Transcript ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑΣ Δαλαμάγκα Μαρία «χρυσή ώρα» Εκτίμηση της

ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑΣ
Δαλαμάγκα Μαρία
«χρυσή ώρα»
 Εκτίμηση της κατάστασης του
πολυτραυματία με ταχύτητα και ακρίβεια.
 Αναζωογόνηση και σταθεροποίηση
σύμφωνα με τις προτεραιότητες
Αξιολόγηση
 Triage
 Πρωτοβάθμια εκτίμηση
 Monitoring
 Δευτεροβάθμια εκτίμηση-διαγνωστικές
μέθοδοι
 Οριστική θεραπεία
ABCDE
 Airway (αεραγωγός) : Διατήρηση του αεραγωγού με




προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής
στήλης.
Breathing (αναπνοή) : Έλεγχος της αναπνοής και του
αερισμού των πνευμόνων.
Circulation (κυκλοφορία) : Έλεγχος της κυκλοφορίας και
της αιμορραγίας.
Disability (Κ.Ν.Σ) : Έλεγχος της νευρολογικής
κατάστασης.
Exposure/ Enviromental control (Έκθεση) : Αφαίρεση
ενδυμάτων και πρόληψη της υποθερμίας.
Α. Αεραγωγός
Αιτίες απόφραξης αεραγωγού σε
τραυματίες
 Γλώσσα :πτώση της γλώσσας σε ασθενείς με μειωμένο επίπεδο







συνείδησης.
Οίδημα : εισπνευστικά εγκαύματα ,εγκαύματα προσώπου.
Αιμάτωμα : κακώσεις στην περιοχή του τραχήλου
Κακώσεις σπλαγχνικού κρανίου : κρανιοπροσωπικές κακώσεις με
κάταγμα σπλαγχνικού κρανίου.
Κάταγμα λάρυγγα : αμβλύς τραυματισμός στον τράχηλο.
Αίμα και εμέσματα: εισρόφηση εμεσμάτων.
Ξένα σώματα : π.χ. σπασμένα δόντια
Παχυσαρκία με ιστορικό άπνοιας στον ύπνο: απόφραξη
αεραγωγού στο ύψος του υποφάρυγγα ή υπεργλωττιδικά.
Ενδείξεις διασωλήνωσης
Α. Αδυναμία διατήρησης ανοικτού
αεραγωγού
 Απώλεια συνείδησης (G.C.S < 8)
 Κρανιοπροσωπικές κακώσεις
 Κίνδυνος εισρόφησης
 Κίνδυνος απόφραξης ανώτερου
αεραγωγού(αιμάτωμα τραχήλου,κάκωση
λάρυγγα,κάκωση τραχείας,έγκαυμα)
Β. Απουσία ή ανεπάρκεια αερισμού








Άπνοια
Χρήση οπιοειδών
Κόπωση αναπνευστικών μυών
Υπερκαπνία
Σοβαρή μεταβολική οξέωση
Πνευμοθώρακας υπό τάση
Ασταθής θώρακας
Αιμοθώρακας
Γ.Υποξυγοναιμία






Υποξυγοναιμία
Κυάνωση
Δηλητηρίαση με CO
Αναπνευστική ανεπάρκεια
ALI ή ARDS
Πνευμοθώρακας υπό τάση
Δ. Ανάγκη για αναζωογόνηση



Υποβολαιμικό shock
Σηπτικό shock
Καρδιογενές shock
Αναπνοή
Βλέπω – Ακούω - Αισθάνομαι




Αναπνέει ή όχι
Συχνότητα και βάθος αναπνοών
Τραχεία στη μέση γραμμή
Κοίτα~ Ανοιχτά τραύματα,παράδοξη
αναπνοή,χρήση επικουρικών μυών
 Ψηλάφησε : αστάθεια πλευρών
 Άκουσε : ασύμμετρο ψιθύρισμα . Μονόπλευρη
αμβλύτητα ή τυμπανικότητα.
Β. Αναπνοή
 Απουσία αναπνοής : καρδιακή ανακοπή ή




βαριά Κ.Ε.Κ
Επιπόλαιες αναπνοές : κακώσεις θώρακα
Βραδύπνοια : ενδοκράνια παθολογία ή
χρήση ουσιών
Ταχύπνοια : πόνος , απώλεια αίματος ,
πανικός
Gusping : προθανάτια κατάσταση
Θανατηφόρες καταστάσεις =
άμεση αντιμετώπιση
 Πνευμοθώρακας υπό τάση
 Μαζικός αιμοθώρακας
 Ανοικτός πνευμοθώρακας
 Ασταθής θώρακας
 Καρδιακός επιπωματισμός
ΣΟΚ
Ανεπαρκή ιστική αιμάτωση και οξυγόνωση
10 βήμα: κλινική εκτίμηση
2ο βήμα: αναγνώριση πιθανής αιτίας &
μηχανισμός κάκωσης
Circulation ( Κυκλοφορία )
Κλινικά σημεία καταπληξίας
 Ψυχρά και ωχρά άκρα

Ταχυκαρδία

υπόταση
Έρευνα για αιμορραγία
Κλινική διαφοροποίηση shock
 Α. Αιμορραγικό
 Β. Μη αιμορραγικό:
 Καρδιογενές (θλάση μυοκαρδίου,καρδιακός
επιπωματισμός,εμβολή αέρα,σπάνια έμφραγμα
μυοκαρδίου)
 Νευρογενές(κάκωση Ν.Μ. : υπόταση χωρίς ταχυκαρδία
και χωρίς αγγειοσύσπαση του δέρματος , λόγω
απώλειας του συμπαθητικού τόνου)
 Σηπτικό(καθυστερημένη άφιξη - διατιτραίνοντα κοιλιακά
τραύματα)
 Κλινική διαφοροποίηση από πνευμοθώρακα υπό τάση
Συχνότερη αιτία shock-αιμορραγία
 Περιτοναϊκή κοιλότητα
 Λεκάνη
 Οπίσθοπεριτόναιο
 Θωρακικές κοιλότητες
Αξιολόγηση της απώλειας αίματος
1.Κατη 2.Κατηγο 3.κατηγο 4.κατηγο
γορία ρία
ρία
ρία
>750
7501500>2000
1500
2000
Απώλεια
αίματος
(ml )
Απώλεια
>15
αίματος
(%)
Καρδιακή <100
συχνότητα
15-30
30-40
>40
>100
>120
>140
Αξιολόγηση της απώλειας αίματος
Α.Π.
φυσιολογι φυσιολογι μειωμένη μειωμένη
κή
κή
Αριθμός
αναπνοών
14-20
20-30
30-40
>35
Διούρηση
(ml/h)
>30
20-30
5-15
απουσία
Επίπεδο
ανήσυχος αγχώδης Συγχυτικό ληθαργικ
συνείδησης
ς
ός
Χορήγηση
υγρών
κρυσταλλ κρυσταλλ Αίμα και Αίμα και
οειδή
οειδή
κρυσταλλ κρυσταλλ
οειδη
οειδή
Αρχική αναζωογόνηση με
χορήγηση υγρών και ανταπόκριση
 Γρήγορη ανταπόκριση : απώλεια αίματος
20%
 Παροδική ανταπόκριση:απώλεια αίματος
20-40% (υγρά και μετάγγιση)
 Μικρή ή καμία ανταπόκριση (ανάγκη
άμεσης χειρουργικής επέμβασης)
Ψηλαφητός σφυγμός
 Καρωτίδα : Σ.Α.Π: 60-70 mmHg
 Μηριαία αρτηρία : Σ.Α.Π: 70-80mmHg
 Κερκιδική αρτηρία : Σ.Α.Π >80mmHg
Αιμοδυναμική αστάθεια
Παρά την αθρόα χορήγηση υγρών
Υπόταση με αυξημένη Κ.Φ.Π
 Πνευμοθώρακας υπό τάση
 Καρδιακός επιπωματισμός
 Έμφραγμα μυοκαρδίου
 Εμβολή αέρος
 Υπερφόρτωση υγρών
Αιμοδυναμική αστάθεια
Υπόταση με ελαττωμένη Κ.Φ.Π
Συνεχιζόμενη εσωτερική αιμορραγία
Υπόταση με βραδυκαρδία
Πιθανή κάκωση νωτιαίου μυελού
Τραύμα κεφαλής
Πρόληψη της δευτεροπαθούς εγκεφαλικής
βλάβης.
Ενίσχυση της εγκεφαλικής άρδευσης και
εγκεφαλικής αιματικής ροής.
Πώς ;
 Μειώνοντας την αυξημένη ΕΚΠ
 Διατηρώντας φυσιολογικό ενδoαγγειακό
όγκο
 Φυσιολογική μέση αρτηριακή πίεση
 Φυσιολογική οξυγόνωση
 Φυσιολογικά επίπεδα CO2
Εγκεφαλική πίεση άρδευσης =
Μ.Α.Π - Ε.Κ.Π
 Διατήρηση της εγκεφαλικής πίεσης
άρδευσης 60-70 mmHg
 Γρήγορη παροχέτευση των αιματωμάτων
 Επαρκής συστηματική αρτηριακή πίεση
Κατάταξη κακώσεων
 1) μηχανισμός ( αμβλείες και
διατιτραίνουσες )
 2) βαρύτητα (ελαφριές ,μέτριες ,βαριές)
 3) μορφολογία
Αξιολόγηση ανά τακτά διαστήματα
 Επίπεδο συνείδησης – κλίμακα




Γλασκώβης ( G.C.S )
G.C.S < 8
 βαριά Κ.Ε.Κ
G.C.S = 9-12  σοβαρή Κ.Ε.Κ
G.C.S > 13  ελαφριά Κ.Ε.Κ
Κόρες ( μέγεθος και αντίδραση στο φως )
Κλίμακα Γλασκώβης
άνοιγμα ματιών
Αυτόματα
4
Με εντολή
3
Με πόνο
2
κλειστά
1
Ομιλία
Με προσανατολισμό
5
Με σύγχυση
4
Με ασάφεια
3
ακατανόητη
2
Καμία
1
Κινητικότης
Υπακοή με εντολή
6
Εντοπισμός πόνου
5
Τράβηγμα άκρων στον πόνο
4
Κάμψη άκρων στον πόνο
3
Έκταση άκρων στον πόνο
2
Καμία αντίδραση
1
Κατάγματα βάσης κρανίου
κλινικά σημεία
 Περιοφθαλμική εκχύμωση (μάτια raccoon)
 Οπισθοωτιαία εκχύμωση (σημείο Battle )
 Εκροή ΕΝΥ από τη μύτη
 Εκροή ΕΝΥ από το αυτί
 Δυσλειτουργία του έβδομου και όγδοου
κρανιακού νεύρου ( παράλυση προσώπου
και απώλεια ακοής ).
Racoon eyes
Battle‘s sign
Ενδοκρανιακές βλάβες
Εντοπισμένες
1) Επισκληρίδια αιματώματα ( ρήξη της
μέσης μηνιγγικής αρτηρίας )
2) Υποσκληρίδια αιματώματα ( ρήξη μικρών
επιφανειακών φλεβών του εγκεφαλικού
φλοιού)
3) Εγκεφαλικές θλάσεις
4) Ενδοεγκεφαλικά αιματώματα
Κακώσεις σπονδυλικής στήλης και
νωτιαίου μυελού
Νευρογενές σόκ : απώλεια του αγγειοκινητικού
τόνου και της συμπαθητικής νέυρωσης της
καρδιάς.
Νωτιαίο σοκ : χάλαση και απώλεια των
αντανακλαστικών μετά από κάκωση του
νωτιαίου μυελού
Κατάταξη των κακώσεων της
σπονδυλικής στήλης
 1) επίπεδο
 2) βαρύτητα νευρολογικής βλάβης
 3) σύνδρομα νωτιαίου σωλήνα
 4) μορφολογία
Νευρολογικό επίπεδο βλάβης
 Κακώσεις των πρώτων 8 αυχενικών
μυοτομίων
τετραπληγία
 Κακώσεις κάτω από το θ1
παραπληγία
Σύνδρομα νωτιαίου μυελού
 Κεντρομυελικό σύνδρομο
 Πρόσθιο σύνδρομο:
 Σύνδρομο του Brown Sequard
 Όλοι οι τραυματίες με ακτινολογικές
ενδείξεις κάκωσης και όλοι εκείνοι με
νευρολογικές εκδηλώσεις θεωρείται ότι
έχουν ασταθή κάκωση: ακινητοποίηση και
εκτίμηση από νευροχειρουργό.
Jefferson fracture - Α1:
αξονική συμπίεση
Κάταγμα οδοντοειδούς - dens
Κάταγμα ισθμού Α2 - Hangman
Spondylolisthesis
Σπονδυλική στήλη
Πλάγια α/α των 7 αυχενικών σπονδύλων
ελέγχει το 90% των κακώσεων.
Πλήρης έλεγχος + 5
λήψεις(πλάγια,προσθιοοπίσθια,λοξές και
οδόντος)
Κατάγματα της θωρακικής μοίρας
θ1-θ10
 1) συμπιεστικά με πρόσθια σφηνοειδή
παραμόρφωση
 2) εκρηκτικά
 3) κατάγματα τύπου chance-διαχωριστικά
 4) κατάγματα-εξαρθρήματα
Πνευμοθώρακας υπό τάση
 Διαφυγή αέρα με λειτουργία βαλβίδας μιας
κατεύθυνσης.
 Κλινικά: υπερτυμπανικότητα ,απουσία
αναπνευστικού ψιθυρίσματος ,διάταση
φλεβών τραχήλου ,μετατόπιση της
τραχείας,υπόταση.
 Αντιμετώπιση:άμεση αποσυμπίεση
Πνευμοθώρακας υπό τάση
Ανοιχτός πνευμοθώρακας
 Μεγάλα ανοιχτά χάσματα στο θώρακα.
 Σε κάθε αναπνευστική προσπάθεια ο
αέρας διέρχεται δια του ανοίγματος και
οδηγεί σε υποξία και υπερκαπνία.
 Αντιμετώπιση:επίθεμα στερεώνεται από
τις τρείς πλευρές,ενώ η τέταρτη μένει
ελεύθερη.
Χαλαρός θώρακας
 Ασύμμετρες και ασυντόνιστες κινήσεις του




θώρακα.
Περιορισμένο εύρος αναπνοής
Κριγμός από κατάγματα πλευρών ή
χόνδρων.
Αντιμετώπιση:επαρκής αερισμός.
Επανεκπτυξη του πνεύμονα
Χαλαρός θώρακας
Μαζικός αιμοθώρακας
Ταχεία άθροιση περισσοτέρων από
1500mlαίματος μέσα στη θωρακική κοιλότητα.
Σοκ με απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος και
αμβλύτητα στην επίκρουση.
Αντιμετώπιση : αποκατάσταση όγκου αίματος και
αποσυμπίεση θωρακικής κοιλότητας.
Άμεση θωρακοτομή : αν εκκενωθούν άμεσα
1500ml αίματος
Αιμοθώρακας δεξιά
Καρδιακός επιπωματισμός
 Διαγνωστική τριάδα του Beck:αύξηση της
φλεβικής πίεσης,ελαττωση της αρτηριακής
πίεσης και βύθιους καρδιακούς τόνους.
 Ασφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα επί
απουσία υποογκαιμιας και πνευμοθώρακα
υπό τάση ,υποδηλώνει επιπωματισμό
 Αντιμετώπιση:υποξιφοειδική
περικαρδιοκέντηση
Καρδιακός επιπωματισμός
Περικαρδιοκέντηση
Δευτεροβάθμια εκτίμηση








Απλός πνευμοθώρακας
Αιμοθώρακας
Θλάση πνεύμονα
Κακώσεις τραχειοβρογχικού δέντρου
Αμβλεία κάκωση καρδιάς
Τραυματική ρήξη αορτής
Τραυματική κάκωση διαφράγματος
Τραύματα που διασχίζουν το μεσοθωράκιο
Απλός πνευμοθώρακας
 Αποσπαστικά κατάγματα της θωρακικής
μοίρας.
 Ρήξη πνεύμονα με διαφυγή αέρα.
 Αερισμός με θετικές πιέσεις μόνον εφόσον
τεθεί σωλήνας παροχέτευσης
αιμοθώρακας
 Ρήξη του πνεύμονα ή ρήξη ενός
μεσοπλεύριου αγγείου ή της έσω μαστικής
αρτηρίας
 Αντιμετώπιση: σε οξύ αιμοθώρακα 
σωλήνα παροχέτευσης
Κακώσεις τραχειοβρογχικού
δέντρου
 Αιμόπτυση
 Υποδόριο εμφύσημα
 Πνευμοθώρακα υπό τάση με μετατόπιση
του μεσοθωρακιου
 Μπορεί να χρειασθεί προσωρινή
διασωλήνωση του αντίθετου προς την
κάκωση κύριου βρόγχου για επαρκή
οξυγόνωση
Θλάση μυοκαρδίου
 Υπόταση
 Σοβαρές διαταραχές αγωγιμότητας
 Ανώμαλη κινητικότητα των τοιχωμάτων
του μυοκαρδίου στο ηχοκαρδιογράφημα
δυο διαστάσεων
Ρήξη αριστερού βρόγχου
Κακώσεις αορτής
90% των ρήξεων μετά τον ισθμό
Κλινική εικόνα
• Έντονο διαξιφιστικό άλγος στην πλάτη
• Βράγχος φωνής ( πίεση παλίνδρομου
λαρυγγικού)
• Υπέρταση στα άνω άκρα και υπόταση στα κάτω
άκρα
• Συστολικό φύσημα στην πλάτη (ιδίως αριστερά)
Κακώσεις αορτής Α/α θώρακα








Διέυρυνση μεσοθωρακίου
Ανώμαλο περίγραμμα αορτής
Κατάληψη του αορτοπνευμονικού παραθύρου
Μετατόπιση της τραχείας ή του ρινογαστρικού
σωλήνα
Διέρυνση παρασπονδυλικών γραμμών
Διέρυνση των παρατραχειακών γραμμών
Κατάσπαση του αριστερού κύριου βρόγχου
Κατάληψη κορυφής
CT wide mediastinum
Aortic outline
Τραυματική κάκωση διαφράγματος
 Η εμφάνιση του εντέρου ,του στόμαχου ή
του ρινογαστρικού σωλήνα εντός του αρ.
ημιθωρακίου ανιχνεύεται ευκολότερα.
 Στη δεξιά μεριά του διαφράγματος το
ήπαρ εξαλείφει ή αποφράσσει το έλλειμμα.
 Η ανύψωση του δεξιού ημιδιαφράγματος
μπορεί να είναι το μοναδικό εύρημα.
Τραυματική ρήξη αορτής
Κάκωση δεξιού ημιδιαφράγματος
Κάκωση αριστερού
ημιδιαφράγματος
Τραύματα που διασχίζουν το
μεσοθωρακιο
 Αιμοδυναμικα φυσιολογικοί τραυματίες,
ακόμη και εκείνοι που δεν έχουν εμφανή
κλινικά ή ακτινολογικά σημεια,πρεπει να
ελέγχονται για αποκλεισμό πιθανής
κάκωσης των αγγειων,του
τραχειοβρογχικού δέντρου ή του
οισοφάγου.
Αμβλεία ρήξη οισοφάγου
 Βίαιη εκτίναξη γαστρικού
περιεχομενου,μεσα στον οισοφάγο οδηγεί
σε μεσοθωρακιτιδα και εμπύημα.
 Αντιμετώπιση:ευρεία παροχέτευση της
υπεζωκοτικης κοιλοτητας και του
μεσοθωρακίου
esophageal rupture
Κακώσεις κοιλίας
Διάγνωση
Αξονική τομογραφία
Περιτοναϊκές πλύσεις
Κακώσεις πυέλου
 Συνοδέυονται από μεγάλη απώλεια
αίματος
 Δευτερογενείς βλάβες σε
ορθό,περίνεο,ουρήθρα και ουροδόχο
κύστη
 Ρήξη πυελικών αγγείων
 Δημιουργία οπίσθοπεριτοναϊκού
αιματώματος
Μηχανισμός τραυματισμού και
προβλεπόμενα πρότυπα κάκωσης
Πρόσθια σύγκρουση
 Κάταγμα ΑΜΣΣ
 Πρόσθιος ασταθής θώρακας
 Θλάση μυοκαρδίου
 Πνευμοθώρακας
 Ρήξη αορτής
 Ρήξη σπληνός ή ήπατος
 Οπίσθιο κάταγμα/εξάρθρημα ισχίου,γόνατος
Μηχανισμός τραυματισμού-πλαϊνή
σύγκρουση
 Διάστρεμμα αυχένα
 Κάταγμα ΑΜΣΣ
 Πλάγιος ασταθής θώρακας
 Πνευμοθώρακας
 Ρήξη αορτής,σπληνός,ήπατος,νεφρών
 Κάταγμα πυέλου,κοτυλής
Οπίσθια σύγκρουση
 Κάκωση ΑΜΣΣ
 Κάκωση μορίων τραχήλου
Εκτίναξη από όχημα
 Αυξημένη θνησιμότητα
 Οποιαδήποτε κάκωση
Όχημα-πεζός
 Κάκωση κεφαλής και σπλάγχνων
 Ρήξη αορτής
 Κάταγμα άκρων και πυέλου
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ
