Transcript Ο Κλινικός Ιατρός και η Ερμηνεία του Αντιβιογράμματος

Ο Κλινικός Ιατρός και η
Ερμηνεία του
Αντιβιογράμματος
Αθηνά Αργυροπούλου
Βιοπαθολόγος
Κλινικός Μικροβιολόγος
Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός»
14/6/2014
Βασικές αρχές ορθολογικής
αντιμικροβιακής θεραπείας
• Χορήγηση αγωγής βάσει ενδείξεων
• Επιλογή του κατάλληλου σκευάσματος στην κατάλληλη
δοσολογία και διάρκεια χορήγησης
• Λήψη καλλιεργειών πριν την έναρξη της αγωγής
• Επανεκτίμηση 48-72 ώρες μετά την έναρξη αγωγής βάσει
δεδομένων:
 κλινικών
 εργαστηριακών (απομόνωση παθογόνων,
αντιβιόγραμμα)
14/6/2014
Σε όλες τις περιπτώσεις
Η αξιολόγηση του αποτελέσματος
της καλλιέργειας
προηγείται
της ερμηνείας του αντιβιογράμματος
14/6/2014
Α. Ο ασθενής από τον οποίο προέρχεται το δείγμα έχει
κλινική εικόνα συμβατή με λοίμωξη ή πρόκειται για
αποικισμό;
 Αντιβιόγραμμα από καλλιέργεια ούρων που ελήφθη από
ασυμπτωματικό ασθενή με μόνιμο ουροκαθετήρα
 Αντιβιόγραμμα από καλλιέργεια άκρου ΚΦΚ που αφαιρέθηκε
σε ασυμπτωματικό ασθενή
 Αντιβιόγραμμα από καλλιέργεια που ελήφθη με στειλεό από
την επιφάνεια άτονου έλκους
14/6/2014
Β. Ο μικροοργανισμός στον οποίο έγινε
αντιβιόγραμμα είναι το υπεύθυνο παθογόνο για την
λοίμωξη του ασθενή;
 Αντιβιόγραμμα εντεροβακτηριακού από δείγμα κολπικού
υγρού σε ασθενή με συμπτώματα κολπίτιδας
 Αντιβιόγραμμα από μια και μόνη αιμοκαλλιέργεια με
σαπρόφυτο του δέρματος
 Αντιβιόγραμμα S. epidermidis από δείγμα ΕΝΥ σε ασθενή με
κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα ιογενούς μηνιγγίτιδας
και χωρίς ξένο σώμα
14/6/2014
ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ
Ποσοτικές (MIC*)
Ποιοτικές
Διάχυσης των
αντιβιοτικών
σε άγαρ
Κλιμακωτής διάχυσης
των αντιβιοτικών σε
άγαρ
Αραιώσεων των
αντιβιοτικών
Σε ζωμό
Kirby-Bauer
E-test
Σε άγαρ
Μακρομέθοδος
Μικρομέθοδος
Πλάκες ή κάρτες
μικροτιτλοποίησης
(ημιαυτόματα ή
αυτόματα συστήματα)
*MIC: Minimum Inhibitory Concentration
14/6/2014
ΕΠΙΤΡΟΠΕΣ ΠΟΥ ΕΚΔΙΔΟΥΝ ΟΔΗΓΙΕΣ
• CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)
• EUCAST (European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing)
• Εθνικές επιτροπές (BSAC, SFM, DIN κ.ά.)
– για την εκτέλεση, την ανάγνωση και την ερμηνεία του
αντιβιογράμματος
– για τον χαρακτηρισμό των βακτηρίων ως S ή R ή I ή NS στα
αντιβιοτικά που ελέγχονται
14/6/2014
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ/ΟΡΙΣΜΟΙ CLSI
• Ευαίσθητο, Ε (Susceptible, S)
– μεγάλη πιθανότητα ανταπόκρισης στη
θεραπεία
• Ανθεκτικό, Α (Resistant, R)
– η θεραπεία πιθανόν να αποτύχει
• Ενδιάμεσα ευαίσθητο (Intermediate, I)
– μπορεί να είναι δραστικά όταν
• χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις
• συγκεντρώνονται σε μεγαλύτερη
πυκνότητα σε ένα σωματικό υγρό
14/6/2014
Μέθοδος διάχυσης δίσκων - Kirby-Bauer
Δίσκος με αντιβιοτικό
14/6/2014
Διάμετρος ζώνης
αναστολής
Μέθοδος αραιώσεων σε ζωμό
Ταινίες διαβαθμισμένης συγκέντρωσης
MIC (μg/ml)
Ορατή θολερότητα
– Με επισκόπηση
– Αυτοματοποιημένο σύστημα
14/6/2014
“Αντιβιόγραμμα”
ποσοτική μέθοδος
ποιοτική μέθοδος
Στο αποτέλεσμα
γράφεται η τιμή της
MIC (μg/ml) με
ερμηνεία σε Ε, Α
Στο αποτέλεσμα
γράφεται μόνο Ε, Α
14/6/2014
1η Ασκηση
• Ανδρας, 76 ετών, προσέρχεται στα
επείγοντα με πυρετό, κεφαλαλγία
και σύγχυση.
• Γίνεται ΟΝΠ, στέλνεται γενική και
καλλιέργεια ΕΝΥ και λαμβάνονται
αιμοκαλλιέργειες.
• Στον ασθενή χορηγείται
κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και
αμπικιλλίνη
• Από την καλλιέργεια ΕΝΥ
απομονώνεται πνευμονιόκοκκος
και την τρίτη ημέρα βγαίνει το
αντιβιόγραμμα
14/6/2014
PENICILLIN G
Ε
VANCOMYCIN
Ε
CEFTRIAXONE
Ε
CEFOTAXIME
Ε
ΑMPICILLINE
Ε
ΙΜΙΠΕΝΕΜ
Ε
ΑMOXYCILLINE/CLAVULANIC
Ε
1η ερώτηση:
Επαρκούν αυτά τα δεδομένα για να εκτιμήσετε
«ορθολογικά» την αγωγή του ασθενούς;
1. Ναι
2. Όχι
14/6/2014
Θεραπεία πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας
• Απαραίτητη η γνώση της MIC της πενικιλίνης του στελέχους
που απομονώθηκε στην καλλιέργεια ΕΝΥ (ή/και στην
αιμοκαλλιέργεια)
• Η τιμή των MICs θα καθορίσει την αγωγή
– MIC ≤ 0.1 : πενικιλίνη
– MIC= 0,1-1 : κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη
σε MIC κεφτριαξόνης > 0.5:
στην κεφτριαξόνη προστίθεται βανκομυκίνη
14/6/2014
Streptococcus pneumoniae
τα όρια διαφέρουν
ανάλογα με την πηγή απομόνωσης
Penicillin
meningitis
non meningitis
ευαίσθητο
<= 0.06
<=2
μέτρια ευαίσθητο
ανθεκτικό
4
>=0.12
>=8
Cefotaxime
Ceftriaxone
meningitis
non meningitis
ευαίσθητο
<= 0.5
<=1
μέτρια ευαίσθητο
1
ανθεκτικό
>=2
2
>=4
14/6/2014
Μηνιγγίτιδα από Streptococcus pneumoniae
απαραίτητη η γνώση των MICs
• Ο ασθενής είναι σε
αγωγή με κεφτριαξόνη,
βανκομυκίνη και
αμπικιλλίνη
• Οι τιμές των MICs έχουν
ως εξης:
PENICILLIN G
VANCOMYCIN
CEFTRIAXONE
CEFOTAXIME
14/6/2014
MIC
Α 0.12
Ε
Ε
Ε
0.5
0.12
0.12
2η ερώτηση:
Με αυτά τα αποτελέσματα θα
τροποποιούσατε την αγωγή του ασθενούς;
1. Ναι
2. Όχι
PENICILLIN G
VANCOMYCIN
CEFTRIAXONE
MIC
Α 0.12
Ε 0.5
Ε 0.12
CEFOTAXIME
Ε
14/6/2014
0.12
Streptococcus pneumoniae
και μηνιγγίτιδα
• Ανδρας, 76 ετών,
MIC
• Από την καλλιέργεια
PENICILLIN G
Α 0.12
ΕΝΥ απομονώνεται
VANCOMYCIN
Ε 0.5
πνευμονιόκοκκος
CEFTRIAXONE
Ε 0.12
• σε αγωγή με
CEFOTAXIME
Ε 0.12
κεφτριαξόνη,
βανκομυκίνη και
αμπικιλλίνη
Οι τιμές των MIC πενικιλλίνης
και κεφτριαξόνης δικαιολογούν
διακοπή της βανκομυκίνης
14/6/2014
2η Ασκηση
Γυναίκα, 25 ετών, με δυσουρικά ενοχλήματα, χωρίς πυρετό
• γενική ούρων: πυουρία και νιτρώδη (+)
και
• καλλιέργεια ούρων: Escherichia coli >105 CFU/ml
με το ακόλουθο αντιβιόγραμμα:
14/6/2014
3η ερώτηση:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ε. coli
Αmpicillin:
Augmentin:
Cefoxitin:
Ceftriaxone:
Αμινογλυκοσίδες:
Cotrimoxazole:
Nitrofurantoin:
Pivecillinam:
Nalidixic Acid:
Norfloxacin:
Ciprofloxacin:
A
E
E
Ε
Ε
Α
E
E
A
E
E
Τι αγωγή προτείνετε;
1.
2.
3.
4.
5.
14/6/2014
Cotrimoxazole
Nitrofurantoin
Pivecillinam
Norfloxacin
Το 2 ή το 3
Τι αγωγή προτείνετε;
Nitrofurantoin ή Pivecillinam
1.
2.
3.
4.
5.
Cotrimoxazole
Nitrofurantoin
Pivecillinam
Norfloxacin
Το 2 ή το 3
•
Υπάρχει αντοχή στην
Cotrimoxazole
•
Η χορήγηση κινολόνης ενέχει
το κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής
στις κινολόνες λόγω του ότι
υπάρχει ήδη αντοχή στο
Nalidixic Acid
14/6/2014
Αντοχή στις φθοριοκινολόνες
 Χρωμοσωμιακή, μη μεταβιβαζόμενη, μέσω:
 σημειακών μεταλλαγών στα ένζυμα DNA γυράση και
τοποϊσομεράση IV
 αντλίας ενεργούς εξώθησης (efflux pumps)
 ανεπάρκειας πορινών
 Πλασμιδιακή, μεταβιβαζόμενη, μέσω της ομάδας γονιδίων
qnr, που αναστέλλουν την σύνδεση της κινολόνης στην DNA
γυράση
14/6/2014
Αντοχή στις φθοριοκινολόνες
 Το επίπεδο της αντοχής εξαρτάται από τον αριθμό των
μεταλλαγών και το γονίδιο που επηρεάζεται
 Μια μεταλλαγή σε ένα γονίδιο συνήθως οδηγεί σε
μειωμένη ευαισθησία  προθάλαμο στην πλήρη αντοχή
 Δύο ή περισσότερες μεταλλαγές σε ένα γονίδιο οδηγούν
σε πλήρη αντοχή
 Δύο ή περισσότερες μεταλλαγές σε πολλαπλά γονίδια
οδηγούν σε υψηλού επιπέδου αντοχή
Το ναλιδιξικό οξύ χρησιμοποιείται σαν δείκτης για τον
έλεγχο της πρώτης μεταλλαγής
CipΕ + NalΑ 
φθοριοκινολόνες”
“πιθανή
14/6/2014
αποτυχία
θεραπείας
με
Escherichia coli
• Nalidixic Acid:
• Norfloxacin:
A
E
Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης
(1 μεταλλαγή)
• Nalidixic Acid:
• Norfloxacin:
A
A
Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης
(πολλαπλές μεταλλαγές)
14/6/2014
Να μην ξεχνάμε
• Πάντα ρωτάμε αν έχει προηγηθεί θεραπεία με αντιβιοτικά το
τελευταίο τρίμηνο
• Αποφεύγουμε χορήγηση αντιβιοτικών της ίδιας ομάδας με
αυτή που είχε χορηγηθεί στο τελευταίο διάστημα
14/6/2014
3η Άσκηση
Κ/α ούρων με Klebsiella pneumoniae
Αμπικιλλίνη:
Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό:
Κεφουροξίμη:
Κεφοξιτίνη:
Κεφοταξίμη:
Ε
Ε
Ε
Ε
Ε
Υπάρχουν λάθη σε αυτό το αντιβιόγραμμα;
14/6/2014
4η Ερώτηση :
Υπάρχουν λάθη σε αυτό το αντιβιόγραμμα;
1. Ναι
2. Όχι
3. Δεν γνωρίζω
Αμπικιλλίνη:
Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό:
Κεφουροξίμη:
Κεφοξιτίνη:
Κεφοταξίμη:
14/6/2014
Ε
Ε
Ε
Ε
Ε
Klebsiella pneumoniae: σωστό αντιβιόγραμμα
Αμπικιλλίνη:
Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό:
Κεφουροξίμη:
Κεφοξιτίνη:
Κεφοταξίμη:
Α
Ε
Ε
Ε
Ε
Klebsiella pneumoniae: ενδογενής αντοχή στην
αμπικιλλίνη
Λάθος στο αντιβιόγραμμα ή στη ταυτοποίηση
14/6/2014
Εντεροβακτηριακά: Ενδογενής αντοχή (R)
14/6/2014
Άσκηση 4η
Αιματολογικός ασθενής, 59
ετών, με NHL σε αγωγή, κατά το
στάδιο της ουδετεροπενίας
εμφανίζει εμπύρετο
Λαμβάνονται αιμοκαλλιέργειες
Χορηγείται βανκομυκίνη &
πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
Από τις αιμοκαλλιέργειες
αναπτύσσεται Staphylococcus
aureus , με το αντιβιόγραμμα:
14/6/2014
VANCOMYCIN
E
TEICOPLANIN
E
ΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗ
A
CEFTRIAXONE
E
ERYTHROMYCIN
A
CLINDAMYCIN
E
TMP/SMX
A
MINOCYCLINE
A
CIPROFLOXACIN
A
MOXIFLOXACIN
E
RIFAMPIN
A
LINEZOLID
E
GENTAMYCIN
A
DAPTOMYCIN
E
5η ερώτηση:
Είναι στέλεχος MRSA;
1. Ναι
2. Όχι
3. Δεν υπάρχουν
επαρκή στοιχεία
14/6/2014
VANCOMYCIN
E
TEICOPLANIN
E
ΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗ
A
CEFTRIAXONE
E
ERYTHROMYCIN
A
CLINDAMYCIN
E
TMP/SMX
A
MINOCYCLINE
A
CIPROFLOXACIN
A
MOXIFLOXACIN
E
RIFAMPIN
A
LINEZOLID
E
GENTAMYCIN
A
DAPTOMYCIN
E
Ανίχνευση MRSA
Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΕΝ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗ αλλά με:
ΚΕΦΟΞΙΤΙΝΗ
• δισκίο των 30μg
• cefoxitin screen
(αυτόματα συστήματα)
14/6/2014
Διευκρινήσεις
Έλεγχος με δισκία
κεφοξιτίνης των 30μg
διάμετρος αναστολής < 22mm
Ανθεκτικό
Πρόκειται για στέλεχος MRSA
14/6/2014
VANCOMYCIN
E
TEICOPLANIN
E
OXACILLIN
A
CEFOXITIN 30 μg
Α
CEFTRIAXONE
E
ERYTHROMYCIN
A
CLINDAMYCIN
E
TMP/SMX
A
MINOCYCLINE
A
CIPROFLOXACIN
A
MOXIFLOXACIN
E
RIFAMPIN
A
LINEZOLID
E
GENTAMYCIN
A
DAPTOMYCIN
E
6η ερώτηση:
Είναι απαραίτητος ο υπολογισμός της
MIC της βανκομυκίνης;
1. ΝΑΙ
2. ΟΧΙ
14/6/2014
CID 2011
•
MIC στην βανκομυκίνη >1 μg/ml κάνει απαγορευτική τη
χρήση της (αδύνατος ο PK στόχος για δραστικότητα
AUC/MIC>=400)
•
Πιθανότητα θεραπευτικής αποτυχίας σε τιμές >=1 μg/ml
14/6/2014
7η ερώτηση
Αν η MIC της βανκομυκίνης είναι 2μg/ml, θα
τροποποιήσετε την αγωγή σας;
1. Ναι
2. Όχι
14/6/2014
ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ
Πιθανότητα θεραπευτικής αποτυχίας
σε τιμές >=1 μg/ml
(απαιτούνται trough επίπεδα ≥ 15 mg/L)
14/6/2014
Άσκηση 5η
Ακολουθούμε κατά γράμμα το αντιβιόγραμμα;
MRSA από δερματικό απόστημα
Ερυθρομυκίνη
Α
Κλινδαμυκίνη
Ε
Ριφαμπικίνη
Ε
14/6/2014
8η Ερώτηση :
δερματικό απόστημα με MRSA:
Ερυθρομυκίνη Α, κλινδαμυκίνη Ε, ριφαμπικίνη Ε
Ποία αγωγή θα συστήνατε;
1.
2.
3.
4.
Κλινδαμυκίνη
Ριφαμπικίνη
Κανένα από τα 1 και 2
Οποιοδήποτε από τα 1 και 2
14/6/2014
Απάντηση:
δερματικό απόστημα με MRSA:
Ερυθρομυκίνη Α, κλινδαμυκίνη Ε, ριφαμπικίνη Ε
Ποία αγωγή θα συστήνατε;
1.
2.
3.
4.
Κλινδαμυκίνη
Ριφαμπικίνη
Κανένα από τα 1 και 2
Οποιοδήποτε από τα 1 και 2
14/6/2014
Ποτέ μονοθεραπεία με ριφαμπικίνη
• Αναπτύσσεται γρήγορα αντοχή κατά την διάρκεια
της θεραπείας
• Χορηγείται πάντα σε συνδυασμό
14/6/2014
Μακρολίδες και αντοχή
Τα στελέχη πνευμονιοκόκκου, στρεπτοκόκκου, σταφυλοκόκκου
που έχουν in vitro ευαίσθησία στην κλινδαμυκίνη,
αλλά αντοχή στην ερυθρομυκίνη
μπορεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κλινδαμυκίνη
να αναπτύξουν αντοχή
14/6/2014
Άσκηση
Αντιμικροβιακό
6η
• Ασθενής, με Ca παχέος,
υποβάλλεται σε
κολονοσκόπηση και
ακολούθως εμφανίζει
πυρετό με ρίγος.
Λαμβάνονται κ/ες αίματος
και χορηγείται κεφτριαξόνη.
• Από την καλλιέργεια
αίματος απομονώνεται
Εnterobacter cloacae με
αντιβιόγραμμα:
Ευαισθησία
Αmpicillin
Α
Cephalothin
Α
Augmentin
Α
Cefoxitin
Α
γ’ γεν. κεφαλ/νες
Ε
Imipenem
Ε
Gentamicin
Ε
Tobramycin
Ε
Amikacin
Ε
Netilmycin
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Nalidixic Acid
Ε
Norfloxacin
Ε
14/6/2014
9η
ερώτηση
Υπάρχουν λάθη στο
αντιβιόγραμμα;
1. Ναι
2. Όχι
Αντιμικροβιακό
Ευαισθησία
Αmpicillin
Α
Cephalothin
Α
Augmentin
Α
Cefoxitin
Α
γ’ γεν. κεφαλ/νες
Ε
Imipenem
Ε
Gentamicin
Ε
Tobramycin
Ε
Amikacin
Ε
Netilmycin
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Nalidixic Acid
Ε
Norfloxacin
Ε
14/6/2014
Σχόλια
• Δεν υπάρχει λάθος στο αντιβιόγραμμα: είναι συμβατό με
ευαίσθητο στέλεχος Enterobacter που χαρακτηρίζεται από
ενδογενή αντοχή σε Αmpicillin, Amoxicillin-clavulanate και
Cefoxitin
14/6/2014
Πορεία ασθενούς
• Ο ασθενής είναι σε μονοθεραπεία με κεφτριαξόνη στην
οποία το παθογόνο in vitro είναι ευαίσθητο
• Μετά από τέσσερεις ημέρες, εμφανίζει νέο πυρετικό
επεισοδίο, οι κ/ες αίματος αποβαίνουν θετικές και
απομονώνεται ο ίδιος παθογόνος μικροοργανισμός
• Έχουμε δηλαδή μια εμμένουσα βακτηριαιμία από
Enterobacter cloacae
14/6/2014
10η ερώτηση:
Εμμένουσα βακτηριαιμία από Enterobacter: Θα
προβείτε σε νέο αντιβιόγραμμα;
1. Ναι, θα ελέγξω με αντιβιόγραμμα και το δεύτερο στέλεχος
2. Όχι, δεν χρειάζεται εκ νέου αντιβιόγραμμα, πρόκειται για το
ίδιο στέλεχος
14/6/2014
Σχόλια
Χρωμοσωμικές AmpCs
• Τα στελέχη Enterobacter μπορεί να
αναπτύξουν αντοχή κατά τη διάρκεια
αγωγής με τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες,
λόγω της ύπαρξης επαγώγιμων
χρωμοσωμιακών λακταμασών AmpCs
• Τα ευαίσθητα στελέχη, μπορεί να
αποκτήσουν αντοχή γρήγορα, μέσα σε
τρείς με τέσσερεις ημέρες από την έναρξη
της θεραπείας
• Επιβάλλεται επανέλεγχος της δοκιμής
ευαισθησίας σε διαδοχικά απομονούμενα
στελέχη
CLSI, M100-S24, January 2014
14/6/2014
AmpCs – β-λακταμάσες- ΚΕΦΑΛΟΣΠΟΡΙΝΑΣΕΣ
•
Οι ενδογενείς ανιχνεύονται στο χρωμόσωμα στελεχών
–
–
–
–
•
•
•
•
•
Enterobacter spp
Citrobacter spp
Morganella morgannii
Serratia marcenscens
Συνήθως παράγονται σε χαμηλά επίπεδα λόγω καταστολής
Είναι επαγώγιμες παρουσία αμοξυκιλλίνης/κλαβουλανικού ή
κεφοξιτίνης
Τα στελέχη με αποκαταστολή (derepressed) χαρακτηρίζονται από
αυξημένη παραγωγή ενζύμου
Οι πλασμιδιακές AmpCs φέρονται σε πλασμίδια μαζί με άλλα
γονίδια αντοχής σε άλλά αντιμικροβιακά
Ανιχνεύονται σε στελέχη E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis, Salmonella spp
14/6/2014
Άσκηση 7η
Γυναίκα, 79 ετων,
με πυρετό και ρίγος
Πυοσφαίρια
στη γενική εξέταση ούρων
Θετικές:
κ/α ούρων και
κ/α αίματος
E. coli
Αmpicillin
A
Cephalothin
A
Αmoxιcilline/clavulanic
Ε
Cefoxitin
Ε
Cefotaxime
A
Ceftazidime
Ε
Imipenem
Ε
Ertapenem
E
Αμινογλυκοσίδες
E/A
Cotrimoxazole
Α
Nalidixic Acid
A
Ciprofloxacin
A
Cefepime
E
Aztreonam
Α
14/6/2014
11η ερώτηση:
E. coli
• Το αντιβιόγραμμα είναι
συμβατό με ύπαρξη:
1. Εκτεταμένου φάσματος
β-λακταμάσης (ESBL)
2. Καρβαπενεμάσης
3. Κανενός από τα
παραπάνω
14/6/2014
Αmpicillin
A
Cephalothin
A
Αmoxιcilline/clavulanic
Ε
Cefoxitin
Ε
Cefotaxime
A
Ceftazidime
Ε
Imipenem
Ε
Ertapenem
E
Αμινογλυκοσίδες
E/A
Cotrimoxazole
Α
Nalidixic Acid
A
Ciprofloxacin
A
Cefepime
E
Aztreonam
Α
14/6/2014
Εκτεταμένου φάσματος β-λακταμάσες (ESBL)
•
•
•
•
•
•
•
Προέρχονται από μεταλλάξεις των TEM-1, TEM-2, SHV-1
Υδρολύουν κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς και την αζτρεονάμη
Δεν έχουν δράση σε κεφαμυκίνες και καρβαπενέμες
Αναστέλλονται από τους αναστολείς β-λακταμασών
(κλαβουλανικό, σουλβακτάμη και ταζομπακτάμη)
Συνήθως φέρονται σε πλασμίδια και συνυπάρχουν με άλλα
γονίδια αντοχής
Πιο διαδεδομένες οι CTX-M με μεγαλύτερη δραστικότητα έναντι
της κεφοταξίμης σε σχέση με την κεφταζιντίμη
Έχουν εξαπλωθεί σε νοσοκομεία αλλά και στη κοινότητα λόγω
σύνδεση τους με συζευκτικά πλασμίδια και με επιτυχημένους
κλώνους E.coli (ST131)
14/6/2014
Αναθεωρημένα breakpoints
CLSI 2009
CLSI 2010
Agent
S
I
R
S
I
R
Cefotaxime
≤8
16-32
≥64
≤1
2
≥4
Ceftriaxone
≤8
16-32
≥64
≤1
2
≥4
Ceftazidime
≤8
16
≥32
≤4
8
≥16
Aztreonam
≤8
16
≥32
≤4
8
≥16
Cefepime
CLSI 2014
≤8
16
≥32
≤2
4-8
≥16
14/6/2014
Άσκηση
8η
Άνδρας, 31 ετών, στη
ΜΕΘ, με ΚΕΚ από τροχαίο
Την 10η μέρα νοσηλείας
κ/α αίματος θετική με:
Klebsiella pneumoniae
Αmpicillin
A
≥ 32
Αmoxicilline/Clavulanic Acid
A
≥32
Cefoxitin
A
≥ 64
Cefotaxime
A
≥ 64
Ceftazidime
A
≥ 64
Piperacillin/Tazobactam
A
≥ 128
Imipenem
A
≥ 16
Meropenem
A
≥ 16
Ertapenem
A
≥8
Gentamicin
E
≤1
Cotrimoxazole
A
≥ 320
Amikacin
A
≥ 64
Ciprofloxacin
A
≥4
Aztreonam
A
≥ 32
Colistin
E
1
Tigecycline
E
2
14/6/2014
Klebsiella pneumoniae
12η ερώτηση:
Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό:
1.
2.
3.
Η ευαισθησία σε γενταμυκίνη
πιθανώς υποδεικνύει παραγωγή KPC
Η αντοχή στην αζτρεονάμη αποκλείει
την παραγωγή MBL
Ο συγκεκριμένος φαινότυπος είναι
ενδεικτικός ύπαρξης ενός και μόνο
μηχανισμού αντοχής
14/6/2014
Αmpicillin
A ≥ 32
Αmoxicilline/Clavulanic
Acid
A ≥32
Cefoxitin
A ≥ 64
Cefotaxime
A ≥ 64
Ceftazidime
A ≥ 64
Piperacillin/Tazobactam A ≥ 128
Imipenem
A ≥ 16
Meropenem
A ≥ 16
Ertapenem
A ≥8
Gentamicin
E ≤1
Cotrimoxazole
A ≥ 320
Amikacin
A ≥ 64
Ciprofloxacin
A ≥4
Aztreonam
A ≥ 32
Colistin
E 1
Tigecycline
E 2
Klebsiella pneumoniae
•
•
•
•
πολυανθεκτικό στέλεχος
με πολλαπλούς μηχανισμούς αντοχής
παράγει καρβαπενεμάση
η αντοχή στην αζτρεονάμη μπορεί να οφείλεται σε συνύπαρξη
περισσοτέρων του ενός ενζύμων (π.χ. σε ταυτόχρονη παραγωγή
AmpC ή ESBL), οπότε δεν αποτελεί στοιχείο που αποκλείει την
παραγωγή MBL
• μόνο λόγω της ευαισθησίας στην γενταμυκίνη στο αντιβιόγραμμα
μπορούμε να πιθανολογήσουμε παραγωγή KPC
• υπάρχουν φαινοτυπικές δοκιμασίες που μπορεί να λύσουν το
γρίφο, ενώ οι μοριακές δοκιμασίες ξεκαθαρίζουν το τοπίο
14/6/2014
Επειδή μεγάλος αριθμός στελεχών με χαμηλές τιμές
MIC στις καρβαπενέμες μπορεί να παράγουν
καρβαπενεμάσες αναθεωρήθηκαν τα όρια
ευαισθησίας
14/6/2014
14/6/2014
14/6/2014
ευχαριστώ