Transcript Η ερμηνεία του αντιβιογράμματος

ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ: Τι πρέπει να
γνωρίζω ως Παθολόγος για τα αντιβιοτικά
(hot topics)
Η Ερμηνεία του
Αντιβιογράμματος
Αθηνά Αργυροπούλου
Βιοπαθολόγος
Κλινικός Μικροβιολόγος
Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός»
Τι πρέπει να γνωρίζω ως παθολόγος για την
ερμηνεία του αντιβιογράμματος
• Αντιβιόγραμμα: η αναλυτική αναγραφή των
δεδομένων της ευαισθησίας ενός μικροοργανισμού
στους υπάρχοντες αντιμικροβιακούς παράγοντες
• Το πρώτο βήμα για την ερμηνεία του
αντιβιογράμματος αποτελεί η αξιολόγηση του
αποτελέσματος της καλλιέργειας
• Εξετάζεται αν
– ο ασθενής έχει κλινική εικόνα συμβατή με λοίμωξη ή
πρόκειται για αποικισμό
– ο υπό εξέταση μικροοργανισμός είναι το υπεύθυνο
παθογόνο για την λοίμωξη του ασθενή
27/9/2014
ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ
Ποσοτικές (MIC*)
Ποιοτικές
Διάχυσης των
αντιβιοτικών
σε άγαρ
Κλιμακωτής διάχυσης
των αντιβιοτικών σε
άγαρ
Αραιώσεων των
αντιβιοτικών
Σε ζωμό
Kirby-Bauer
E-test
Σε άγαρ
Μακρομέθοδος
Μικρομέθοδος
Πλάκες ή κάρτες
μικροτιτλοποίησης
*MIC: Minimum Inhibitory Concentration
27/9/2014
(ημιαυτόματα ή
αυτόματα συστήματα)
ΕΠΙΤΡΟΠΕΣ ΠΟΥ ΕΚΔΙΔΟΥΝ ΟΔΗΓΙΕΣ
• CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)
• EUCAST (European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing)
• Εθνικές επιτροπές (BSAC, SFM, DIN κ.ά.)
– για την εκτέλεση, την ανάγνωση και την ερμηνεία του
αντιβιογράμματος
– για τον χαρακτηρισμό των βακτηρίων ως S ή R ή I ή NS στα
αντιβιοτικά που ελέγχονται
27/9/2014
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ/ΟΡΙΣΜΟΙ CLSI
• Ευαίσθητο, Ε (Susceptible, S)
– μεγάλη πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία
• Ανθεκτικό, Α (Resistant, R)
– η θεραπεία πιθανόν να αποτύχει
• Ενδιάμεσα ευαίσθητο (Intermediate, I)
– μπορεί να είναι δραστικά όταν
• χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις
• συγκεντρώνονται σε μεγαλύτερη πυκνότητα σε ένα
σωματικό υγρό
27/9/2014
Αντιβιόγραμμα με μέθοδο διάχυσης δίσκων Kirby-Bauer
Δίσκοι με αντιβιοτικά
Διάμετρος ζώνης
αναστολής
27/9/2014
14/6/2014
Μέθοδος αραιώσεων σε ζωμό
Ταινίες διαβαθμισμένης συγκέντρωσης
MIC (μg/ml)
Ορατή θολερότητα
– Με επισκόπηση
– Αυτοματοποιημένο σύστημα
27/9/2014
“Αντιβιόγραμμα”
ποιοτική μέθοδος
Στο αποτέλεσμα
γράφεται μόνο Ε, Α
27/9/2014
ποσοτική μέθοδος
Στο αποτέλεσμα
γράφεται η τιμή της
MIC (μg/ml) με
ερμηνεία σε Ε, Α
«Ερμηνευτική ανάγνωση»
αντιβιογράμματος
•
•
•
Βασική προϋπόθεση είναι να έχει προηγηθεί ακριβής ταυτοποίηση του
μικροοργανισμού σε επίπεδο είδους καθότι η «ανάγνωση» εξαρτάται και
τροποποιείται από τον εκάστοτε μικροοργανισμό
Ελέγχεται αν έχουν εξετασθεί όλα τα απαιτούμενα αντιβιοτικά
Αναζητούνται
– οι ενδείξεις E, A, Ι
– οι τιμές MIC στις περιπτώσεις που είναι απαραίτητες π.χ. βανκομυκίνη
– οι αναφορές για ύπαρξη ενζύμων που αδρανοποιούν ολόκληρη ομάδα αντιβιοτικών π.χ.
παραγωγή ESBLs ή αντοχή σε μεθικιλλίνη
– τα αντιβιοτικά-δείκτες
•
•
Με την σωστή «ανάγνωση» του φαινοτύπου μπορεί να ανιχνευθεί ύπαρξη
μηχανισμών αντοχής
Για οτιδήποτε ξεφεύγει από τα συνηθισμένα είναι απαραίτητη η επικοινωνία με τον
εργαστηριακό γιατρό
27/9/2014
Ευαίσθητοι μικροοργανισμοί
Proteus mirabilis
Escherichia coli
Αmpicillin
Ε
Αmpicillin
Ε
Cephalothin
Ε
Cephalothin
Ε
Augmentin
Ε
Augmentin
Ε
Cefoxitin
Ε
Cefoxitin
Ε
3rd gen ceph
Ε
3rd gen ceph
Ε
Imipenem
Ε
Imipenem
Ε
Gentamicin
Ε
Gentamicin
Ε
Tobramycin
Ε
Tobramycin
Ε
Amikacin
Ε
Amikacin
Ε
Netilmycin
Ε
Netilmycin
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Tetracycline
Ε
Tetracycline
A
Ε
Ciprofloxacin
Ε
27/9/2014
Ciprofloxacin
Ευαίσθητοι μικροοργανισμοί-ενδογενής αντοχή
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp
Αmpicillin
Α
Αmpicillin
A
Cephalothin
Ε
Cephalothin
A
Augmentin
Ε
Augmentin
A
Cefoxitin
Ε
Cefoxitin
A
3rd gen ceph
Ε
3rd gen ceph
Ε
Imipenem
Ε
Imipenem
Ε
Gentamicin
Ε
Gentamicin
Ε
Tobramycin
Ε
Tobramycin
Ε
Amikacin
Ε
Amikacin
Ε
Netilmycin
Ε
Netilmycin
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Tetracycline
Ε
Tetracycline
Ε
Ε
Ciprofloxacin
Ε
27/9/2014
Ciprofloxacin
Escherichia coli - επίκτητη αντοχή
Escherichia coli
ΤΕΜ
Escherichia coli
υπερπαραγωγή ΤΕΜ
Αmpicillin
Α
Αmpicillin
Α
Cephalothin
Ε
Cephalothin
Α
Augmentin
Ε
Augmentin
Ε
Cefoxitin
Ε
Cefoxitin
Ε
3rd gen ceph
Ε
3rd gen ceph
Ε
Imipenem
Ε
Imipenem
Ε
Gentamicin
Ε
Gentamicin
Ε
Tobramycin
Ε
Tobramycin
Ε
Amikacin
Ε
Amikacin
Ε
Netilmycin
Ε
Netilmycin
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Tetracycline
Ε
Tetracycline
Ε
Ε
Ciprofloxacin
Ε
27/9/2014
Ciprofloxacin
Escherichia coli - επίκτητη αντοχή
Escherichia coli
ESBLs
Escherichia coli
υπερπαραγωγή AmpC
Αmpicillin
Α
Αmpicillin
Α
Cephalothin
A
Cephalothin
Α
Augmentin
Ε
Augmentin
A
Cefoxitin
Ε
Cefoxitin
A
3rd gen ceph
A
3rd gen ceph
A
Imipenem
Ε
Imipenem
Ε
Gentamicin
Ε
Gentamicin
Ε
Tobramycin
Ε
Tobramycin
Ε
Amikacin
Ε
Amikacin
Ε
Netilmycin
Ε
Netilmycin
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Tetracycline
Ε
Tetracycline
Ε
Ε
Ciprofloxacin
Ε
27/9/2014
Ciprofloxacin
Escherichia coli – πολλαπλοί μηχανισμοί
αντοχής
Escherichia coli
ESBLs/AAC-6
Escherichia coli
ESBLs/ANT(2’’)-I
Αmpicillin
Α
Αmpicillin
Α
Cephalothin
A
Cephalothin
Α
Augmentin
Ε
Augmentin
Ε
Cefoxitin
Ε
Cefoxitin
Ε
3rd gen ceph
A
3rd gen ceph
A
Imipenem
Ε
Imipenem
Ε
Gentamicin
Ε
Gentamicin
A
Tobramycin
Α
Tobramycin
A
Amikacin
Α
Amikacin
Ε
Netilmycin
Α
Netilmycin
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Tetracycline
Ε
Tetracycline
Ε
Ε
Ciprofloxacin
Ε
27/9/2014
Ciprofloxacin
Escherichia coli - Klebsiella pneumoniae
Πολλαπλοί μηχανισμοί αντοχής
E. coli
ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΕΝΖΥΜΑ
E. coli
ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΕΝΖΥΜΑ
Αmpicillin
Α
Αmpicillin
Α
Cephalothin
A
Cephalothin
Α
Augmentin
Ε
Augmentin
Α
Cefoxitin
Ε
Cefoxitin
Α
3rd gen ceph
A
3rd gen ceph
A
Imipenem
Ε
Imipenem
Ε
Gentamicin
A
Gentamicin
A
Tobramycin
Α
Tobramycin
A
Amikacin
Α
Amikacin
A
Netilmycin
Α
Netilmycin
A
Cotrimoxazole
A
Cotrimoxazole
A
Tetracycline
A
Tetracycline
A
Ε
Ciprofloxacin
A
27/9/2014
Ciprofloxacin
1η Άσκηση
Κ/α ούρων: Klebsiella pneumoniae
Αμπικιλλίνη:
Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό:
Κεφουροξίμη:
Κεφοξιτίνη:
Κεφοταξίμη:
Ε
Ε
Ε
Ε
Ε
Υπάρχουν λάθη σε αυτό το αντιβιόγραμμα;
27/9/2014
Klebsiella pneumoniae
ενδογενής αντοχή στην αμπικιλλίνη
Αμπικιλλίνη:
Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό:
Κεφουροξίμη:
Κεφοξιτίνη:
Κεφοταξίμη:
Ε
Ε
Ε
Ε
Ε
Α
Λάθος στο αντιβιόγραμμα ή στη ταυτοποίηση
27/9/2014
Εντεροβακτηριακά: Ενδογενής αντοχή (R)
27/9/2014
2η Ασκηση
Γυναίκα, 25 ετών, με δυσουρικά
ενοχλήματα, χωρίς πυρετό
• γενική ούρων:
πυουρία και νιτρώδη (+)
• καλλιέργεια ούρων:
Escherichia coli >105 CFU/ml
27/9/2014
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Αmpicillin:
Augmentin:
Cefoxitin:
Ceftriaxone:
Αμινογλυκοσίδες:
Cotrimoxazole:
Nitrofurantoin:
Pivecillinam:
Nalidixic Acid:
Norfloxacin:
Ciprofloxacin:
A
E
E
Ε
Ε
Α
E
E
A
E
E
Ποια αγωγή προτείνετε;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ε. coli
Αmpicillin:
Augmentin: E
Cefoxitin:
Ceftriaxone:
Αμινογλυκοσίδες:
Cotrimoxazole:
Nitrofurantoin:
Pivecillinam:
Nalidixic Acid:
Norfloxacin:
Ciprofloxacin:
27/9/2014
A
E
Ε
Ε
Α
E
E
A
E
E
•
•
•
•
•
Cotrimoxazole
Nitrofurantoin
Pivecillinam
Norfloxacin
Το 2 ή το 3
Nitrofurantoin ή Pivecillinam
•
•
•
•
•
Cotrimoxazole
Nitrofurantoin
Pivecillinam
Norfloxacin
Το 2 ή το 3
27/9/2014
•
Υπάρχει αντοχή στην
Cotrimoxazole
•
Η χορήγηση κινολόνης
ενέχει το κίνδυνο
ανάπτυξης αντοχής γιατί
υπάρχει αντοχή στο
Nalidixic Acid (αντιβιοτικό
δείκτης)
Escherichia coli
• Nalidixic Acid:
• Norfloxacin:
A
E
Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης
(1 μεταλλαγή)
• Nalidixic Acid:
• Norfloxacin:
A
A
Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης
(πολλαπλές μεταλλαγές)
27/9/2014
Αντοχή στις φθοριοκινολόνες
 Το επίπεδο της αντοχής εξαρτάται από τον αριθμό των μεταλλαγών και
το γονίδιο που επηρεάζεται
 Μια μεταλλαγή σε ένα γονίδιο συνήθως οδηγεί σε μειωμένη
ευαισθησία  προθάλαμο στην πλήρη αντοχή
 Δύο ή περισσότερες μεταλλαγές σε ένα γονίδιο οδηγούν σε πλήρη
αντοχή
 Δύο ή περισσότερες μεταλλαγές σε πολλαπλά γονίδια οδηγούν σε
υψηλού επιπέδου αντοχή
Το ναλιδιξικό οξύ χρησιμοποιείται σαν δείκτης για τον έλεγχο της
πρώτης μεταλλαγής
CipΕ + NalΑ  “πιθανή αποτυχία θεραπείας με φθοριοκινολόνες”
27/9/2014
3η Ασκηση
• Άνδρας, 76 ετών, με πυρετό,
κεφαλαλγία και σύγχυση
• ΟΝΠ - γενική και καλλιέργεια
ΕΝΥ και αιμοκαλλιέργειες.
• κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη
και αμπικιλλίνη
• καλλιέργεια ΕΝΥ θετική:
πνευμονιόκοκκος αντιβιόγραμμα
PENICILLIN G
Ε
VANCOMYCIN
Ε
CEFTRIAXONE
Ε
CEFOTAXIME
Ε
ΑMPICILLINE
Ε
ΙΜΙΠΕΝΕΜ
Ε
ΑMOXYCILLINE/CLAVULANIC
Ε
Επαρκούν αυτά τα δεδομένα ή όχι
27/9/2014
Πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα
• Απαιτείται υπολογισμός των MIC της πενικιλίνης και της
κεφτριαξόνης στα στελέχη που απομονώνονται στην
καλλιέργεια ΕΝΥ (ή/και στην αιμοκαλλιέργεια)
• Η τιμή των MICs θα καθορίσει την αγωγή
– MIC < 0.12 : πενικιλίνη
– MIC= 0,12-1 : κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη
σε MIC κεφτριαξόνης > 0.5:
στην κεφτριαξόνη προστίθεται βανκομυκίνη
27/9/2014
Streptococcus pneumoniae
τα όρια διαφέρουν
ανάλογα με την πηγή απομόνωσης
Penicillin
meningitis
non meningitis
ευαίσθητο
<= 0.06
<=2
μέτρια ευαίσθητο
ανθεκτικό
4
>=0.12
>=8
Cefotaxime
Ceftriaxone
meningitis
non meningitis
ευαίσθητο
<= 0.5
<=1
μέτρια ευαίσθητο
1
ανθεκτικό
>=2
27/9/2014
2
>=4
Μηνιγγίτιδα από Streptococcus pneumoniae
Σημασία των MICs
MIC < 0.12 θεραπεία με πενικιλίνη
MIC= 0,12-1 θεραπεία με κεφτριαξόνη ή
κεφοταξίμη
Αν MIC κεφτριαξόνης > 0.5 προστίθεται βανκομυκίνη
Α
PENICILLIN G
VANCOMYCIN
CEFTRIAXONE
CEFOTAXIME
MIC
Α 0.12
Ε
Ε
Ε
0.5
0.12
0.12
Β
MIC
PENICILLIN G
VANCOMYCIN
CEFTRIAXONE
Α 1
Ε 0.5
Ε 0.5
CEFOTAXIME
Ε
0.5
Μόνο στην πρώτη περίπτωση δικαιολογείται διακοπή της βανκομυκίνης
27/9/2014
4η Άσκηση
Αιματολογικός ασθενής, 59
ετών, με NHL σε αγωγή, κατά το
στάδιο της ουδετεροπενίας
εμφανίζει εμπύρετο
Λαμβάνονται αιμοκαλλιέργειες
Χορηγείται βανκομυκίνη &
πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη
Από τις αιμοκαλλιέργειες:
27/9/2014
Staphylococcus aureus
VANCOMYCIN
E
TEICOPLANIN
E
METHICILIN
A
CEFTRIAXONE
E
ERYTHROMYCIN
A
CLINDAMYCIN
E
TMP/SMX
A
MINOCYCLINE
A
CIPROFLOXACIN
A
MOXIFLOXACIN
E
RIFAMPIN
A
LINEZOLID
E
GENTAMYCIN
A
DAPTOMYCIN
E
Staphylococcus aureus
Πρόκειται για
στέλεχος MRSA;
Χρειάζεται
υπολογισμός των
MICs;
27/9/2014
VANCOMYCIN
E
TEICOPLANIN
E
METHICILIN
A
CEFTRIAXONE
E
ERYTHROMYCIN
A
CLINDAMYCIN
E
TMP/SMX
A
MINOCYCLINE
A
CIPROFLOXACIN
A
MOXIFLOXACIN
E
RIFAMPIN
A
LINEZOLID
E
GENTAMYCIN
A
DAPTOMYCIN
E
Ανίχνευση MRSA
Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΕΝ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗ αλλά με:
ΚΕΦΟΞΙΤΙΝΗ
• δισκίο των 30μg
• cefoxitin screen
(αυτόματα συστήματα)
27/9/2014
Staphylococcus aureus
Ορθό αντιβιόγραμμα
Έλεγχος με δισκία
κεφοξιτίνης των 30μg
διάμετρος αναστολής < 22mm
Ανθεκτικό
στέλεχος MRSA
27/9/2014
VANCOMYCIN
E
TEICOPLANIN
E
OXACILLIN
A
CEFOXITIN 30 μg
Α
CEFTRIAXONE
E
ERYTHROMYCIN
A
CLINDAMYCIN
E
TMP/SMX
A
MINOCYCLINE
A
CIPROFLOXACIN
A
MOXIFLOXACIN
E
RIFAMPIN
A
LINEZOLID
E
GENTAMYCIN
A
DAPTOMYCIN
E
Απαραίτητη η τιμή της MIC της βανκομυκίνης
•
MIC στην βανκομυκίνη >1 μg/ml κάνει απαγορευτική τη χρήση
της (αδύνατος ο PK στόχος για δραστικότητα AUC/MIC>=400)
•
Πιθανότητα θεραπευτικής αποτυχίας σε τιμές >=1 μg/ml
(απαιτούνται trough επίπεδα ≥ 15 mg/L)
27/9/2014
5η Άσκηση
Γυναίκα, 62 ετών
έχει χειρουργηθεί για
χολοκυστίτιδα
από καλλιέργεια
παροχέτευσης
αναπτύσσεται
Enterococcus faecalis
Υπάρχουν λάθη στο
αντιβιόγραμμα;
27/9/2014
Enterococcus faecalis
MIC
VANCOMYCIN
<=0.5
E
TEICOPLANIN
<=0.5
E
DAPTOMYCIN
2
E
>=32
A
16
A
ERYTHROMYCIN
>=8
A
CLINDAMYCIN
>=8
A
TMP/SMX
>=320
A
QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN
<=0.5
E
CIPROFLOXACIN
>=8
A
MOXIFLOXACIN
>=8
A
IMIPENEM
>=16
A
LINEZOLID
1
E
AMPICILLIN
PENICILLIN G
Υπάρχουν λάθη
Ο Enterococcus faecalis
έχει ενδογενή αντοχή στην
QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN
Enterococcus faecalis
MIC
VANCOMYCIN
<=0.5
E
TEICOPLANIN
<=0.5
E
DAPTOMYCIN
2
E
>=32
A
16
A
ERYTHROMYCIN
>=8
A
CLINDAMYCIN
>=8
A
TMP/SMX
>=320
A
QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN
<=0.5
E
CIPROFLOXACIN
>=8
A
MOXIFLOXACIN
>=8
A
IMIPENEM
>=16
A
LINEZOLID
1
E
AMPICILLIN
PENICILLIN G
κατά κανόνα είναι ευαίσθητος
στην αμπικιλλίνη
ΥΠΑΡΧΕΙ ΛΑΘΟΣ
Η ΣΤΗΝ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ
Η ΣΤΟ ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ
27/9/2014
Άσκηση
6η
• Ασθενής, με Ca παχέος,
υποβάλλεται σε
κολονοσκόπηση και
ακολούθως εμφανίζει
πυρετό με ρίγος.
Λαμβάνονται κ/ες αίματος
και χορηγείται κεφτριαξόνη.
• Από την καλλιέργεια
αίματος απομονώνεται
Εnterobacter cloacae με
αντιβιόγραμμα:
27/9/2014
Αντιμικροβιακό
Ευαισθησία
Αmpicillin
Α
Cephalothin
Α
Augmentin
Α
Cefoxitin
Α
γ’ γεν. κεφαλ/νες
Ε
Imipenem
Ε
Gentamicin
Ε
Tobramycin
Ε
Amikacin
Ε
Netilmycin
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Nalidixic Acid
Ε
Norfloxacin
Ε
ερώτηση
Υπάρχουν λάθη στο
αντιβιόγραμμα;
1. Ναι
2. Όχι
27/9/2014
Αντιμικροβιακό
Ευαισθησία
Αmpicillin
Α
Cephalothin
Α
Augmentin
Α
Cefoxitin
Α
γ’ γεν. κεφαλ/νες
Ε
Imipenem
Ε
Gentamicin
Ε
Tobramycin
Ε
Amikacin
Ε
Netilmycin
Ε
Cotrimoxazole
Ε
Nalidixic Acid
Ε
Norfloxacin
Ε
Σχόλια
• Δεν υπάρχει λάθος στο αντιβιόγραμμα: είναι συμβατό με
ευαίσθητο στέλεχος Enterobacter που χαρακτηρίζεται από
ενδογενή αντοχή σε Αmpicillin, Amoxicillin-clavulanate και
Cefoxitin
Άσκηση 7η
Γυναίκα, 79 ετων,
με πυρετό και ρίγος
Πυοσφαίρια
στη γενική εξέταση ούρων
Θετικές:
κ/α ούρων και
κ/α αίματος
27/9/2014
E. coli
Αmpicillin
A
Cephalothin
A
Αmoxιcilline/clavulanic
Ε
Cefoxitin
Ε
Cefotaxime
A
Ceftazidime
Ε
Imipenem
Ε
Ertapenem
E
Αμινογλυκοσίδες
E/A
Cotrimoxazole
Α
Nalidixic Acid
A
Ciprofloxacin
A
Cefepime
E
Aztreonam
Α
ερώτηση:
• Το αντιβιόγραμμα είναι
συμβατό με ύπαρξη:
1. Εκτεταμένου φάσματος
β-λακταμάσης (ESBL)
2. Καρβαπενεμάσης
3. Κανενός από τα
παραπάνω
27/9/2014
E. coli
Αmpicillin
A
Cephalothin
A
Αmoxιcilline/clavulanic
Ε
Cefoxitin
Ε
Cefotaxime
A
Ceftazidime
Ε
Imipenem
Ε
Ertapenem
E
Αμινογλυκοσίδες
E/A
Cotrimoxazole
Α
Nalidixic Acid
A
Ciprofloxacin
A
Cefepime
E
Aztreonam
Α
Εκτεταμένου φάσματος β-λακταμάσες (ESBL)
•
•
•
•
•
•
•
Προέρχονται από μεταλλάξεις των TEM-1, TEM-2, SHV-1
Υδρολύουν κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς και την αζτρεονάμη
Δεν έχουν δράση σε κεφαμυκίνες και καρβαπενέμες
Αναστέλλονται από τους αναστολείς β-λακταμασών
(κλαβουλανικό, σουλβακτάμη και ταζομπακτάμη)
Συνήθως φέρονται σε πλασμίδια και συνυπάρχουν με άλλα
γονίδια αντοχής
Πιο διαδεδομένες οι CTX-M με μεγαλύτερη δραστικότητα έναντι
της κεφοταξίμης σε σχέση με την κεφταζιντίμη
Έχουν εξαπλωθεί σε νοσοκομεία αλλά και στη κοινότητα λόγω
σύνδεση τους με συζευκτικά πλασμίδια και με επιτυχημένους
κλώνους E.coli (ST131)
27/9/2014
Αναθεωρημένα breakpoints
CLSI 2009
CLSI 2010
Agent
S
I
R
S
I
R
Cefotaxime
≤8
16-32
≥64
≤1
2
≥4
Ceftriaxone
≤8
16-32
≥64
≤1
2
≥4
Ceftazidime
≤8
16
≥32
≤4
8
≥16
Aztreonam
≤8
16
≥32
≤4
8
≥16
Cefepime
CLSI 2014
≤8
16
≥32
≤2
4-8
≥16
27/9/2014
Άσκηση
8η
Άνδρας, 31 ετών, στη
ΜΕΘ, με ΚΕΚ από τροχαίο
Την 10η μέρα νοσηλείας
κ/α αίματος θετική με:
27/9/2014
Klebsiella pneumoniae
Αmpicillin
A
≥ 32
Αmoxicilline/Clavulanic Acid
A
≥32
Cefoxitin
A
≥ 64
Cefotaxime
A
≥ 64
Ceftazidime
A
≥ 64
Piperacillin/Tazobactam
A
≥ 128
Imipenem
A
≥ 16
Meropenem
A
≥ 16
Ertapenem
A
≥8
Gentamicin
E
≤1
Cotrimoxazole
A
≥ 320
Amikacin
A
≥ 64
Ciprofloxacin
A
≥4
Aztreonam
A
≥ 32
Colistin
E
1
Tigecycline
E
2
Σχόλια
•
•
•
πολυανθεκτικό στέλεχος, με
πολλαπλούς μηχανισμούς
αντοχής
παράγει καρβαπενεμάση
η ευαισθησία στη γενταμυκίνη
πιθανώς υποδεικνύει παραγωγή
KPC
27/9/2014
Klebsiella pneumoniae
Αmpicillin
A ≥ 32
Αmoxicilline/Clavulanic
Acid
A ≥32
Cefoxitin
A ≥ 64
Cefotaxime
A ≥ 64
Ceftazidime
A ≥ 64
Piperacillin/Tazobactam
A ≥ 128
Imipenem
A ≥ 16
Meropenem
A ≥ 16
Ertapenem
A ≥8
Gentamicin
E
Cotrimoxazole
A ≥ 320
Amikacin
A ≥ 64
Ciprofloxacin
A ≥4
Aztreonam
A ≥ 32
Colistin
E
1
Tigecycline
E
2
≤1
Klebsiella pneumoniae
•
•
•
•
πολυανθεκτικό στέλεχος
με πολλαπλούς μηχανισμούς αντοχής
παράγει καρβαπενεμάση
η αντοχή στην αζτρεονάμη μπορεί να οφείλεται σε συνύπαρξη
περισσοτέρων του ενός ενζύμων (π.χ. σε ταυτόχρονη παραγωγή
AmpC ή ESBL), οπότε δεν αποτελεί στοιχείο που αποκλείει την
παραγωγή MBL
• μόνο λόγω της ευαισθησίας στην γενταμυκίνη στο αντιβιόγραμμα
μπορούμε να πιθανολογήσουμε παραγωγή KPC
• υπάρχουν φαινοτυπικές δοκιμασίες που μπορεί να λύσουν το
γρίφο, ενώ οι μοριακές δοκιμασίες ξεκαθαρίζουν το τοπίο
27/9/2014
Επειδή μεγάλος αριθμός στελεχών με χαμηλές τιμές
MIC στις καρβαπενέμες μπορεί να παράγουν
καρβαπενεμάσες αναθεωρήθηκαν τα όρια
ευαισθησίας
27/9/2014
27/9/2014
27/9/2014
ευχαριστώ