αιμορραγίας ή αποτυχία αυτόματης αιμόστασης είναι ενδείξεις χειρουργικής εκτομής.

• Ο εντοπισμός της αιμορραγίας με κολονοσκόπηση, αγγειογραφία ή ραδιοσημασμένα ερυθρά (93,5% σε ρυθμό 0,1ml/min) βοηθάει στην περίπτωση χειρουργικής εξαίρεσης

ΣΥΡΙΓΓΙΑ

• Μετά από εσωτερική ή εξωτερική παροχέτευση αποστήματος • 50% εντεροκυστικά • Μπορεί να υπάρξουν και εντεροδερματικά ή εντεροκολπικά

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ

Στάδιο Ι Στάδιο ΙΙ Στάδιο ΙΙΙ Στάδιο IV αντιβιοτικά, νηστεία διαδερμική παροχέτευση του αποστήματος ανάνηψη και επέιγον χειρουργείο ανάνηψη και επείγον χειρουργείο

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ

 ΤΕΛΙΚΗ ΚΟΛΟΣΤΟΜΙΑ ΚΑΤΑ HARTMANN  ΠΡΟΣΘΙΑ ΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ/ ‘Η ΚΟΛΟΣΤΟΜΙΑ ΑΓΚΥΛΗΣ  ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΟ LAVAGE

ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑ HARTMANN

 Αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος παχέως εντέρου, σύγκλειση του περιφερικού κολοβώματος και εκστόμωση του κεντρικού.

 Είναι η κλασσική, ασφαλέστερη και γρηγορότερη μέθοδος.

 Πλέον χρησιμοποιείται για τοξικούς ασθενείς που εγκαθιστούν πολυοργανική ανεπάρκεια ή αιμοδυναμική αστάθεια

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

 30-50% δεν θα υποβληθούν ποτέ σε σύγκλειση της κολοστομίας  Αν τελικά πραγματοποιηθεί σύγκλειση, έχει μεγάλο ποσοστό επιπλοκών (διαφυγή 2-30%, μεγάλες επιπλοκές 5-25%)

ΠΡΟΣΘΙΑ ΕΚΤΟΜΗ

 Αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος παχέως εντέρου και αναστόμωση  Συνήθως δημιουργείται ειλεό- ή κολοστομία στην οξεία φάση  Σε ασθενείς οι οποίοι είναι σταθεροί, μικρό χρονικό διάστημα από την ρήξη ή σε ασθενείς που δεν βελτιώνονται με συντηρητική αντιμετώπιση.

 Η στομία δεν μειώνει το ποσοστό διαφυγής αλλά με την εκτροπή του εντερικού περιεχόμενου μειώνει τις επιπτώσεις της, αποτρέποντας την καταστροφική κοπρανώδη περιτονίτιδα  Αναστομωτική διαφυγή 13%

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΟ LAVAGE

 Επίβλεψη της βλάβης, έκπλυση της κοιλιάς, τοποθέτηση παροχετεύσεων και πιθανώς προσπάθεια αποκατάστασης της διάτρησης  Τεχνική με έντονο ενδιαφέρον τελευταία αλλά και έντονη αμφισβήτηση  Στην τελευταία ανασκόπηση της βιβλιογραφίας με 213 ασθενείς • Μέση ηλικία 59 ετών, Hinchey III • Μετατροπή σε λαπαροτομία 3%, επιπλοκές 10% • Μετά από 38 μήνες μ.ο παρακολούθησης, 38% υποβλήθηκαν σε κολεκτομή.

ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΣΕ 2

ο

ΧΡΟΝΟ

ΠΡΟΣΘΙΑ ΕΚΤΟΜΗ ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΣΤΟΜΙΑ • ΑΝΟΙΧΤΑ • ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΑ • HAND ASSISTED

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ  40% των ασθενών που θα εισαχθούν στο νοσοκομείο θα παρουσιάσουν κάποια επιπλοκή  23% μετά το πρώτο επεισόδιο  45% μετά το δεύτερο  30-45% θα έχουν δεύτερο επεισόδιο συνήθως στα 5 χρόνια (90%)  Από τους ασθενείς που έχουν δεύτερο επεισόδιο μόνο το 10% θα παραμείνει ασυμπτωματικό .

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ • Δύο επεισόδια απλής εκκολπωματίτιδας (Hinchey 0, Ia) • Ένα επεισόδιο επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας (Ib, ΙΙ) • Ένα επεισόδιο απλής εκκολπωματίτιδας σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς • Αδυναμία να αποκλειστεί η ύπαρξη εξεργασίας σαν αιτία των συμπτωμάτων • Ενδείξεις για νεαρούς ασθενείς (40-50χρ) ίδιες με αυτές για μεγαλύτερους.

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Πριν γίνει σύσταση για ανοικτή ή λαπαροσκοπική κολεκτομή να συνυπολογίζονται:  Η ηλικία,  η κλινική κατάσταση του ασθενούς  η συχνότητα και η σοβαρότητα των επεισοδίων  η ύπαρξη συμπτωμάτων μετά την πάροδο της οξείας φάσης

ACS 2006

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

 Πολύ καλά αποτελέσματα πλέον ακόμα και σε επιπλεγμένες εκκολπωματίτιδες  Οι ασθενείς που χειρουργούνται λαπαροσκοπικά έχουν: • μικρότερο ποσοστό λοιμώξεων • μειωμένες επιπλοκές από το αναπνευστικό, καρδιαγγειακό και γαστρεντερικό σύστημα • ταχύτερη κινητοποίηση του εντέρου • μικρότερη νοσηλεία • Διάχυτη πυώδης και κοπρανώδης περιτονίτιδα είναι αντενδείξεις για λαπαροσκόπηση

 Η λογική της χειρουργικής αφαίρεσης των εκκολπωμάτων δεν είναι να αφαιρεθούν ΟΛΑ τα εκκολπώματα παρά μόνο το πάσχων τμήμα του εντέρου.

 Μεγάλη προσοχή πρέπει να δίνεται στα όρια εκτομής.

 Οι τακτικές επεμβάσεις πρέπει να προγραμματίζονται τουλάχιστον

6 εβδομάδες

μετά το τελευταίο επεισόδιο εκκολπωματίτιδας  Έχουν παρατηρηθεί μεγαλύτερα ποσοστά μετατροπής του χειρουργείου σε ανοικτό αν αυτό πραγματοποιηθεί νωρίς (2-16 ημέρες)

HAND ASSISTED

 Ίδιες αρχές με αυτές τις λαπαροσκοπικής χειρουργικής αλλά επιπλέον διενεργείται μια μικρή τομή όσο το χέρι του χειρουργού, διατηρώντας το πνευμοπεριτόναιο  Το χέρι μπορεί να χρησιμοποιηθεί όπως στις ανοιχτές επεμβάσεις  Μικρότερα ποσοστά μετατροπών  Μικρότερος διεγχειρητικός χρόνος  Ταχύτατη ανάρρωση, παρόμοια με αυτήν της λαπαροσκοπικής

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ