ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ Ενδονοσοκομειακές Λοιμώξεις Διαχείριση Αντιβιοτικών

Μαρία Σουλή Επ.Καθ. Παθολογίας Λοιμώξεων ΕΚΠΑ ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

“Drug resistance follows the drug like a faithful shadow.”

- Paul Erhlich 1854-1915

Nature Reviews: Drug Discovery

. 2007: 6; 8-12.

ANTIBIOTIKA

>30-50% των νοσηλευομένων ασθενών λαμβάνουν αντιβιοτικά Για 50% αντιβιοτικών στους νοσηλευόμενους ασθενείς η χρήση τους κρίνεται ακατάλληλη (ένδειξη, επιλογή, δοσολογία, διάρκεια) Η υπερκατανάλωση αντιβιοτικών είναι ο κυριότερος παράγων κινδύνου της μικροβιακής αντοχής Η χρήση αντιβιοτικών είναι ο κυριότερος παράγων κινδύνου για λοίμωξη από C.difficile

Κατανάλωση Αντιβιοτικών και Μικροβιακή Αντοχή

Παθογόνο και Είδος αντιβιοτικού

Εντεροβακτηριακά Carb-R & Καρβαπενέμες Ψευδομονάδα Carb-R & Καρβαπενέμες Εντεροβακτηριακά που παράγουν ESBL & Κεφαλοσπορίνες K.pneunoniae COL-R & Κολιμυκίνη

Patel G Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:1099 Zaoutis TE Pediatrics 2005;114:942 Talon D Clin Microbiol Infect 2000;6:376

Αύξηση κινδύνου

15 x 7 x 6-29 x 5 x

Kontopidou F Clin Microbiol Infect 2011; 17:E9

Voor in ‘t holt A AAC 2014

Κατανάλωση Αντιβιοτικών και Μικροβιακή Αντοχή

Gould et al. ICHE 2006 Antoniadou et al. JAC 2006 Kim et al. JID 1999

Κατανάλωση Αντιβιοτικών και Μικροβιακή Αντοχή

Pathogen Antibiotic Use and Antibiotic Resistance Rates for Methicillin-Resistant S. aureus and Carbapenemase Producing Klebsiella Bacteremia Isolates Country

K.pneumoniae

MRSA Greece The Netherlands Greece The Netherlands

Antibiotic Usage* (DDDs/1000 inhabitants)

38 11 38 11

Rate of Resistance*

38% 0.2% 51% 1.6% * Data for 2010-2011

Bartlett JG et al. Clin Infect Dis 2013

• Αυξημένη πιθανότητα θανάτου • Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας • Αυξημένο κόστος νοσηλείας

The total economic cost of antibiotic resistance to the U.S.economy: $20 billion in excess direct healthcare costs, with additional costs to society for lost productivity as high as

$35 billion a year

• Each year, 25 000 patients die from an infection caused by MDR bacteria • Of those deaths, two-thirds are due to Gram-negative bacteria • Infections due MDR bacteria resulted in approximately 2.5

million extra hospital days

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

SIDP, APUA, CDC, WHO endorsed

Clin Infect Dis 2007, 2011

Antibiotic Stewardship : Ορισμός

Πρόγραμμα συντονισμένων παρεμβάσεων για την παρακολούθηση και βελτίωση της χρήσης των αντιβιοτικών Προωθεί την επιλογή του κατάλληλου αντιμικροβιακού (είδος, δόση, χρόνος έναρξης, διάρκεια και οδός χορήγησης) Σκοπός: το βέλτιστο κλινικό αποτέλεσμα, η ελάχιστη τοξικότητα, η ελάχιστη πίεση επιλογής στις χλωρίδες (αποφυγή της μικροβιακής αντοχής) και η μείωση του κόστους SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Προϋποθέσεις

Ομάδα Διαχείρισης Αντιβιοτικών Λοιμωξιολόγος Κλινικός Μικροβιολόγος Κλινικός Φαρμακοποιός Επιδημιολόγος Τα μέλη της πρέπει να έχουν εκπαιδευθεί στη Διαχείριση Αντιβιοτικών H ομάδα θεωρείται τμήμα της λειτουργίας του ιατρικού τμήματος και διευθύνεται από τον Λοιμωξιολόγο SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

Owens R. Diagn Microbiol Infect Dis 2008

Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA guidelines Η ομάδα λειτουργεί στα πλαίσια του Quality Assurance και της ασφάλειας των ασθενών (ΑΙΙΙ) Είναι σημαντικό να έχει την υποστήριξη της διοίκησης στην εξασφάλιση υποδομών και εξουσιοδότησης (ΑΙΙΙ) Το σχέδιο δράσης που θα προτείνει πρέπει να έχει την έγκριση της Διοίκησης, των διευθυντών των τμημάτων και του λοιπού ιατρικού προσωπικού ώστε να εξασφαλισθεί η συνεργασία τους

Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Προϋποθέσεις

Κατευθυντήριες Οδηγίες  δεδομένα από αξιόπιστες κλινικές μελέτες (evidence-based)  Βασίζονται σε εθνικά ή τοπικά δεδομένα αντοχής και επιδημιολογίας και σε Διαμορφώνονται από ομάδα ειδικών ώστε να είναι «κοινής αποδοχής»  RCT απέδειξαν μείωση κατανάλωσης αντιβιοτικών, διάρκειας i.v. αγωγής, διάρκεια νοσηλείας, χωρίς αύξηση θνητότητας ή επιπλοκών από την εφαρμογή τους  Ποτέ δεν είναι η μοναδική παρέμβαση  Δεν γνωρίζουμε την συμβολή τους στην μείωση της αντοχής  Περιορισμός για την ευρεία εφαρμογή τους είναι ότι δεν προβλέπεται στρατηγική ελέγχου!

 Πρέπει να εξασφαλίζεται feed-back προς την ομάδα στην οποία απευθύνονται (κατανάλωση αντιβιοτικών, έκβαση ασθενών, quality indicators…) SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Προϋποθέσεις

Σχεδιασμός παρεμβάσεων για τον περιορισμό • της άσκοπης χρήσης συνδυασμού αντιβιοτικών (μόνο σε αυστηρά καθορισμένες ενδείξεις !!) • της χρήσης ευρέως φάσματος αντιβιοτικών αναιτιολόγητα • της χρήσης αντιβιοτικών για μη λοιμώδη σύνδρομα • της χρήσης αντιβιοτικών για τη θεραπεία του «αποικισμού» SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Προϋποθέσεις

Περιορισμένο Αντιβιόγραμμα Παρακολούθηση της κατανάλωσης αντιβιοτικών Παρακολούθηση των ποσοστών αντοχής Προοπτική επιτήρηση και συγχρόνως παρέμβαση για την ακατάλληλη χρήση αντιβιοτικών SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA guidelines Εφαρμογή: Υπάρχουν δυο προτεινόμενες στρατηγικές

Prospective audit with intervention and feedback (AI)

• Καθημερινά έλεγχος των

συνταγών αντιβιοτικών. Αν υπάρχουν παρατηρήσεις γίνεται παρέμβαση είτε με συζήτηση, είτε τηλεφωνικά είτε με σημείωση στο φάκελο του ασθενούς είτε ηλεκτρονικά

Formulary restriction and preauthorization (AII)

• Για να χορηγηθεί αντιβιοτικό

εκτός του περιορισμένου αντιβιογράμματος χρειάζεται «εξουσιοδότηση» ή αιτιολόγηση και έγκριση από τον λοιμωξιολόγο

Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA guidelines Πλεονεκτήματα - Μειονεκτήματα

Prospective audit with intervention and feedback (AI)

• Ο γιατρός διατηρεί την αυτονομία του-εθελοντική

η εφαρμογή των συστάσεων

• Έγκαιρη έναρξη εμπειρικής/κατάλληλης αγωγής • Εκπαιδευτικός χαρακτήρας • Δίνει κίνητρο • Απαιτεί «εργατικό δυναμικό» και χρόνο

Formulary restriction and preauthorization (AII)

• Απώλεια αυτονομίας του θεράποντος • Διαταραχή σχέσεων • Καθυστέρηση στην έναρξη κατάλληλης αγωγής • Περιορισμός ενός αντιβιοτικού οδηγεί σε υπερ-

συνταγογράφηση κάποιου άλλου

• Η επιτυχία εξαρτάται από το «ποιος» δίνει την

έγκριση

Prospective audit with intervention and feedback (ΑΙ)

Αρκετές συγκριτικές προοπτικές κλινικές μελέτες έχουν δείξει μείωση της κατανάλωσης αντιβιοτικών (20-50%), βελτίωση της χρήσης αντιβιοτικών και μείωση του κόστους φαρμάκων χωρίς αύξηση θνητότητας ή υποτροπής της λοίμωξης Λιγότερες μελέτες έχουν δείξει παράλληλα και μείωση της αντοχής (ειδικά των Gram αρνητικών) και μείωση της συχνότητας του C.difficile Αποκλιμάκωση σε αντιβιοτικά στενότερου εύρους ή p.os αγωγή Kαλή αποδοχή και συμμόρφωση με τις συστάσεις, manpower & labor- intensive

Fraser et al, Arch Intern Med 1997; Shrivasan et al, Arch Intern Med 2004; Bantar et al, CID 2003; Ruttiman et al, CID 2004; Carling et al, ICHE 2003; LaRocco et al, CID 2003

Formulary restriction and preauthorization (AII)

Προοπτικές μελέτες έχουν δείξει ότι η εφαρμογή της προέγκρισης και του περιορισμένου αντιβιογράμματος οδηγεί σε μείωση της κατανάλωσης αντιβιοτικών και του κόστους αλλά τα αποτελέσματα ως προς τη μείωση της αντοχής δεν είναι τόσο ξεκάθαρα Η πλήρης απαγόρευση μιας ομάδας αντιβιοτικών μπορεί να οδηγήσει σε αντισταθμιστική αύξηση της κατανάλωσης και αντοχής σε άλλη ομάδα αντιβιοτικών (Squeezing the Resistance Balloon Effect) Συχνά μέτρο ελέγχου επιδημίας

Coleman et al, Am J Med 1991; Rahal et al, JAMA 1998; White et al, CID1997; Gross et al CID 2001

Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA guidelines

Συμπληρωματικές στρατηγικές

Εγκαιρη μετάβαση από i.v. σε p.os θεραπεία (ΑΙ) Αποκλιμάκωση με βάση τα αποτελέσματα των κ/ων (μείωση κατανάλωσης αντιβιοτικών, ανεπιθύμητων ενεργειών και κόστους-ΑΙΙ) Βελτίωση της δοσολογίας με εφαρμογή των δεδομένων PK-PD (ΑΙΙ)

Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA guidelines

Συμπληρωματικές στρατηγικές

Εκπαίδευση (βασική προϋπόθεση για αλλαγή συνταγογραφικών συνηθειών, παθητική, μόνη της χωρίς ενεργό παρέμβαση δεν προσφέρει-ΒΙΙ) Αιτιολογημένη φόρμα και αυτόματη διακοπή (μείωση κατανάλωσης αλλά όχι βελτίωση χρήσης αντιβιοτικών-BII) Antimicrobial cycling (δεν συστήνεται, χωρίς μακροπρόθεσμα καλά αποτελέσματα-CII)

1. Acinetobacter Carb-R 2. Enterobacteriaceae ESBL (+) 3. P.aeruginosa MDR 4. MRSA 5. E.faecalis MDR

SHEA/ IDSA/ PIDS RECOMMENDATIONS 2012

 Η εφαρμογή Προγράμματος Επιτήρησης της Χρήσης Αντιβιοτικών πρέπει να γίνεται μέσα από ανάλογο νομοθετικό πλαίσιο για όλα τα επίπεδα Παροχής Υπηρεσιών Υγείας  Εκπαίδευση για την αντοχή και την ορθολογική χρήση αντιβιοτικών όλων όσων συνταγογραφούν –

Προαπαιτούμενο

 Τα δεδομένα κατανάλωσης αντιβιοτικών σε εθνικό επίπεδο πρέπει να είναι διαθέσιμα στους γιατρούς

Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Ο Ρόλος του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου

Εξαιρετικά σημαντικός Ταχεία διάγνωση (παρακολούθηση αποικισμού, φαινοτυπικά τεστ, μοριακός έλεγχος, MALDI-TOF…) Ερμηνεία ελέγχου ευαισθησίας με βάση τα κλινικά όρια ευαισθησίας (πχ καρβαπενέμες) Ενημέρωση θεραπόντων και της ομάδας ASP για τροποποίηση αγωγής Ανίχνευση και διερεύνηση επιδημιών Περιορισμένο αντιβιόγραμμα σαν μέθοδος antibiotic stewardship

Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Ο Ρόλος της Πληροφορικής

Η ηλεκτρονική παραγγελία των αντιβιοτικών και η τροφοδότηση του συστήματος με δεδομένα του φακέλου του ασθενούς (Electronic Health Records) και τις τοπικές κατευθυντήριες οδηγίες μπορεί να οδηγήσει σε: Βελτιστοποίηση της δοσολογίας Μείωση παρενεργειών Αποφυγή αλληλεπιδράσεων και αδόκιμων συνδυασμών Πρόληψη ιατρικών λαθών Στοχευμένη θεραπεία με βάση τις κ/ες

Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Ο Ρόλος της Πληροφορικής

Clin Infect Dis 2013;57:1145 90% of physicians in USA access drug information via a mobile app 40% use a mobile app once or twice a day Over 1200 apps for HCP were identified Many apps involve diagnosis and patient management, creating a need for regulations and oversight by the US Food and Drug Administration

Α smartphone application for the delivery of antimicrobial prescribing policy

E.Charani et al. JAC 2013

Antibiotic Stewardship Programs (ASP): Ο Ρόλος του Αλλεργιολόγου The impact of penicillin skin testing on clinical practice and antimicrobial stewardship Rimawi RH et al. J Hosp Med 2013

Από 146 ασθενείς με αναφερόμενο ιστορικό αλλεργίας στην πενικιλλίνη, το PST (PRE-PEN) ήταν αρνητικό σε 145 και όλοι έλαβαν με ασφάλεια β-λακτάμη χωρίς αλλεργική αντίδραση. Η αρνητική προγνωστική αξία του PST ήταν 100% Η αποκλιμάκωση που έγινε απέφερε κέρδος $82.000 Ο ΑΠΟΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΑΝΑΦΕΡΟΥΝ ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΣΕ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ, ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟ ΕΛΕΓΧΟ, ΕΙΝΑΙ ΕΝΑ ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΕΡΓΑΛΕΙΟ ΤΟΥ «ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ»

Clin Infect Dis 2013

 Απροθυμία παρέμβασης στις θεραπευτικές οδηγίες των εμπειρία» των ανωτέρων τους το επιτρέπει (expert opinion) the antimicrobial prescribing…, interventions clinical leadership … to influence practice.

Clin Infect Dis 2013;57:631

Τ

Α ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ

«

ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

»

Τα Προγράμματα Διαχείρισης Αντιβιοτικών

Μειώνουν την κατανάλωση αντιβιοτικών (22-36%) και εξοικονομούν χρήματα (200-900.000 $ ετησίως) έτσι ώστε να είναι αυτοχρηματοδοτούμενα

JAC 2011

24 μελέτες συμπεριελήφθησαν

Περιορισμός αντιβιοτικού/προέγκριση (6) Συμβουλευτική από λοιμωξιολόγο (5) Εφαρμογή οδηγιών και πρωτοκόλλων αποκλιμάκωσης (2) Εφαρμογή οδηγιών για προφύλαξη (2) Ελεγχος των αντιβιοτικών συγκεκριμένη ημέρα (3) Computer assisted decision support (6)

Είδη παρεμβάσεων Μείωση χρήσης αντιβιοτικών (κατά 11-38% DDDs/1000 ημ.ασθ.) Μείωση κόστους (US$ 5–10/ημ.ασθ) Μικρότερη διάρκεια αντιβιοτικών, καλύτερη χρήση και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες Χωρίς αύξηση στην επίπτωση ΝΛ, διάρκεια νοσηλείας και θνητότητα Παρεμβάσεις με διάρκεια >6 μήνες έδειξαν μείωση της αντοχής για κάποια παθογόνα σε μερικές από τις μελέτες

Targeted antibiotic consumption and nosocomial C.difficile disease

Tertiary-care hospital, Quebec, 2003-2006 Valiquette, et al. Clin Infect Dis 2007;45:S112.

Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients

 Βιβλιογραφία 1980-2009  Σύγκριση παρεμβάσεων «αυστηρού περιορισμού» και «αλλαγής συμπεριφοράς»  89 μελέτες (randomized clinical trials, controlled clinical trials, controlled before and after studies, interrupted time series), 95 παρεμβάσεις

Davey et al. Cochrane Database Syst Rev 2013

Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients

    Οι παρεμβάσεις «περιορισμού» είχαν σημαντικότερη επίδραση στην «ποσότητα συνταγογράφησης» εντός του πρώτου μήνα και στην «επιδημιολογία» μετά το 6μηνο. Οι παρεμβάσεις «αλλαγής συμπεριφοράς» αποδίδουν τα ίδια καλά αποτελέσματα μετά από 12-24 μήνες Οι παρεμβάσεις που στόχευαν στη «μείωση χρήσης αντιβιοτικών» έδειξαν μείωση της επίπτωσης C.difficile, μείωση των ανθεκτικών Gram (-), VRE, MRSA χωρίς αύξηση της θνητότητας Οι παρεμβάσεις που στόχευαν σε «καταλληλότερη θεραπεία» έδειξαν μείωση της θνητότητας

Davey et al. Cochrane Database Syst Rev 2013

Surviving Sepsis Campaign:

Κάθε ώρα καθυστέρησης στην έναρξη κατάλληλων αντιβιοτικών αυξάνει τη θνητότητα κατά 7% στον σηπτικό ασθενή EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY

Kumar A et al. Crit Care Med 2006

Για τον βαρέως πάσχοντα ασθενή

ΑΠΟΚΛΙΜΑΚΩΣΗ

  

Κλινική πορεία του ασθενούς Αποτελέσματα καλλιεργειών Βιολογικοί Δείκτες

ΑΠΟΚΛΙΜΑΚΩΣΗ

Συμπληρωματικά Εργαλεία : BIOMARKERS

PCT

Διάκριση σήψης από SIRS Sens, Spec: 75-80% Προγνωστικός δείκτης Μεταβολή τις πρώτες 72±12h Λήψη κλινικών αποφάσεων Εναρξη & Διακοπή αντιβιοτικών

Wacker C et al. Lancet Infect Dis 2013 Schuetz P et al. Crit Care 2013 Schuetz P et al. Clin Infect Dis 2012

Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections

Schuetz P et al. Cochrane Database Syst Rev 2012

2011

6 RCTs, 1476 pts France, Belgium, Switzerland, Germany Heterogeneous ICU patient population AB exposure 20-38% Days without AB (23-37% increase) Days of AB exposure/1000 pts (20-23% reduction) Days on AB for the 1 st infectious episode (21-38% reduction) Length of ICU stay (decrease in 2 studies), Length of hospital stay, Days free of mechanical ventilation, Relapse of infection and Mortality: unaffected by the use of PCT algorithms

Μικρότερη Διάρκεια Θεραπείας

    8

ημέρες για

VAP

7 ημέρες για πυελονεφρίτιδα 10 ημέρες για σηπτική αρθρίτιδα

3-5

ημέρες για ήπια

CAP

Chastre et al. 2003, Sandberg et al. 2012, Pertola et al. 2010, el Moussaoui R et al. 2006

Get Smart

Single dose for surgical prophylaxis Obtain cultures first

History Comply with guidelines Include indication/dose/duration

Then Focus

Clinical review Check microbiology Stop Switch to oral Change Continue OPAT

33 χώρες 947 νοσοκομεία 231000 ασθενείς

Ποσοστό Νοσηλευομένων που Λαμβάνουν Αντιβιοτικά Ευρωπαϊκή Ενωση Ελλάδα 35% 54.7% >1 είδος αντιβιοτικού/ασθενή

www.ecdc.europa.eu

ΕΛΛΑΔΑ: ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ, PPS 2011-2012 ΕΕ 16% 9.5%

www.ecdc.europa.eu

80%

www.ecdc.europa.eu

www.ecdc.europa.eu

Ποσοστά αντοχής στις Καρβαπενέμες K.pneumoniae : 30-75% P.aeruginosa : 28-52% A.baumannii: 83-96%

www.ecdc.europa.eu

www.ecdc.europa.eu

ΕΛΛΑΔΑ: ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ, PPS 2011-2012

www.ecdc.europa.eu

Πότε χρειάζεται συνδυασμός αντιβιοτικών στην Ελληνική πραγματικότητα?

 Αρχική εμπειρική θεραπεία στον βαρέως πάσχοντα σηπτικό ασθενή  Αρχική εμπειρική θεραπεία στον ασθενή με HAP/VAP με παράγοντες κινδύνου      Προηγούμενη νοσηλεία Λήψη αντιβιοτικών Ανοσοκαταστολή Διαμονή σε οίκο ευγηρίας Γνωστός αποικισμός   Λοίμωξη από K.pneumoniae που παράγει καρβαπενεμάση VAP από P.aeruginosa (για τις πρώτες 5 ημ.)

Στοχευμένη αντιμικροβιακή αγωγή στην Ελληνική πραγματικότητα Περιττός ο συνδυασμός φαρμάκων με αντιαναερόβιο φάσμα (καρβαπενέμη ή συνδυασμοί με αναστολέα + μετρονιδαζόλη) Σπάνια χρειάζεται συνδυασμός με αντισταφυλοκοκκικό (10 ο σε συχνότητα νοσοκομειακό παθογόνο στα Ελληνικά νοσοκομεία, συχνότητα 3%) Δεν έχει αποδειχθεί ότι οι συνδυασμοί αντιβιοτικών για τα Gram-αρνητικά υπερτερούν της μονοθεραπείας με εξαίρεση την Carb-R K.pneumoniae Ο αποικισμός δεν πρέπει να θεραπεύεται Αποκλιμάκωση της καρβαπενέμης τύπου 2 σε ερταπενέμη, όπου είναι δυνατόν

Σύγχρονη Ελληνική Πραγματικότητα: Επείγουσα Ανάγκη για Ελληνικές Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη χρήση καρβαπενεμών και κολιμυκίνης στα ελληνικά νοσοκομεία Αυστηρότερη επιτήρηση της εφαρμογής των οδηγιών για τη 1 δόση περιεγχειρητικής προφύλαξης στα ελληνικά νοσοκομεία

“…. the public will demand [the drug and]…then will begin an era…of abuses.

The microbes are educated to resist penicillin

and a host of penicillin-fast organisms is bred out… which can be passed to other individuals…until they reach someone who gets a septicemia or a pneumonia which penicillin cannot save.

In such cases the thoughtless person playing with penicillin is morally responsible for the death of the man who finally succumbs to infection with the penicillin-resistant organism. I hope this evil can be averted.”

-Sir Alexander Fleming, Nobel Prize Lecture, June 1945